W mojej ocenie dziś mamy kryzys w perspektywicznym myśleniu o przyszłości POZ. Wiele formułowanych obaw jest podyktowanych w dużym stopniu konformizmem – mówi Paweł Żuk, prezes spółki Centrum Medyczno-Diagnostyczne, członek Zespołu ds. przygotowania zmian w podstawowej opiece zdrowotnej.
Małgorzata Solecka: Prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie ostrzega, że wprowadzane czy też planowane zmiany będą skutkować powstaniem „POZ dwóch prędkości”.
Paweł Żuk. Fot. arch. wł.
Paweł Żuk: Nie mogę się z tym zgodzić. Nie zgadzam się, że niektóre poradnie zostaną jakby z góry przekreślone, bo nie będą mogły pozyskać do współpracy w ramach koordynacji lekarzy specjalistów. Nie zgadzam się też, że dołożenie kompetencji lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej – choćby teraz, w zakresie zlecania badań diagnostycznych – spowoduje nadmierne obciążenie, wręcz przeciążenie, ich pracą.
Proponuję uporządkować pewne kwestie. 1 lipca zostanie uruchomiony mały budżet powierzony, dzięki czemu lekarze POZ zyskają narzędzie diagnostyczne w zakresie chorób, które u swoich pacjentów mogli podejrzewać, ale w celu zdiagnozowania musieli ich wysyłać do AOS, generując dodatkowy ruch w systemie, zarówno po stronie AOS, jak i POZ. Po zmianie, która w lipcu wejdzie w życie, ten ruch będzie po pierwsze nieco mniejszy, po drugie – bardziej celowy, o ile oczywiście lekarz POZ dobrze pokieruje diagnostyką pacjenta i jego prowadzeniem w chorobie, na przykład niedokrwistości.
Od 1 lipca poradnie POZ dostaną też możliwość wykonywania testów CRP, o co środowisko apelowało już od bardzo długiego czasu. To jedyna możliwość ograniczenia niepotrzebnej antybiotykoterapii, bo tylko wynik takiego testu może zmniejszyć czy zlikwidować presję pacjentów, czy też rodziców pacjentów, bo chodzi o dzieci, na przepisywanie antybiotyków przy infekcjach o podłożu wirusowym. Testy, użyte celowo, zdecydowanie zmniejszą zużycie antybiotyków. Trudno w takich rozwiązaniach doszukiwać się podtekstu czy też zagrożenia zwiększeniem ilości pracy – przeciwnie, można się spodziewać, że będzie jej mniej.
W rozmowach z lekarzami POZ nie słychać przecież krytyki samych rozwiązań. Zatrzymajmy się na razie na małym budżecie powierzonym – nikt nie twierdzi, że złym rozwiązaniem jest dołożenie lekarzom możliwości zlecania czy też przeprowadzania dodatkowych badań. Przeciwnie. Obawy, związane z tą najbliższą zmianą praktycznie dotyczą tego, że dosłownie na dziesięć dni przed godziną zero nie znamy szczegółów, dotyczących przede wszystkim finansowania. Lekarze boją się na przykład tak niskiego poziomu tego budżetu powierzonego, że na nich spadnie konieczność limitowania dostępu do badań, objętych tych budżetem.
Rozumiem te obawy, naprawdę. Pytanie – jak rozwiązać ten problem? Zespół w trakcie prac również zastanawiał się, ile poszczególnych badań poradnie POZ powinny zlecać, jaka część populacji pacjentów POZ wymaga czy też będzie wymagać takiej diagnostyki. To nie jest łatwe pytanie, ale na podstawie danych, jakie mieliśmy z Narodowego Funduszu Zdrowia, staraliśmy się dotrzeć do choćby przybliżonej odpowiedzi. Dane dotyczące badań w kierunku niedokrwistości czy zakażeń Helicobacter pylori może nie są doskonałe, ale na czymś trzeba się było oprzeć. Wiadomo, w przypadku ilu pacjentów w skali kraju wykazano kody tych chorób. Analitycy przyporządkowali to do poszczególnych grup wiekowych i na podstawie tego można było oszacować, ile – mniej więcej, oczywiście – będzie trzeba wykonywać takich badań pacjentom na poziomie POZ.
W mojej ocenie lekarze POZ powinni w tej chwili koncentrować się przede wszystkim na tym, by w sposób umiejętny i celowy wykorzystywać nowe możliwości diagnostyczne. Bo w mojej ocenie większość lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej nie umie w tej chwili zastosować tych badań. I powinni tę wiedzę uzupełnić, wtedy nie będą się obawiać. Bo nie jest tak, że te badania się zleca każdemu pacjentowi, który się ich domaga.
