Ampicylina + sulbaktam (opis profesjonalny)

Działanie

Mechanizm działania
Mieszanina dwóch substancji czynnych: antybiotyku β-laktamowego ampicyliny – α-aminopochodnej penicyliny benzylowej, o szerokim spektrum działania oraz sulbaktamu – sulfonu, nieodwracalnego inhibitora większości ważnych β-laktamaz, które mogą być wytwarzane przez drobnoustroje oporne na penicylinę. W preparatach do podania p.o. ampicylina wraz z sulbaktamem podawana jest w postaci jednego wspólnego proleku –tosylanu sultamycyliny. Jest to sól kwasu p-toluenosulfonowego oraz sultamycyliny, czyli ampicyliny połączonej poprzez grupą metylenową z sulbaktamem. Takie połączenie leków, po wchłonięciu do krwioobiegu, ulega hydrolizie, osiągając w krążeniu ogólnym stosunek molarny obu substancji czynnych 1:1. W preparatach do podania pozajelitowego ampicylina i sulbaktam występują w stosunku 2:1, w postaci soli sodowych.
Ampicylina wykazuje działanie bakteriobójcze. Działa podczas aktywnego podziału bakterii szczepów wrażliwych, poprzez hamowanie biosyntezy peptydoglikanu, stanowiącego element struktury ściany komórkowej komórki bakteryjnej. Miejscem docelowego działania są uczestniczące w tej syntezie białka wiążące penicyliny (PBP). Zahamowanie syntezy peptydoglikanu prowadzi do osłabienia ściany komórkowej, a to z kolei powoduje zazwyczaj lizę komórki i śmierć bakterii. Sulbaktam ma strukturę chemiczną zbliżoną do ampicyliny i innych penicylin. Wykazuje aktywność przeciwbakteryjną głównie w stosunku do szczepów z rodziny Neisseriaceae. Jednak wykazuje również, potwierdzone w badaniach z użyciem szczepów opornych, działanie zapobiegające rozkładowi penicylin i cefalosporyn. Sulbaktam chroni ampicylinę przed rozkładem przez większość β-laktamaz wytwarzanych przez bakterie rodzaju Staphylococcus oraz kilka β-laktamaz kodowanych plazmidami (np. TEM, OXA) i niektóre kodowane chromosomalnie β-laktamazy bakterii Gram-ujemnych, występujących np. u E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilisH. influenzae. Ponieważ sulbaktam łączy się także z białkami PBP, niektóre szczepy są bardziej wrażliwe na jednoczesne zastosowanie ampicyliny z sulbaktamem, niż na podanie jedynie antybiotyku β-laktamowego. Skuteczność przeciwbakteryjna takiego połączenia leków zależy głównie od czasu, w którym stężenie ampicyliny utrzymuje się powyżej minimalnego stężenia hamującego (MIC) dla danego drobnoustroju.

Oporność
Oporność poszczególnych gatunków drobnoustrojów może być różna w zależności od rejonu geograficznego i czasu wyizolowania danego drobnoustroju. Dlatego też, zwłaszcza w przypadku leczenia ciężkich zakażeń, należy brać pod uwagę lokalne dane dotyczące oporności.
Oporność drobnoustrojów na ampicylinę w połączeniu z sulbaktamem może wynikać z: dezaktywacji przez te β-laktamazy, które nie są hamowane przez sulbaktam; zmniejszonego powinowactwa ampicyliny do białek PBP w wyniku modyfikacji na skutek mutacji u szczepów S. pneumoniae i innych gatunków z rodzaju Streptococcus; wytwarzania dodatkowego białka PBP o zmniejszonym powinowactwie do ampicyliny i innych antybiotyków β-laktamowych przez oporne na metycylinę szczepy z rodzaju Staphylococcus; niewystarczającej penetracji ampicyliny przez zewnętrzną błonę komórkową bakterii Gram-ujemnych; aktywnego usuwania ampicyliny z komórki bakteryjnej przez pompy wyrzutowe. Ampicylina w połączeniu z sulbaktamem wykazuje częściową lub całkowitą oporność krzyżową z penicylinami, cefalosporynami i innymi preparatami łączącymi antybiotyk β-laktamowy z inhibitorem β-laktamazy.

