Zależało mi na tym, aby w standardach okołoporodowych, mimo że miały dotyczyć kwestii organizacyjnych, pozostało jak najwięcej zapisów merytorycznych – żeby zapewnić jakość opieki oraz bezpieczeństwo pacjentkom i lekarzom – mówi prof. Mirosław Wielgoś, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, konsultant krajowy w dziedzinie perinatologii oraz członek ministerialnego zespołu ds. standardów okołoporodowych.
Prof. Mirosław Wielgoś. Fot. Jakub Grzymek / Kurier MP
Jerzy Dziekoński: Jak ocenia Pan nowe rozporządzenie określające standard okołoporodowy w odniesieniu do obecnie obowiązujących przepisów? Czy wykreślenie zapisów dotyczących wskazań medycznych jest – z punktu widzenia bezpieczeństwa prawnego lekarzy – krokiem we właściwą stronę?
Prof. Mirosław Wielgoś: Cieszę się, że standardy będą nadal obowiązywały – obecnie funkcjonujące wygasają 31 grudnia. Gdyby przestały obowiązywać, a w ich miejsce nie powstałyby nowe przepisy, oznaczałoby to poważny regres. Zdaję sobie z tego sprawę, że obecnie obowiązujące standardy były przez wiele osób krytykowane. Niewątpliwie jednak przyczyniły się do poprawy opieki okołoporodowej w Polsce. Mamy bardzo dobre wyniki, którymi możemy pochwalić się na tle Europy – wynika to zapewne z faktu, że standardy funkcjonują w randze rozporządzenia ministra zdrowia. To nie jest zalecenie czy rekomendacja, to obowiązujące prawo.
Poprzednia ekipa w Ministerstwie Zdrowia chciała standardy zlikwidować. Wywołało to ogromną falę krytyki, i to nie tylko ze strony środowiska medycznego, ale też ze strony organizacji pacjenckich. Na skutek protestów resort zaczął się z pomysłu likwidacji standardów wycofywać, ale żeby wyjść z sytuacji z twarzą, podjęto decyzję o przygotowaniu nowych standardów, tym razem organizacyjnych, a nie merytorycznych. Przez ministra Radziwiłła powołany został zespół ekspertów, który zajął się tym tematem.
Osobiście zależało mi – podobnie jak wielu innym osobom – na tym, aby w standardach, mimo że miały dotyczyć kwestii organizacyjnych, pozostało jak najwięcej zapisów merytorycznych – żeby zapewnić jakość opieki oraz bezpieczeństwo pacjentkom i lekarzom. Wielokrotnie tłumaczyłem, że jednym z zadań standardów jest obrona lekarzy i innych zawodów sprawujących opiekę nad ciężarną i rodzącą. Przełożenie jest oczywiste – jeśli przestrzegane są wszystkie zapisy znajdujące się w rozporządzeniu, to osoby uczestniczące w opiece są chronione przed oskarżeniami. Uważam, że ten cel został osiągnięty. Wiele elementów z poprzednich standardów przeszło do nowych. Tyle że zostały one unowocześnione i dopasowane do rzeczywistości, która szybko się zmienia. Od wprowadzenia poprzedniego standardu minęło 7 lat. Od tamtego czasu udało się już kilka rzeczy poprawić.
Na przykład?
Na przykład usunięto niektóre elementy z kalendarza badań. Inne zostały dodane – np. oznaczanie TSH u ciężarnej. Większość lekarzy, którzy sprawują opiekę nad kobietami w ciąży i tak te badania wykonywała. Nie było to jednak obowiązkowe.
Kolejne zmiany dotyczą testu obciążenia glukozą, który zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami powinien być wykonany między 24. a 28. tygodniem ciąży. W poprzednim standardzie zapomniano o tym, że niektóre pacjentki są obciążone dużym ryzykiem wystąpienia cukrzycy i test ten należy wykonać już na początku ciąży. Dotyczy to kobiet, które urodziły duże poprzednie dziecko, które są otyłe lub u których w rodzinie wystąpiła cukrzyca. Jest to całkiem spora grupa, u której, jeśli nie wprowadzi się tego badania na początku ciąży, może zostać przeoczona cukrzyca aż do 24.–28. tygodnia ciąży. Nowe standardy zawierają zapis, który ma na celu uniknięcie takich sytuacji. Wyprostowano również zapis dotyczący stosowania immunoglobuliny anty-D – zarówno w profilaktyce śródciążowej, jak i pociążowej.
