Gdybym miał wskazać jakiś obszar, w którym działania resortu zdrowia nie skończyły się wielką destrukcją, to chyba byłaby to jedynie wprowadzana opieka koordynowana w POZ – uważa Łukasz Jankowski, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej.
Łukasz Jankowski. Fot. twitter.com/naczelnal
Małgorzata Solecka: Dlaczego Naczelna Izba Lekarska jest opieszała i nie zawiesza prawa wykonywania zawodu, gdy minister zdrowia uważa, że PWZ zawiesić lekarzom należy?
Łukasz Jankowski: Dobre pytanie. Rozmawiamy kilka godzin po happeningu ministra, bo tak odczytujemy piątkową konferencję prasową w sprawie e-recept i muszę powiedzieć, że widzę kilka szerszych kontekstów całej sprawy. Nie tylko o receptomaty chodzi. Po części minister, wchodząc w buty szeryfa, prowadzi kampanię wyborczą, ale – co chyba ważniejsze – wpisuje się w nurt mocno obecny i głośno akcentowany w niektórych gremiach politycznych, które chciałby udowodnić, że samorządność lekarska jest niepotrzebna, a następnie ją zlikwidować, a co najmniej ograniczyć. Jak inaczej można interpretować zdania, że samorząd sobie z czymś nie radzi, że środowisko nie jest w stanie lub nie chce pozbyć się czarnych owiec, więc sprawy musi wziąć w swoje ręce minister, a najlepiej dwóch ministrów, bo i minister sprawiedliwości Zbigniew Ziobro.
Doskonale pamiętamy, jak walczono z niezależnością sędziów, pamiętamy również strategię osłabiania samorządności poprzez wymierzone w samorządy prawnicze wnioski do Trybunału. Widzimy jak kolejnymi działaniami próbuje się atakować również samorządność lekarską. Dlatego zareagowaliśmy natychmiast, zapraszając dziennikarzy i obnażając, krok po kroku, półprawdy głoszone przez ministra Adama Niedzielskiego. Który, co osobiście mnie zadziwia, aby zaatakować lekarzy, samorząd lekarski, nie wahał się położyć na szali swoją wiarygodność i obnażyć niekompetencję.
Wiarygodność?
Tak, bo przecież minister wie, że nie uniknie pytań, co w tej sprawie robił jako szef resortu zdrowia przez niemal już trzy lata. Receptomaty to nie jest żadna „nowinka”, skoro pierwsze materiały medialne na temat mechanizmów pochodzą bodaj z lutego 2020 roku, a pierwsze interpelacje poselskie, na które resort zdrowia odpowiadał w uspokajającym tonie, datowane są na maj 2020 roku.
Minister nie zawahał się też zademonstrować, jak mało wie na tematy choćby postępowań, jakie mogą się toczyć w pionie odpowiedzialności zawodowej samorządu lekarskiego.
Nie jest lekarzem.
To niczego nie zmienia, bo jest ministrem zdrowia i powinien mieć w tej sprawie pojęcie. Zwłaszcza kiedy publicznie zaczyna zabierać głos. Ale to niejedyny problem, bo minister zdrowia zdaje się nie mieć pojęcia również o tym, że w państwie prawa istnieje coś takiego jak domniemanie niewinności. Nie można nikogo karać tylko dlatego, że minister zdrowia coś uważa i czegoś chce. Nie można stosować środka zapobiegawczego, zastrzeżonego dla skrajnych przypadków, jakim jest zawieszenie prawa wykonywania zawodu, wobec osób, które być może dopuściły się zarzucanych im czynów, ale najpierw trzeba to choćby potwierdzić.
Chyba nie muszę wspominać, że na owej szali obok własnej wiarygodności minister położył zaufanie i relacje z samorządem lekarskim i całym środowiskiem. Nie rozumiemy, a w każdym razie chcemy nie rozumieć, dlaczego minister zdrowia chce występować jako szeryf, broniący bezbronnych pacjentów przed lekarzami czy też izbami lekarskimi. Mogę mieć tylko nadzieję, że tej manipulacji nikt nie kupi. Bo jest szyta wyjątkowo grubymi nićmi.
