Zaburzenia tikowe u dzieci i młodzieży

Co to są tiki?

Tiki to mimowolne, nagłe, szybkie, powtarzalne i bezcelowe ruchy, które mogą pojawić się w obrębie całego ciała. Są to tiki ruchowe (motoryczne). Inną postacią są tiki głosowe (wokalne), polegające na wydawaniu różnych dźwięków. wypowiadaniu lub wykrzykiwaniu słów lub zdań.

Wyróżnia się:

• tiki proste – czyli nieskomplikowane ruchy angażujące pojedyncze części ciała (na przykład: mruganie, skrzywienie twarzy, wzruszanie ramionami, „rzucanie głową“) lub wydawanie pojedynczych dźwięków (na przykład: chrząkanie, kasłanie, piski, pokrzykiwanie),
• tiki złożone – ruchy obejmujące jednocześnie lub kolejno kilka części ciała, często połączone z tikami głosowymi. Przykładem może być następująca sekwencja: wyrzut lewego ramienia do przodu z jednoczesnym odchyleniem głowy do tyłu, nieartykułowany okrzyk i podskok w miejscu. Różnorodność tików złożonych jest praktycznie nieograniczona.

Większość dzieci i nastolatków cierpiących na tiki relacjonuje, że potrafią przez krótki okres czasu lub w pewnych sytuacjach powstrzymać ich wystąpienie, ale nie są w stanie całkiem ich opanować. Małe dzieci przeżywają tiki jako będące zupełnie poza ich kontrolą.

Można łatwo zaobserwować, że tiki nasilają się w sytuacjach stresu i napięcia emocjonalnego.

Jakie postacie przyjmują zaburzenia tikowe? Jaka jest częstość ich występowania?

W zależności od nasilenia, złożoności i czasu trwania objawów wyróżnia się:

• tiki przemijające – występujące krócej niż rok, proste, zwykle pojedyncze tiki ruchowe i/lub wokalne występujące ze zmiennym nasileniem, ale nie utrudniające w znaczny sposób funkcjonowania dziecka.
• przewlekłe tiki – obecne przez ponad rok proste lub złożone tiki ruchowe, znacznie rzadziej głosowe (przy czym nigdy nie występują wspólnie). Tiki ruchowe dotyczą głównie twarzy, głowy, szyi i kończyn górnych. Objawy utrzymują się często do okresu dorosłości.
• zespół tików głosowych i ruchowych (zespół Tourette’a) – obecne przez ponad rok nasilone tiki ruchowe i głosowe, których z czasem jest coraz więcej i stają się coraz bardziej złożone. Tiki potrafią przyjmować budzące przerażenie i niechęć otoczenia postacie, np.: bardzo gwałtowne gesty i ruchy, głośne okrzyki, przekleństwa i wulgaryzmy. Z tego powodu zespół Tourette’a znacznie zaburza codzienne funkcjonowanie chorego. Jest to najcięższa postać zaburzeń tikowych.

Ocenia się, że tiki występują u 4–24 % dzieci i nastolatków, przeważnie w okresie między 7 a 11 rokiem życia. Zaburzenia tikowe częściej dotykają chłopców. Najczęstszą postacią są pojedyncze, proste, przemijające tiki.

Jakie są przyczyny zaburzeń tikowych?

Główną rolę odgrywają czynniki genetyczne (zwłaszcza w przypadku zespołu Tourette’a i przewlekłych tików), nieprawidłowości anatomiczne oraz zaburzenia działania neuroprzekaźników w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Istotny jest również wpływ czynników psychogennych, o czym świadczy fakt, że początek zaburzeń często zbiega się w czasie ze stresującym dla dziecka wydarzeniem, a dodatkowo w sytuacji napięcia emocjonalnego tiki wyraźnie się nasilają.

Podobnie jak w przypadku zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (OCD, czyli nerwicy natręctw) przypuszcza się, że w niektórych przypadkach tiki mogą być następstwem infekcji paciorkowcowej (tak zwany zespół PANDAS).

Jakie zaburzenia psychiczne mogą występować razem z tikami?

Zaburzeniom tikowym mogą towarzyszyć: zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD), zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD), zachowania agresywne i impulsywne, trudności z opanowaniem umiejętności szkolnych oraz zaburzenia emocjonalne, które zwykle są wynikiem problemów, jakich dzieci cierpiące na tiki doświadczają w życiu codziennym i w relacjach z rówieśnikami.

W jaki sposób stawia się rozpoznanie?