Poprzedni standard obligatoryjnie nakazywał hospitalizację pacjentek po 41. tygodniu ciąży. Teraz tego obowiązku nie będzie. Jasno określono algorytm postępowania u takich pacjentek – co należy zrobić i jak monitorować ich stan.
Trzeba jasno powiedzieć, że przy tworzeniu standardów ścierają się dwa stanowiska. Niektórzy uważają, że w wielu przypadkach należy pozwolić na indywidualizację postępowania. Moim zdaniem niesie to niebezpieczeństwo, ponieważ jeśli mamy za dużą swobodę działania, to rośnie też ryzyko popełnienia błędów czy zaniechań. Umieszczenie w standardach zapisów mówiących o tym, jakie kolejno kroki wskazuje praktyka jest znacznie bezpieczniejsze.
Lekarze często jednak podkreślają, że dwa plus dwa to w medycynie nie zawsze oznacza cztery.
Jeśli pojawią się sytuacje kliniczne, na które lekarze zareagują w uzasadniony sposób, odstępując od standardu i decydując się na powzięcie indywidualnych działań na zasadzie wyjątku a nie powszechnej praktyki, to rzecz jasna taka postawa sama się obroni. Nie ma tutaj zagrożenia.
Jeżeli ktoś w danym przypadku postąpi inaczej, niż przewidziane jest to w standardzie i jeszcze to opisze, da świadectwo tego, że zna standardy, z reguły je stosuje, ale uznał, że w tym konkretnym przypadku inne postępowanie będzie zasadne i lepsze dla pacjentki, to tylko wzbogaci w ten sposób praktykę. Może zabrzmi to trywialnie, ale medycyna jest sztuką. Są sytuacje, kiedy należy kierować się indywidualnymi wskazaniami, dbając o dobro pacjenta.
Nie mogę nie zapytać o najbardziej nośny medialnie element standardów opieki okołoporodowej, czyli o znieczulenie. Nie dalej jak tydzień temu minister Szumowski stwierdził, że znieczulenie jest obligatoryjne, ale tylko tam, gdzie jest możliwe do wykonania…
To oczywiste. Żyjemy w określonych realiach i wiemy, że dostępność znieczulenia zewnątrzoponowego jest zbyt mała. Trzeba zrobić wszystko, żeby to zmienić, choćby dlatego, że jest to jeden z czynników, który może decydować o zmniejszeniu odsetka cięć cesarskich. Jeżeli wyeliminujemy ból, którego ciężarne się obawiają, to liczba nieuzasadnionych medycznie cięć cesarskich spadnie.
Mamy określoną liczbę anestezjologów i nie możemy funkcjonować w oderwaniu od rzeczywistości, przyjmując, że jeden anestezjolog powinien przypadać na jedną rodzącą. Nie ma takiego systemu na świecie, który by to uniósł. Na pewno trzeba zadbać o to, aby anestezjolog był dostępny w miejscu udzielania świadczeń, czyli przyporządkowany do oddziału położniczego.
W mediach pojawiają się wypowiedzi ekspertów, według których problem mogłyby rozwiązać odpowiednio przygotowane do nadzorowania znieczulenia położne.
Oczywiście. Chodzi przecież o kwestię dostępności anestetyczki. Trzeba jednak pamiętać o tym, że pacjentka, która zostaje poddana znieczuleniu zewnątrzoponowemu wymaga nadzoru. Na pewno mechanizmem, który mógłby zwiększyć dostępność analgezji z zachowaniem zasad bezpieczeństwa jest odpowiednie szkolenie i certyfikowanie położnych właśnie w zakresie opieki nad rodzącą poddaną znieczuleniu zewnątrzoponowemu.
Rozmawiając o znieczuleniu, nie sposób nie wspomnieć o mechanizmach egzekwowania standardów, a raczej ich braku. Raport Najwyższej Izby Kontroli pokazuje, że w tym wypadku ze stosowaniem prawa w praktyce bywa różnie.
