Brakuje systemowych rozwiązań dotyczących zapewniania opieki nad pacjentami, którzy już nie wymagają intensywnej terapii, ale potrzebują intensywnej opieki (ze względu na swój stan muszą być starannie pielęgnowani i nadzorowani pod kątem medycznym).
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Lublinie. II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Praca oddziału intensywnej terapii dla chorych na COVID-19 podczas IV fali epidemii, 08 grudnia 2021 r. Fot. Jakub Orzechowski / Agencja Wyborcza.pl
Prokuratura odmówiła wszczęcia postępowania po zawiadomieniu złożonym przez córkę kobiety, która zmarła, bo nie doczekała się przyjęcia na OIT w legnickim szpitalu. Jak twierdzi rodzina, dlatego, że jedno z łóżek na niewielkim oddziale od jesieni 2020 roku jest zajęte przez męża marszałek Sejmu. NFZ nie odpowiada na pytania dziennikarzy dotyczące statystyk hospitalizacji na OIT-ach. Dotarliśmy jednak do danych, które pokazują, że mamy do czynienia z sytuacją wyjątkową.
Przewlekłą hospitalizację na oddziale intensywnej terapii Stanisława Witka – osoby publicznej, byłego członka zarządu i byłego radnego powiatu z ramienia PiS, prywatnie małżonka drugiej osoby w państwie, ujawniło przed świętami wielkanocnymi Radio Zet. Marszałek Sejmu zareagowała oburzeniem, stanęli przy niej – ramię w ramię – politycy Prawa i Sprawiedliwości. Padły wielkie słowa o prawie do prywatności i konieczności uszanowania rodzinnego dramatu. Co więcej, kilka dni po publikacji Elżbieta Witek udzieliła wywiadu jednemu z tabloidów, w którym zasugerowała, że marzy o tym, by męża zabrać ze szpitala, jednak musiałby on być wydolny oddechowo, tymczasem cały czas jest poddawany respiratoterapii, a „lekarze walczą o jego życie”.
Media skierowały pytania do Narodowego Funduszu Zdrowia, który udzielił dość ogólnej – i niewiele mówiącej – odpowiedzi, że w ciągu ostatnich kilku lat na OIT-ach powyżej roku przebywało 83 pacjentów (lata 2018-2022), zaś w latach 2013-2022 było ich 109. Ergo, przypadek Stanisława Witka nie jest niczym wyjątkowym, takie sytuacje się po prostu zdarzają.
Jednak już na pytania – również te skierowane przez portal MP.PL, choć nie tylko, bo kilka innych redakcji zadało oczywiste, tożsame pytania, o liczbę pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej terapii powyżej dwóch lat i powyżej dwa i pół roku, a także o najdłuższy czas pobytu pacjenta na tego typu oddziale, NFZ odpowiedzi nie udziela. Nieoficjalnie usłyszeliśmy: – Co mieliśmy do powiedzenia, powiedzieliśmy.
Być może rąbka tajemnicy będzie musiało uchylić Ministerstwo Zdrowia, jeśli trafią do niego interpelacje lub zapytania poselskie. Być może sam Fundusz będzie musiał w końcu odpowiedzieć – jeśli złożone zostaną pytania w trybie dostępu do informacji publicznej.
Nam udało się dotrzeć do danych za jeden pełny rok – 2018. Danych oczywiście nieaktualnych, ale mających jeden niezaprzeczalny plus – nie są zniekształcone przez pandemię COVID-19, która odcisnęła mocne piętno na oddziałach intensywnej terapii.
Mediana pobytu na OIT: 12 dni
W 2018 roku na oddziałach intensywnej terapii hospitalizowanych było 77 652 dorosłych pacjentów. Najczęściej OIT pacjenci opuszczali w zerowej, pierwszej lub ósmej dobie hospitalizacji. W sumie w dobach 0-1 oddziały opuściło ponad 8 tysięcy pacjentów. W zestawieniu brakuje informacji, co dokładnie oznacza koniec pobytu na intensywnej terapii – można zakładać, że część pacjentów zmarła, ale część – pacjenci przekazani na OIT np. po operacjach – została, po ustabilizowaniu się stanu – przekazana na oddziały macierzyste.
Mediana czasu na OIT-ach dla wszystkich niemal 78 tysięcy pacjentów wyniosła 12 dni. Być może wynika to z tego, że po dziesiątej dobie u pacjentów, którzy nadal wymagają wentylacji mechanicznej wykonywana jest tracheotomia i trafiają na oddziały przejściowe, do wentylacji domowej lub stacjonarnej. Bo wbrew sugestiom marszałek Sejmu, że do „zabrania” pacjenta z OIT-u wymagana jest wydolność oddechowa, wielu pacjentów opuszcza oddziały intensywnej terapii kontynuując respiratoterapię. Pacjenci w stanie lżejszym, nie wymagający intensywnych zabiegów, mogą być – jeśli rodzina ma ku temu warunki – zabrani wręcz do domu.