Spektrum przeciwbakteryjne
Połączenie ampicyliny z sulbaktamem działa skutecznie w leczeniu zakażeń wywołanych wieloma szczepami tlenowych bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, w tym: S. aureus i S. epidermidis, w tym szczepy oporne na penicylinę i niektóre szczepy oporne na metycylinę; S. pneumoniae, S. faecalis i inne gatunki z rodzaju Streptococcus; H. influenzae i H. parainfluenzae (zarówno szczepy wytwarzające jak i niewytwarzające β-laktamazę); M. catarrhalis; E. coli, Klebsiella spp.; Proteus spp.(szczepy indolododatnie i indoloujemne); Enterobacter spp., M. morganii; Citrobacter spp.; N. meningitidis, N. gonorrhoeae, a także bakterie beztlenowe, w tym B. fragilis i gatunki pokrewne.
Gatunki o wrodzonej oporności: E. cloacae, P. aeruginosa.

Farmakokinetyka
Jednoczesne podanie sulbaktamu i ampicyliny nie powoduje istotnej klinicznie zmiany parametrów farmakokinetycznych obu tych substancji w porównaniu do ich oddzielnego podania. Po podaniu p.o. sultamycylina jest podczas wchłaniania hydrolizowana do sulbaktamu i ampicyliny. Podanie leku po posiłku nie wpływa na dostępność biologiczną sultamycyliny. cmax ampicyliny w osoczu po podaniu sultamycyliny jest ok. 2-krotnie większe, niż stężenie uzyskiwane po podaniu p.o. takiej samej dawki ampicyliny. Dostępność biologiczna po podaniu p.o. wynosi 80% równoważnej dawki sulbaktamu i ampicyliny, podanej i.v. Zarówno po podaniu i.v. jak i i.m. ampicylina z sulbaktamem osiągają duże stężenia w osoczu. Ampicylina i sulbaktam podlegają również szybkiej dystrybucji do dużej liczby tkanek, płynów ustrojowych i wydzielin. Dobrze przenikają do błony śluzowej zatok, ucha, plwociny, płynu wysiękowego, ropy, żółci, krwi u płodu i pokarmu kobiecego. Przenikanie do mózgu oraz płynu mózgowo-rdzeniowego jest niewielkie, ale zwiększa się jeśli występuje stan zapalny opon mózgowych. Wiązanie z białkami osocza ampicyliny wynosi ok. 28%, a sulbaktamu ok. 38%. Lek jest częściowo metabolizowany w wątrobie. Ampicylina jest częściowo metabolizowana do nieczynnych farmakologicznie penicylinianów. U zdrowych ochotników t1/2 dla sulbaktamu i ampicyliny w fazie eliminacji wynoszą odpowiednio 45 min i 1 h, przy czym 50-75% każdej z tych substancji jest usuwane z moczem w postaci niezmienionej. Ok. 80% obu substancji jest wydalanych przez nerki 8 h po podaniu pojedynczej dawki tego skojarzenia leków. t1/2 w fazie eliminacji wydłuża się u osób w podeszłym wieku do ok. 2 h, a także u osób z zaburzeniami czynności nerek.

Wskazania

Należy uwzględnić oficjalne wytyczne dotyczące prawidłowego stosowania leków przeciwbakteryjnych.

W postaciach do leczenia ogólnoustrojowego (p.o., i.v., i.m.)
Leczenie zakażeń wywołanych przez wrażliwe drobnoustroje: zakażenia górnych dróg oddechowych, w tym zapalenie zatok, zapalenie ucha środkowego i zapalenie migdałków; zakażenia dolnych dróg oddechowych, w tym bakteryjne zapalenie płuc i zapalenie oskrzeli; zakażenia dróg moczowych i odmiedniczkowe zapalenie nerek; zakażenia skóry i tkanek miękkich; rzeżączka.

Ampicylinę z sulbaktamem w postaci do podania p.o. można także stosować u pacjentów, u których konieczne jest dalsze leczenie tym połączeniem leków po okresie początkowego leczenia postaciami i.m. lub i.v.

W postaciach do podawania pozajelitowego
Profilaktyka w okresie okołooperacyjnym w celu zmniejszenia częstości występowania zakażeń ran pooperacyjnych u pacjentów po zabiegach chirurgicznych jamy brzusznej lub w obrębie miednicy, u których może dojść do zakażenia otrzewnowego.
Profilaktyka okołoporodowa po porodzie siłami natury lub cięciu cesarskim w celu zmniejszenia ryzyka sepsy pooperacyjnej.
Zapalenie płuc związane z mechaniczną wentylacją (tzw. respiratorowe zapalenie płuc).
Bakteriemia wywołana przez Acinetobacter baumanii.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na ampicylinę, sulbaktam lub którykolwiek składnik preparatu. Nadwrażliwość na penicyliny w wywiadzie.