To prawda, standardy nie zawsze są stosowane. W tej kwestii była pełna zgoda ekspertów, którzy nad nimi pracowali – monitoring efektów powinien być bardziej rygorystyczny. Sito kontrolne powinno mieć drobniejsze oczka, żeby sprawdzić, czy w praktyce prawo działa.
Istnieje ryzyko, że przepisy nowego rozporządzenia pozostaną w części placówek martwe?
Wiem, że Ministerstwo Zdrowia wspólnie z Narodowym Funduszem Zdrowia będą prowadzić ścisły nadzór nad szpitalami. Myślę, że nieprzestrzeganie zapisów rozporządzenia będzie zagrożone określonymi sankcjami. Jak wiemy, najbardziej przekonujące są sankcje finansowe.
Już dzisiaj częstość cięć cesarskich w Polsce zbliża się do poziomu 50%. Jakie działania mogą ten trend odwrócić?
Niestety odsetek cięć cesarskich przekroczył 40% wszystkich porodów. Jest to tendencja ogólnoświatowa, w którą nasz kraj się wpisuje. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć, jakie działania należy wdrożyć, aby ten trend odwrócić.
Oprócz zwiększania dostępności znieczulenia zewnątrzoponowego, jednym z czynników, które mogą decydować o zmniejszeniu liczby cięć cesarskich, będą nowe rekomendacje PTGP dotyczące wykonywania cięć cesarskich. Żmudne prace nad wytycznymi zostały zakończone w ubiegłym tygodniu. Osiągnięcie konsensusu w tak złożonym temacie było nie lada sztuką. Udało nam się – drogą konsultacji i negocjacji – osiągnąć ostateczną wersję, którą skierowaliśmy do konsultacji prawnej, aby to, co z merytorycznego punktu widzenia jest słuszne, dopasować do obowiązujących przepisów.
Pomysł wdrożenia trzykrotnej oceny ryzyka depresji w nowym standardzie został odrzucony. To dobrze?
Trzykrotna ocena nie jest konieczna, ale dobrze byłoby, gdyby w przebiegu ciąży takie ryzyko określić.
Szkoda również, że nie znajdzie się w tym standardzie temat spożywania alkoholu przez ciężarne. To bardzo poważny problem, który przez wiele lat był niedoceniany. Mogło się to w standardzie znaleźć, ale niestety nie zyskało aprobaty większej części zespołu pracującego nad dokumentem.
Wchodzi to w zakres edukacji, czyli nowych obowiązków, które spadają na lekarzy.
Pamiętajmy, że to nie jest rolą tylko lekarza. Ciążę fizjologiczną mogą prowadzić położne i pewnie edukacja będzie należała również do ich obowiązków. Standard nakłada też obowiązek skierowania ciężarnej do położnej środowiskowej. W dużej mierze element edukacji spadnie na jej barki.
Uważam ponadto, że warto zastanowić się nad stworzeniem systemu, który umożliwiłby certyfikację szkół rodzenia. Takie szkoły powinny prezentować odpowiedni poziom i zapewniać odpowiednią formę edukacji, a nie tylko przychody ich właścicielom. Jakość edukacji w takich placówkach jest bardzo różna. W dobrej szkole rodzenia potrzebni są różnego rodzaju edukatorzy – lekarz położnik, położna, neonatolog, psycholog, konsultant laktacyjny czy fizjoterapeuta. Problematyka ciąży i porodu powinna być pokazana w sposób multidyscyplinarny. Inaczej mamy do czynienia z amatorszczyzną, która może przynieść więcej szkody niż pożytku. Może trzeba postawić na to, aby szkół było mniej, ale za to lepszych.
Prof. Stanisław Radowicki, były konsultant krajowy ds. położnictwa i ginekologii, w jednej ze swoich wypowiedzi zauważył, że w nowym standardzie zbyt mało uwagi poświęcono wskazówkom, do jakiego typu szpitala ciężarna powinna trafić ze względu na jej stan i stan dziecka. Czy podziela Pan tę opinię?