Gdy Adam Niedzielski opisywał treść zawiadomienia do prokuratury, jakie złożył przeciw dziesięciorgu lekarzom i wymieniał kolejne zarzuty, zaczęłam się zastanawiać, dlaczego takie pismo nie zostało wysłane w połowie kwietnia. Przed tym, jak minister wysłał pierwsze wnioski do Naczelnej Izby Lekarskiej. Mówimy o zarzutach naprawdę dużego kalibru. Bo na to warto spojrzeć równolegle, i mówiąc szczerze, mam pewien niedosyt, czytając materiały medialne: bezczynność ministerstwa na przestrzeni trzech lat robi wrażenie, ale niemniejsze chyba zwłoka w skierowaniu sprawy do prokuratury. Równocześnie lub nawet przed zawiadomieniem samorządu lekarskiego, który – o czym być może minister nie wie – operuje tylko w zakresie odpowiedzialności zawodowej, a jest poważne podejrzenie, że po prostu zostało złamane – i to w kilku miejscach – prawo karne.
W pełni się zgadzam. Uważam, że minister naraził się w tym zakresie wręcz na zarzut niedopełnienia obowiązku niezwłocznego powiadomienia odpowiednich organów o podejrzeniu popełnienia przestępstwa. Jeśli w kwietniu 2023 roku wszedł w posiadanie wskazujących na przestępstwo informacji, powinien je właściwie ocenić i natychmiast powiadomić prokuraturę. Również samorząd lekarski, ale wbrew temu co sugeruje Adam Niedzielski, to nie izby lekarskie mają wszystkie atuty w ręku w tej sprawie. Bo alternatywa jest prosta: albo minister w kwietniu nie widział przestępstwa, choć – co do meritum – stan spraw się nie zmienił, albo coś się wydarzyło takiego, że sprawa, którą wadliwie ocenił jedynie jako uchybienia, nabrała nowego wymiaru. Odpowiedź byłaby ciekawa, obawiam się jednak, że jej nie poznamy.
Zwrócę uwagę jeszcze na jedną kwestię. Po konferencji ministra rozmawiałem z kolegami i odbiór przekazu ministerstwa był w zasadzie spójny. Ci, którzy wystawiają e-recepty, a więc po prostu lekarze, to w optyce ministra niemal przestępcy. I minister, żeby walczyć z domniemaną patologią, zapowiada sięgnięcie po narzędzia, do których nie ma uprawień. Mówi wprost, że ograniczy nasze prawo wykonywania zawodu w sposób niemal administracyjny, nakładając w systemie blokady. Minister ex cathedra będzie decydować, kto może wystawić ile recept, ba! poruszamy się w niemal orwellowskiej rzeczywistości, w której minister jednym kliknięciem w systemie informatycznym może praktycznie zawiesić konkretnemu lekarzowi możliwość wykonywania zawodu poprzez zablokowanie mu dostępu do systemu e-recepty albo nakładanie ograniczeń wg swojego pomysłu. Proponuję, by następnym krokiem były ministerialne wytyczne, kto i kiedy może używać stetoskopu.
Nie żartujmy.
Jestem absolutnie poważny. Do takich wytycznych mamy jeszcze kawałek, ale już w resorcie zdrowia trwają prace nad wytycznymi postępowania u ciężarnych z odpłynięciem wód płodowych. Minister zapomniał, że w polskim systemie wytyczne medyczne tworzą towarzystwa naukowe, gremia eksperckie. Na pewno nie zespoły o charakterze politycznym, powoływane przez ministra.
To też jest kontekst, w jakim rozpatrujemy najnowsze zapowiedzi. Od razu zaznaczam, że jeśli ministerstwo rzeczywiście wprowadzi reglamentację wystawiania e-recept, łamiąc nasze ustawowe uprawnienia, skierujemy do sądu wniosek o uchylenie tej decyzji, która – w mojej ocenie – jest pozaprawną próbą ograniczenia naszego prawa wykonywania zawodu.
Wróćmy jeszcze do tej szali, na której minister – chyba rzeczywiście w nadziei na jakiś uzysk polityczny – położył naprawdę bardzo wiele. Pan wspomniał o zaufaniu między lekarzami a ministrem...
... ale chyba jeszcze ważniejsze jest to, że minister naraził na szwank zaufanie pacjentów do lekarzy oraz obywateli do państwa. Skoro w dyskursie o tej sprawie pojawiają się lub zaraz się pojawią pytania, dlaczego resort zdrowia przez tak długi czas nie reagował na patologię, dlaczego minister zwlekał z zawiadomieniem o możliwości popełnienia przestępstwa, obywatele mają pełne prawo czuć się zaniepokojeni i wątpić w organy państwa.