Powyżej dwóch tygodni: 44 proc. pacjentów
Hospitalizacja na OIT-ach dłuższa niż dwa tygodnie dotyczyła 44 proc. pacjentów. Powód przetrzymywania pacjenta powyżej dwóch tygodni może wynikać, po pierwsze, z problemów z ustabilizowaniem stanu klinicznego, po drugie – niektórzy pacjenci mogą wymagać intensywnej terapii dłużej. Ważnym czynnikiem, na który zwracają uwagę specjaliści anestezjologii i intensywnej terapii, jest brak miejsc w ośrodkach, które mogą przejąć opiekę nad pacjentem. Poszukiwanie miejsca dla takiego pacjenta może trwać tygodniami, niekiedy – miesiącami.
Powyżej miesiąca? Co piąty
Jedna piąta pacjentów hospitalizowanych w oddziałach intensywnej terapii przebywała w nich powyżej miesiąca. To, jak wynika z doświadczeń lekarzy, są pacjenci, którzy wymagają intensywnej opieki, ale nie prowadzi się u nich intensywnej terapii, bo rzadko który stan zagrożenia życia trwa dłużej niż miesiąc. Są, oczywiście, wyjątki – z nieoficjalnych rozmów z doświadczonymi specjalistami w dziedzinach anestezjologii i intensywnej terapii wynika wniosek, że praktycznie każdy w czasie dwudziestu, trzydziestu lat kariery zawodowej miał przynajmniej jednego pacjenta, który przebywał na OIT powyżej miesiąca (dwa, trzy miesiące, rzadko więcej) i finalnie zakończył leczenie z dobrym skutkiem. To jednak dość pojedyncze przypadki. Najczęściej pobyt powyżej miesiąca związany jest z zupełnie innym scenariuszem – to pacjenci, których nie udało się (z różnych powodów) wypisać do oddziałów rehabilitacyjnych lub oczekiwali długo na miejsce w ośrodkach zapewniających ciągłą opiekę.
Powyżej pół roku… co tysięczny
Powyżej sześciu miesięcy w 2018 roku przebywało niespełna 0,20 proc. pacjentów (145 osób), a tylko sześć osób było hospitalizowany powyżej jednego roku. Tylko jeden pacjent przebywał na OIT powyżej dwóch lat, dokładnie 784 dni. Mąż marszałek Sejmu przebywa na oddziale intensywnej terapii od około 900 dni.
Dzieci na OIT-ach leżą krócej
Jeśli chodzi o pacjentów pediatrycznych, w 2018 roku na OIT-ach hospitalizowano ich 2739. Hospitalizacje pacjentów do 18. roku życia najczęściej kończyły się odpowiednio w 8, 9 oraz w 1 dobie pobytu. Mediana czasu pobytu w OIT dziecięcym wyniosła 3 dni. Tylko 14,35 proc. hospitalizacji dotyczyło pobytów powyżej 30 dni, 0,33 proc. powyżej 180 dni, a 0,07 proc. powyżej roku. Najdłuższa hospitalizacja zakończyła się po 380 dniach.
Przewlekły pacjent to koszt szpitala
Jeden z wątków, które poruszały media, dotyczy pytania o koszty takich długich, trwających miesiącami, hospitalizacji. Nie jest tajemnicą, że hospitalizacje w OIT-ach są drogie, a Polacy przy okazji pandemii (np. gdy uruchamiane były szpitale tymczasowe) mogli usłyszeć o stawkach, jakie Fundusz płaci za dobę na OIT-ach. Niektórzy dziennikarze (i politycy) zaczęli więc snuć dywagacje, ile milionów złotych musiał wydać Fundusz na leczenie takiego pacjenta.
Rzeczywistość jest nieco bardziej skomplikowana i zahacza o jeden z kluczowych tematów, które podnosi obecny minister zdrowia – czyli optymalizację zarządzania szpitalem. Bo tak naprawdę NFZ nie rozlicza pobytu pacjenta w oddziale OIT na „doby”, ale płaci za wykonanie punktów w skali TISS-28. Mówiąc inaczej – w im cięższym pacjent jest stanie i im większą liczbę procedur wykona zespół OIT, tym drożej wyceniana jest doba pacjenta na oddziale.