W ramach zespołu zastanawialiśmy się, czy do budżetu powierzonego włączyć badanie poziomu witaminy D3. I zdecydowaliśmy, że nie. Bo zapotrzebowanie pacjentów na to badanie jest bardzo duże, a jego wartość kliniczna – stosunkowo niewielka w większości przypadków. Gdyby to badanie znalazło się w budżecie powierzonym, można byłoby powiedzieć, że lekarze POZ znajdują się pod ogromną presją zlecania tego badania. Ale już w przypadku badania poziomu witaminy B12 sytuacja jest odmienna. Lekarz musi mieć konkretne wyniki morfologii krwi obwodowej pacjenta zgłaszającego określone objawy i na tej podstawie zleca badanie w kierunku niedokrwistości. To są bardzo konkretni pacjenci i nie będzie ich wielu.
Wydaje się jednak, że biorąc pod uwagę, że do zmiany pozostało już w tym momencie osiem, dziewięć dni, wciąż – biorąc pod uwagę realia, w jakich funkcjonują poradnie POZ – zbyt dużo jest niewiadomych, żeby świadczeniodawcy mogli z przekonaniem stwierdzić: „Wchodzimy w to!”. Wydaje się, że obawy, jakie formułują, czy zastrzeżenia, są uzasadnione, a co najmniej – zrozumiałe. Bo z jednej strony niepewność co do poziomu finansowania małego budżetu powierzonego, z drugiej – o czym też lekarze mówią bardzo wyraźnie – brak informacji na temat wycen świadczeń, jakie się w nim znajdą. To wszystko składa się na poczucie niepewności.
Zgadzam się. Na pewno AOTMiT wcześniej powinna zaprezentować wyceny. Brak informacji związanych ze stroną finansową nowych rozwiązań to rzeczywiście niedociągnięcie. Wiadomo, że te wyceny nie mogą być ustawione poniżej cen rynkowych czy też takich, które rynek jest w stanie zaakceptować. Popatrzmy jednak na przykład testów covidowych. Porównajmy, ile kosztowały one na początku pandemii, ile kosztowały w ostatnim, dotychczas, etapie masowego testowania. Potaniały wręcz kilkukrotnie, mówię oczywiście o testach genetycznych. Publiczny płatnik z czasem obniżał cenę, ale nadal była ona możliwa do zaakceptowania i korzystna dla placówek, wykonujących testy. To pokazuje też pewną elastyczność.
Zakładając, że AOTMiT nie zaniży drastycznie wyceny, a ustawi jej na poziomie mediany, biorąc pod uwagę ceny świadczone przez różne placówki, w dłuższej perspektywie rynek się do tego dostosuje. Jestem wręcz przekonany, że gdy wyceny zostaną ogłoszone, laboratoria nawet nie będą negocjować, tylko uznają to za ceny urzędowe, po których będą sprzedawać poradniom POZ te konkretne badania. Jeśli jednak jacyś świadczeniodawcy napotkają na opór i rzeczywiście nie będą mogli kupić dla swoich pacjentów takich badań – ich sytuacja wobec stanu na dziś się nie zmieni.
Oczywiście trudno wykluczyć taki scenariusz, że rynek zaakceptuje nawet trochę niższe niż rynkowe ceny, powody mogą być różne. Ale może być i tak jak działo się i dzieje w AOS. Od dłuższego czasu Ministerstwo Zdrowia i NFZ dwoją się i troją, żeby zachęcić specjalistów do pracy w publicznym systemie – podnosząc wyceny, znosząc limity. Co z tego, gdy ruch lekarzy jest wybitnie jednostronny, w kierunku systemu prywatnego? W poradniach prywatnych ceny cały czas zwyżkują, w systemie publicznym, mimo że stawki wzrosły, odbiegają na tyle od tego, co lekarz może zarobić prywatnie, że jeśli coś rośnie, to kolejki. A to ma niebagatelne znaczenie dla kolejnego etapu reformy POZ.
To jest rynek.
Można się więc zastanawiać, na ile ten rynek uwzględni realia publicznego systemu ochrony zdrowia, a na ile stwierdzi, że nie jest zainteresowany kooperacją. I ci, którzy mówią o swoich obawach związanych z wprowadzaniem teraz małego budżetu powierzonego, a za kilka miesięcy – opieki koordynowanej, mówią, w dużej mierze, właśnie o tym.
Z mojego doświadczenia oraz rozmów z dużymi dostawcami diagnostyki laboratoryjnej wynika, że zainteresowanie jest i są w stanie dość szybko się przestawić na realizację takich umów – oczywiście zastrzegając, że wyceny nie będą, jak mówiłem, zbyt niskie. Nie mam podstaw by zakładać, że AOTMiT źle wyceni badania, które już były finansowane – w ramach AOS – przez publicznego płatnika. Najwięcej problemów było z właściwą wyceną testów CRP i Strep-testów, które do tej pory nie były finansowane w żaden sposób przez NFZ. To jest nowa jakość, testy point-of-care.