Lekarze również są obywatelami. Sądzi pan, że po ostatniej konferencji dialog między ministerstwem a środowiskiem, reprezentowanym przez samorząd, jest jeszcze możliwy?
Nie przesadzę, jeśli powiem, że w tej chwili jesteśmy zszokowani. Zwłaszcza, że dosłownie kilka dni temu rozmawialiśmy z wiceministrem Maciejem Miłkowskim i wspólnie, w dobrej atmosferze, zastanawialiśmy się, jak rozwiązać problem. Wiceminister był informowany, że samorząd lekarski prowadzi działania w tej sprawie. Tymczasem na konferencji ministra usłyszeliśmy, że działań nie podjęliśmy. Niezwykle trudno jest rozmawiać z kimś, kto najwyraźniej w złej wierze realizuje swoją agendę polityczną wbrew faktom. Ale odpowiadając wprost: nie przekreślamy możliwości dialogu, choć na pewno nie będzie on łatwy.
Podczas tej konferencji mocno wybrzmiał zarzut, że środowisko lekarskie nie jest w stanie oczyścić się z czarnych owiec. W podobnym duchu głos w sprawie zabiera również część dziennikarzy. Przechodząc do porządku dziennego nad ewidentnymi zaniedbaniami ministerstwa, koncentrują się na przypadkach konkretnych lekarzy. Może tak jest łatwiej przyciągnąć uwagę odbiorców, bo przyznam, że informacja o lekarzu wystawiającym rocznie kilkaset tysięcy recept robi wrażenie, ale nie można tracić z oczu, że taki proceder umożliwiły ramy prawne. Za które samorząd lekarski nie ponosi żadnej odpowiedzialności.
To tak, jakby za złą sytuację finansową firmy winić nie zarząd, a pracowników. Lekarze działają w ramach prawa. Jeśli dochodzi do jego złamania, są odpowiednie instytucje, które powinny się tymi przypadkami zająć. My też nie uchylamy się od odpowiedzialności, bo jak wielokrotnie informowaliśmy w ostatnich miesiącach, skierowane przez ministerstwo zawiadomienia nie zostały zamiecione pod dywan, tylko przekazane przez NIL do okręgowych rzeczników odpowiedzialności zawodowej i tam toczą się postępowania. Zostały już sformułowane pierwsze zarzuty.
Ale napomknę, że działanie w ramach prawa dotyczy nie tylko pojedynczych lekarzy, ale też instytucji samorządu lekarskiego. Minister zdrowia ma do nas pretensje, że nie jest informowany o wszczynaniu postępowania? Zamiast ogłaszać to na konferencji prasowej, trzeba przeprowadzić nowelizację ustawy o izbach lekarskich, gdzie jest opisana, bardzo dokładnie, cała procedura. Na razie stan prawny jest taki, że ministerstwo nie jest stroną postępowania.
Patrząc na dotychczasowe legislacyjne osiągnięcia resortu zdrowia myślę, że nie warto podpowiadać nowelizacji ustawy o izbach. Przeczuwam duże zagrożenie destrukcją, bo na tym polu minister ma spore osiągnięcia.
Ależ oczywiście. Choć teraz nasza uwaga koncentruje się na sprawie e-recept, nie tracimy z pola widzenia absolutnie kluczowej kwestii, jaką jest sprawa kształcenia medycznego. Kształcenia, które przy dużym udziale Ministerstwa Zdrowia znajduje się w stanie ruiny, a w każdym razie w tym kierunku pospiesznie zmierza. Gdybym miał wskazać jakiś obszar, w którym działania resortu zdrowia nie skończyły się wielką destrukcją, to chyba byłaby to jedynie wprowadzana opieka koordynowana w POZ.
Przy czym stosunkowo łatwo będzie to chyba „nadrobić”, skoro poradnie POZ alarmują o możliwym paraliżu kadrowym związanym z koniecznością odbycia przez specjalistów w dziedzinach interny i pediatrii kursów, bez których kontynuowanie pracy w POZ będzie niemożliwe. Mówimy o tysiącach specjalistów, w tym wielu w wieku przedemerytalnym lub emerytalnym.