Trójstopniowa opieka prenatalna powinna być stosowana. W praktyce oznacza to tyle, że ciąże powikłane powinny trafiać do ośrodków drugiego albo trzeciego stopnia, zaś do szpitali pierwszego stopnia referencyjności – ciąże fizjologiczne. Z drugiej strony, gdyby to zostało zapisane w standardzie, ciężko byłoby utrzymać porodówki w szpitalach specjalistycznych i klinicznych. Żaden ośrodek nie jest w stanie utrzymać się bez jakiegoś odsetka fizjologii. Patologia wymaga specjalistycznego sprzętu i dużych nakładów, a procedury niekoniecznie są wystarczająco dobrze wycenione. Sztywne zapisy utrudniłyby funkcjonowanie ośrodków trzeciego stopnia referencyjności.
Do obecnie przygotowanego standardu zostało włączone, a w zasadzie przeniesione ze standardu opieki nad kobietą w ciąży powikłanej, postępowanie w przypadku sytuacji położniczych takich jak poronienie czy zgon dziecka. Standard dotyczący ciąży powikłanej, wybranych patologii i sytuacji klinicznych przestanie obowiązywać 31 grudnia 2018 roku. I to jest poważny problem. Wiadomo, że postępowanie w ciąży powikłanej jest o wiele trudniejsze i wymaga o wiele bardziej usystematyzowanego i zorganizowanego działania, więc wspólnie z prof. Krzysztofem Czajkowskim, konsultantem krajowym w zakresie położnictwa i ginekologii, uznaliśmy, że zwrócimy się do Ministerstwa Zdrowia, żeby pochylić się również nad tym standardem, zmienić jego formę, aby mógł dalej obowiązywać, a przy okazji go unowocześnić i wnieść nowe elementy, które na przestrzeni ostatnich lat uległy zmianie. Mamy nadzieję, że minister zdrowia zechce powołać taki zespół. Ze swojej strony zobowiązujemy się, że do końca roku jesteśmy w stanie taki standard przygotować.
Przy okazji publikacji najnowszych standardów pojawiły się obawy, że porodówki, na których przychodzi na świat najmniej dzieci znikną z mapy kraju? Takie zagrożenie dotyczy małych szpitali powiatowych, gdzie rodzi się 200–300 dzieci rocznie.
Warto zadać sobie pytanie, czy to dobrze, czy źle? W zależności od tego, z jakiej perspektywy na problem spojrzymy, odpowiedzi będą różne. Jeżeli przyjmiemy punkt widzenia lokalnych środowisk, które chcą mieć na własnym terenie oddział położniczy z salą porodową, z dostępnym anestezjologiem, to odpowiedź będzie oczywiście negatywna. Tylko jeśli w takim szpitalu miałoby przychodzić na świat mniej niż jedno dziecko dziennie, to z ekonomicznego punktu widzenia nie ma to większego sensu.
Poza tym dostosowanie do standardów nie jest w takim miejscu możliwe. W mojej ocenie taki oddział nie gwarantuje bezpieczeństwa pacjentkom i noworodkom. Jeżeli w oddziale poród odbywa się co dwa – trzy dni, to pracuje on w trybie czuwania, a nie bieżącego udzielania świadczeń 24 godziny na dobę przez siedem dni w tygodniu. Można zatem się spodziewać, że będzie dochodziło w takim oddziale do większej liczby błędów. Oczywiście generalizuję i wiele ośrodków, gdzie wszystko odbywa się prawidłowo, mogłoby poczuć się dotkniętych, ale wiem z obserwacji, że tam, gdzie porody odbywają się rzadko, to np. łatwiej przychodzą decyzje o cięciu cesarskim niż o prowadzeniu porodu przez kilkanaście godzin.
Biorąc pod uwagę fakt, że w niewielkiej odległości od takiej placówki jest kolejna, gdzie rodzi się znacznie więcej dzieci, dla której dodatkowe 200 porodów rocznie nie stanowiłoby problemu, a wręcz przeciwnie – pomogłoby funkcjonować, to na pewno likwidacja małego oddziału nie stanowiłaby problemu. Główną barierą jest mentalność.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