Do rozpoznania tików konieczny jest dokładny wywiad przeprowadzony z rodzicami lub opiekunami oraz badanie dziecka, które w przypadku lekarza psychiatry polega na rozmowie z nim oraz jego obserwacji w jej trakcie. Sporym problemem diagnostycznym jest odróżnienie tików od natręctw, zwłaszcza w przypadku współtowarzyszącego zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (tzw. nerwicy natręctw).

Zwykle wskazana jest konsultacja neurologiczna, ponieważ tiki należy różnicować z zaburzeniami ruchowymi, które występują w wielu chorobach układu nerwowego. Bardzo często zresztą dziecko cierpiące na tiki w pierwszej kolejności trafia do lekarza neurologa. Neurolodzy dziecięcy często sami podejmują się leczenia zaburzeń tikowych, a w razie potrzeby nawiązują współpracę z lekarzem psychiatrą i/lub psychologiem.

Jakie są sposoby leczenia?

W leczeniu zaburzeń tikowych stosuje się metody niefarmakologiczne oraz farmakoterapię. Wybór sposobu leczenia powinien zależeć przede wszystkim od stopnia, w jakim tiki utrudniają dziecku codzienne funkcjonowanie, a także uwzględniać ewentualną obecność innych zaburzeń psychicznych.

W przypadku prostych tików o niewielkim nasileniu, które nie przeszkadzają w codziennym życiu, można zaniechać leczenia i poprzestać na okresowej kontroli stanu psychicznego i neurologicznego dziecka.

Wśród metod niefarmakologicznych zaleca się:

• psychoedukację dziecka, jego rodziców (lub innych opiekunów) i nauczycieli, czyli zapewnienie im informacji na temat przyczyn, objawów i leczenia zaburzeń tikowych. Ważnym elementem psychoedukacji jest wyjaśnienie rodzicom i nauczycielom, że tiki nie są przejawem „niegrzeczności”, lecz objawem, nad którym dziecko często nie może zapanować, dlatego nie powinno się za nie dziecka karać.
• terapię behawioralną,
• treningi relaksacyjne,
• psychoterapię wspierającą dla dziecka, zwłaszcza gdy tikom towarzyszą zaburzenia emocjonalne,
• terapię rodzinną, zwłaszcza gdy istnieją trudności w relacjach między członkami rodziny. Niekorzystna „atmosfera domowa” – jako jeden z możliwych stresujących czynników –
• często nasila zaburzenia tikowe u dziecka.

Jeśli mimo prowadzonych interwencji terapeutycznych nasilenie tików powoduje u dziecka dyskomfort i utrudnia mu podejmowanie codziennych obowiązków i aktywności, należy rozważyć farmakoterapię. Lekiem pierwszego wyboru jest haloperidol, należących do grupy leków przeciwpsychotycznych starszej generacji. Jego stosowanie wiąże się z częstymi działaniami niepożądanymi: sennością, pogorszeniem pamięci i koncentracji, objawami pozapiramidowymi. Kolejnym lekiem jest klonidyna, która wymaga bardzo ostrożnego dawkowania i ścisłej współpracy leczonego dziecka i jego opiekunów, dlatego w praktyce stosuje się ją rzadko. Obecnie coraz częściej i z zadowalającym skutkiem stosuje się nowsze leki przeciwpsychotyczne, głównie risperidon. Opisywano również skuteczność olanzapiny (w Polsce nie zarejestrowanej do stosowania poniżej 18 r.ż.). Niestety również te leki nie są wolne od ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.

Farmakoterapia zaburzeń tikowych wymaga zatem: ze strony lekarza – precyzyjnego dobrania najmniejszej skutecznej dawki leku, a ze strony leczonego dziecka i jego opiekunów – świadomości, że zmniejszenie nasilenia tików może (choć nie koniecznie musi) wiązać się z wystąpieniem innych dolegliwości – skutków ubocznych leczenia.

Jakie jest rokowanie?

Tiki mają tendencję do stopniowego zmniejszania swojego nasilenia w miarę dorastania dziecka. Im mniej nasilone i prostsze tiki, tym większe jest prawdopodobieństwo, że z czasem stopniowo zanikną i w okresie dorosłości nie będzie ich już wcale lub przetrwają w lekkiej, dyskretnej postaci.

Gorsze rokowanie dotyczy chorych na zespół Tourette’a oraz przewlekłe, nasilone i złożone postacie zaburzeń tikowych, w przypadku których objawy utrzymują również w okresie dorosłości.

Tiki połączone z innymi zaburzeniami psychicznymi również trudniej poddają się leczeniu.