Ale jeśli już jesteśmy przy temacie stawek w AOS: mówiąc szczerze, ja w tej chwili nie wiem, ile powinna wynosić stawka za konsultację specjalistyczną – rozrzut jest zbyt duży, od kilkudziesięciu do nawet kilkuset złotych. Nie mając informacji, co taka wizyta zmienia w sytuacji zdrowotnej pacjenta, można powiedzieć, że mamy do czynienia wyłącznie z marketingiem. Ile w tej chwili powinien zarabiać lekarz specjalista za godzinę pracy w publicznym systemie? Ilu w tym czasie powinien przyjąć pacjentów i co im powinien zaoferować?
Na te pytania pewnie będziemy odpowiadać bliżej 1 października.
Tak, ale warto dyskutować już teraz. Konsultacje specjalistyczne w ramach opieki koordynowanej również mają przyczynić się do zmniejszenia presji na AOS, bo do specjalistów będą trafiać tylko ci pacjenci – w określonych jednostkach chorobowych – których lekarz POZ nie będzie w stanie samodzielnie ustabilizować i prowadzić. Bardziej skomplikowane przypadki. Ale już teraz, od lipca, gdy z poradni AOS znikną pacjenci wysyłani tak naprawdę wyłącznie po skierowania, zmiana powinna być odczuwalna.
Dziś, gdy do POZ zgłasza się pacjent lat czterdzieści plus z nadciśnieniem tętniczym, odpowiedzialny lekarz wie, że zgodnie ze standardami postępowania powinien mieć wykonane USG serca. Ale takiego badania w tej chwili zlecić nie może, musi wysłać pacjenta do kardiologa. Od października będzie mógł, i w zdecydowanej większości przypadków będzie mógł prowadzić takiego pacjenta bez żadnej konsultacji specjalisty.
Warto też pamiętać, że w docelowym budżecie powierzonym, tym, który wejdzie w życie jesienią, będą dwa typy konsultacji. Tradycyjna, gdy lekarz POZ wystawi skierowanie pacjentowi, w uzasadnionych przypadkach, na wizytę specjalistyczną. I tzw. mini-konsylium, czyli porada lekarza specjalisty dla lekarza POZ, która będzie się odbywać zdalnie. Spodziewam się wręcz, że wkrótce powstaną wyspecjalizowane podmioty, które będą oferować poradniom POZ właśnie takie telekonsultacje specjalistyczne. To narzędzie zaprojektowaliśmy również, a może przede wszystkim, z myślą o tych lekarzach, którzy pracują z dala od dużych ośrodków miejskich, gdzie dostęp do specjalistów jest lepszy. Wiemy, że w dużej części powiatów, gdzie jest jeden lub dwóch specjalistów z danej dziedziny, takie telekonsultacje lekarz-lekarz mogą bardzo wesprzeć POZ we wprowadzaniu opieki koordynowanej.
To wszystko dobrze wygląda, naprawdę. Ale biorąc pod uwagę realia części poradni POZ – wcale nie tylko z obszarów wiejskich, z Polski głęboko powiatowej – wprowadzenie tych rozwiązań nie wydaje się realne. Na pewno nie w perspektywie kilku miesięcy.
Niektórym zajmie to na pewno dłużej, natomiast jestem przekonany, że to wszystko da się zrobić. Potrzebne będą, zapewne, szkolenia. Na pieniądze unijne przyjdzie poczekać, być może nawet do końcówki 2023 roku i wtedy będzie możliwe uruchomienie takich szkoleń na większą skalę, ale lokalnie mogą one ruszyć już wkrótce. Nowych rozwiązań, nowych możliwości trzeba się uczyć.
W mojej ocenie dziś mamy kryzys w perspektywicznym myśleniu o przyszłości POZ. Wiele formułowanych obaw jest podyktowanych – podkreślam, to moje zdanie – w dużym stopniu konformizmem. Niechęcią do zmian, które wydarzą się tak czy inaczej. Ministerstwo Zdrowia deklaruje bardzo jasno: zwiększania stawki kapitacyjnej nie będzie. To oznacza, że większe pieniądze, a więc i wzmocnienie roli POZ w systemie, możliwe jest, czy będzie, dzięki nowym mechanizmom, nowym rozwiązaniom. Nie popłyną do nas żadne większe pieniądze, jeśli się nie będziemy zmieniać.
A alternatywa, jaka została już przedstawiona, jest dość – trzeba przyznać – koszmarna. Związek Powiatów Polskich mówi o powiatowych centrach zdrowia, które jednoznacznie kojarzą się, tak jak zostały przedstawione, z zespołami opieki zdrowotnej, czyli powrotem do tego, co było kiedyś, i do czego wracać z pewnością nikt z lekarzy POZ by nie chciał.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