Dobry w teorii pomysł – poprawa wiedzy lekarzy i ujednolicenie kompetencji w ramach POZ, został wprowadzony bez „czucia systemu”. Zabrakło wyobraźni, choćby o tym, jak potraktowany może poczuć się lekarz, który przepracował ostatnie 30 lat w swojej przychodni, a teraz będzie zmuszony do uczestnictwa w płatnym kursie, żeby utrzymać możliwość pracy. I że to poczucie może doprowadzić do zwyczajnej rezygnacji z praktykowania medycyny i przejścia na emeryturę. Można było pomyśleć o zwolnieniu części lekarzy z takiego kursu m.in. dzięki udokumentowaniu doświadczenia, tworząc swoisty okres przejściowy dla już pracujących specjalistów, tak jak to miało miejsce u lekarzy pracujących w systemie ratownictwa medycznego. Wybrano rozwiązanie „siłowe”, które może okazać się destrukcyjne. Mam nadzieję, że doczekamy się pewnej liberalizacji wymogów w tym zakresie i wprowadzane rozwiązania nie przełożą się na wykluczenie z systemu grupy doświadczonych i potrzebnych specjalistów.
Skąd ten gen destrukcji w obecnej ekipie?
Zaczynam podejrzewać, że chodzi o brak kompetencji. Muszę powiedzieć, że początkowo niezwykle podobał mi się pomysł, by ministrem zdrowia był nie-lekarz. Ale dziś widać skutki braku czucia systemu. Minister zdrowia wbrew swoim własnym deklaracjom nie realizuje interesu systemu jako całości – gdyby tak było, nie oddałby ani złotówki z budżetu NFZ, ani interesu lekarzy, ani interesu pacjentów.
Może ten brak czucia bierze się z faktu, że nie tylko minister zdrowia, ale praktycznie całe kierownictwo resortu, poza jednym wiceministrem oraz szefowie agend ministerstwa też nie mają wykształcenia medycznego, nie są lekarzami. Może gdyby była pewna równowaga, nie dochodziłoby do takich sytuacji, jak zapowiedź, że Narodowy Fundusz Zdrowia ma kontrolować zasadność każdego przypadku odesłania pacjenta przez szpital. Albo inaczej – że każdy taki przypadek ma być zgłaszany do NFZ, który przeprowadzi kontrolę.
Świetny przykład fantasmagorii, opowieści dziwnej treści, jakie snuje ministerstwo. Kto miałby zgłaszać? Na jakiej podstawie miałyby być wszczynane kontrole? Rozumiem, że gdy dochodzi do sytuacji skrajnych, kontrola ze strony płatnika czy Rzecznika Praw Pacjenta jest konieczna, ale to, co mówi minister, jest sprzeczne ze zdrowym rozsądkiem i obecnym stanem prawnym.
Problemem jest to, że minister zdrowia kieruje się bardziej – albo wyłącznie – swoją polityczną intuicją. Bo gdy mówimy o destrukcji, na pewno obecny minister zrujnował model zarządzania w oparciu o analizy. Przykładem jest kształcenie lekarzy, bo choć dane pokazują, że powinniśmy kształcić – w stosunku do roku 2015, żeby przyjąć pewien punkt odniesienia – więcej przyszłych lekarzy, to żadne analizy nie uzasadniają podwajania liczby miejsc na kierunkach lekarskich. Tym bardziej kosztem jakości kształcenia. Ale minister zdrowia wraz z ministrem edukacji są przekonani, że obietnica dostępności lekarza, jakiegokolwiek lekarza, politycznie się opłaci, i podejmują decyzje, których skutki będziemy spłacać przez całe dekady.
Minister udaje, że nie wie, albo nie wie naprawdę – nie wiadomo, co jest bardziej przerażające – że o dostępności lekarzy i do leczenia decydują przede wszystkim uwarunkowania systemowe. Finansowanie, które jest na dramatycznie niskim poziomie, źle zaprojektowany system, w którym większość świadczeń specjalistycznych kumuluje się w sektorze szpitalnym, w którym nie ma koordynacji pomiędzy poziomami. Kulejąca profilaktyka zdrowotna. To tylko wierzchołek góry lodowej problemów, które skutkują kiepskim dostępem do lekarzy w systemie publicznym.
Jest szansa na ich rozwiązanie?