Doba pacjenta, którego stan wymaga wentylacji mechanicznej, terapii nerkozastępczej, żywienia pozajelitowego i innych, jest wyceniana na nawet 50 punktów w skali TISS-28. Jednak u pacjenta dłużej przebywającego na takim oddziale części procedur już się nie wykonuje, więc liczba punktów TISS-28 spada do 20-25. Tymczasem – jak oceniają specjaliści – aby zrównoważyć koszty, potrzeba minimum 25 punktów. Patrząc od strony zarządczej, odpowiednio duża rotacja na łóżkach intensywnej terapii jest dla oddziału – i szpitala – korzystna, natomiast przetrzymywanie na nich pacjentów, których się intensywnie nie leczy oznacza, w dłuższym rozrachunku, straty. Taki pacjent jest kosztem szpitala, choć nie znaczy to, że NFZ za niego nie płaci – bo płaci cały czas.
Również dlatego (ale przede wszystkim dlatego, że łóżka intensywnej terapii zwłaszcza okresowo są deficytowe) Narodowy Fundusz Zdrowia w przypadkach hospitalizacji trwającej powyżej 30 dni zwraca się do szpitala o uzasadnienie powodów takiego stanu rzeczy. Fundusz nie przestaje finansować pobytu pacjenta, choć – gdyby szpital uznał, że pobyt pacjenta na OIT jest nieuzasadniony, a ze strony rodziny nie byłoby gotowości do współpracy i zaangażowania się w szukanie miejsca, które przejęłoby opiekę nad pacjentem, teoretycznie, jak mówią lekarze, jest możliwe wstrzymanie finansowania przez Fundusz, szpital zaś powinien w takiej sytuacji dochodzić swoich należności od pacjenta (czyli faktycznie jego rodziny).
Zakładając, że wartość punktu TISS-28 oscyluje wokół 50 zł, a dziennie na OIT wykonuje się u pacjenta „przewlekłego” procedur za ok. 20 punktów, miesięczny rachunek, jaki mogliby otrzymać bliscy takiego chorego, wyniósłby ok. 30 tysięcy złotych – mogliby, ale nie dostają, bo szpitale nie wchodzą na tę drogę, oznaczającą konieczność uruchamiania przewlekłego postępowania sądowego, w dodatku obarczonego niepewnością wyroku, bo jeśli pacjent jest ubezpieczony, a rodzina udowodni, że nie była w stanie znaleźć odpowiedniego miejsca, które kontynuowałoby opiekę, niewykluczone byłoby odrzucenie roszczenia. Dodatkowo, można to sobie wyobrazić, sprawa byłaby przedstawiona jako skandal. Problemem w polskim systemie ochrony zdrowia jest bowiem zarówno deficyt miejsc opieki długoterminowej, jak i brak oddziałów przejściowych w ramach samych szpitali, które przejmowałyby prowadzenie pacjenta w stanie między intensywną terapią a opieką długoterminową.
Jednak informacja, ile tak naprawdę może kosztować płatnika pobyt pacjenta na OIT, którego jedynym uzasadnieniem jest brak miejsca, do którego można by go przekazać (30 tysięcy złotych) w połączeniu z informacją, że bardzo dobre prywatne ośrodki opieki długoterminowej kosztują miesięcznie 10-12 tysięcy złotych (tylko w przypadku ośrodków oferujących oprócz opieki, pielęgnacji i medycznego monitoringu również kompleksową rehabilitację mowa jest o znacząco, nawet dwukrotnie, większych pieniądzach), a placówki działające na podstawie kontraktów kosztują płatnika znacząco mniej, pokazują skalę marnotrawstwa pieniędzy publicznych.
Marnotrawstwa systemowego, wykraczającego poza indywidualny przypadek męża wpływowej polityczki. Sprawa tego szczególnego pacjenta, jak podkreślają eksperci, ale też np. bliscy pacjentów, którzy z OIT-ów zostali zabrani np. do domów, stawia w centrum uwagi tę właśnie kwestię – brak systemowych rozwiązań dotyczących zapewniania opieki nad pacjentami, którzy już nie wymagają intensywnej terapii (intensywnego leczenia), ale potrzebują intensywnej opieki (ze względu na swój stan muszą być starannie pielęgnowani i nadzorowani pod kątem medycznym). Tylko na podstawie statystyk dotyczących hospitalizacji na OIT-ach osób dorosłych można powiedzieć, że co najmniej jedna piąta pacjentów (tych, którzy przebywali na oddziałach dłużej niż miesiąc) zajmowała łóżka intensywnej terapii w sposób z medycznego punktu widzenia nieracjonalny, gdyż powinni być oni przekazywani do innych placówek – placówek, których brakuje.