Jesteśmy w trudnym momencie. Minister zdrowia jest lub przynajmniej ma ambicje być kandydatem swojej partii w zbliżających się wyborach parlamentarnych i już od dłuższego czasu występuje w dwóch rolach. Coraz bardziej przekłada się to również na decyzje podejmowane przez ministerstwo. Nie do końca wiadomo, które są podyktowane troską o system, a które są obliczone na zyskanie poparcia politycznego. To nie ułatwia ani rozwiązywania problemów, ani dialogu, o którym mówiliśmy. Śmiało mogę sobie wyobrazić, że jeśli badanie opinii publicznej potwierdzi, że atak na lekarzy – albo inną grupę zawodową, choć lekarze wydają się pod tym względem najbardziej „atrakcyjni” – może przynieść polityczny zysk, zostanie on zrealizowany. Chciałbym wierzyć, że nie, ale sama wiara to o wiele za mało, żeby budować relacje oparte na zaufaniu.
Skoro jesteśmy przy temacie badań. Kolejne ośrodki publikują zestawienia tematów, które Polacy uważają za priorytetowe i wskazują jako istotne w kampanii wyborczej. W każdym, co nie jest niespodzianką, bo dzieje się tak od lat, problemy ochrony zdrowia są na pierwszym miejscu. I może właśnie dlatego minister demonstruje swoją sprawczość w sprawach „złych lekarzy”. Nie mogąc zbyt wiele zaoferować – wciąż na przykład nie wiadomo, czy w 2024 roku będzie dotacja podmiotowa z budżetu państwa do NFZ, czy nadal cały system będzie się opierać na składce zdrowotnej – w kwestiach zasadniczych, oferuje to, co władza oferowała zawsze jako alternatywę, czyli igrzyska.
Rzeczywiście jesteśmy świadkami igrzysk. Szkoda, bo są takie obszary, w których o sukces – wspólny – byłoby stosunkowo łatwo. Proponowaliśmy na przykład, by zdjęto z lekarzy obowiązek określania poziomu refundacji. Choćby w formie promesy, że stanie się to do 2025 roku. Proponowaliśmy, w trosce o jakość i bezpieczeństwo pacjentów, by wszyscy lekarze spoza UE, obcokrajowcy, musieli obowiązkowo zdawać egzamin ze znajomości języka polskiego, przeprowadzany przez izbę lekarską. To nie są duże zmiany, nie wymagają nakładów. Jedynie dobrej woli. Minister tematu w sposób czynny nie podjął, nie pojawiły się łatwe do wprowadzenia zmiany legislacyjne. Szkoda.
W ostatnim czasie wróciła też sprawa tzw. afery mlekowej, czyli kar za wystawianie recept na preparat mlekozastępczy dla niemowląt dzieciom starszym. Zimą wydawało się, że rozwiązanie jest blisko, pojawiła się nadzieja na odstąpienie od ściągania od lekarzy kar...
Sprawa wydawała się bliska rozwiązania, ale rozwiązana nie została. Dlatego rozważamy zawiadomienie do UOKiK na monopolistyczne praktyki NFZ. I samorząd lekarski wesprze lekarzy, którzy zdecydują się na procesy sądowe. Bo wydaje się, że innej drogi nie ma. Narodowy Fundusz Zdrowia musi przegrać w sądzie, ponieść dodatkowe koszty, żeby odstąpić od karania lekarzy.
5 lipca ruszają prace nad dużą nowelizacją ustawy refundacyjnej. Choćby w związku z „aferą mlekową” macie jakieś oczekiwania, nadzieje, związane z DNUR?
Chcielibyśmy, przede wszystkim, żeby w ustawie znalazły się zapisy regulujące kontrole NFZ. Bo jedną z patologii, jaką pokazała ta sprawa, są kontrole ciągnące się przez dziesięć lat. Zawieszane, odmrażane, ale trwające dekadę. To jest zupełnie bez sensu, kontrola powinna mieć walor naprawczy, sięgać maksymalnie rok, dwa lata wstecz. Lekarz powinien otrzymywać szybko wytyczne, jak ma postępować. W tej chwili bardziej niż kontrolę działalność NFZ momentami przypomina polowanie na kasę z lekarskich kieszeni. No i zdecydowanie chcielibyśmy, żeby w ustawie pojawiła się promesa zniesienia obowiązku określania poziomu odpłatności za leki. Nie jesteśmy jednak optymistami, że nadchodzące miesiące przyniosą w systemie zmianę na lepsze.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