Reakcje nadwrażliwości
Wśród osób leczonych penicylinami, w tym ampicyliną w połączeniu z sulbaktamem, odnotowano występowanie ciężkich reakcji nadwrażliwości, sporadycznie zakończonych zgonem. Ryzyko wystąpienia takich reakcji jest większe u osób z nadwrażliwością na penicyliny i/lub nadwrażliwością na liczne alergeny w wywiadzie. U pacjentów stosujących leczenie ampicyliną w połączeniu z sulbaktamem, zgłaszano występowanie ciężkich reakcji skórnych, takich jak martwica toksyczna rozpływna naskórka, zespół Stevensa i Johnsona, złuszczające zapalenie skóry oraz rumień wielopostaciowy.
Przed rozpoczęciem leczenia ampicyliną z sulbaktamem należy zebrać dokładny wywiad dotyczący uprzednio występujących reakcji nadwrażliwości na penicyliny, cefalosporyny lub inne alergeny. W przypadku wystąpienia ciężkich reakcji skórnych należy przerwać stosowanie preparatu i rozpocząć odpowiednie leczenie.

Oporność drobnoustrojów
Długotrwałe stosowanie ampicyliny, szczególnie u pacjentów przewlekle chorych i osób z zaburzeniami czynności nerek, może powodować nadmierny rozwój niewrażliwych szczepów bakterii lub grzybów. Jeśli podczas leczenia ampicyliną w połączeniu z sulbkatamem wystąpią objawy nadkażeń bakteryjnych lub grzybiczych, antybiotyk należy odstawić i wdrożyć odpowiednie leczenie.

Mononukleoza zakaźna
Nie należy stosować ampicyliny u pacjentów z mononukleozą zakaźną. U wielu pacjentów z mononukleozą po podaniu ampicyliny występuje wysypka skórna.

Zapalenie okrężnicy
Ampicylinę należy ostrożnie podawać pacjentom z chorobami przewodu pokarmowego, szczególnie zapaleniem okrężnicy w wywiadzie.
Podczas stosowania sultamycyliny możliwe jest, podobnie jak w przypadku innych antybiotyków, wystąpienie zapalenia okrężnicy związanego z zakażeniem Clostridium difficile, o nasileniu od lekkiej biegunki do zapalenia okrężnicy zakończonego zgonem. Zakażenia te mogą być oporne na leczenie przeciwbakteryjne i może być konieczne wycięcie okrężnicy. Możliwość wystąpienia tego powikłania należy rozważyć u każdego pacjenta, u którego po zastosowaniu antybiotyku wystąpiła biegunka. Konieczne jest dokładne zebranie wywiadu chorobowego, ponieważ notowano występowanie tego powikłania po upływie >2 mies. od zastosowania leczenia antybakteryjnego. W przypadku jego wystąpienia należy przerwać podawanie leku przeciwbakteryjnego i rozpocząć odpowiednie leczenie. Stosowanie środków hamujących perystaltykę jest przeciwwskazane.

Zaburzenia czynności wątroby
Odnotowano przypadki wystąpienia polekowego uszkodzenia wątroby związanego ze stosowaniem ampicyliny z sulbaktamem, w tym cholestatycznego zapalenia wątroby z żółtaczką. Chory powinien skonsultować się z lekarzem, jeśli wystąpią u niego objawy świadczące o zaburzeniu czynności wątroby.

Stosowanie u noworodków
Stosując lek u noworodków należy zachować ostrożność, ponieważ w tej grupie wiekowej czynność nerek, które są główną drogą wydalania ampicyliny i sulbaktamu, nie jest w pełni rozwinięta.

Długotrwałe leczenie
Zaleca się, aby podczas długotrwałego leczenia ampicyliną w połączeniu z sulbaktamem okresowo kontrolować czynność narządów i układów wewnętrznych: nerek, wątroby i układu krwiotwórczego.

Substancje pomocnicze
Zawiesiny doustnej sultamycyliny, ze względu na zawartość sacharozy, nie należy stosować u chorych z zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy, rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy lub niedoborem izomaltazy-sacharazy. Tabletek sultamycyliny, ze względu na zawartość laktozy, nie stosować u osób z dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Lek w postaci proszku do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji zawiera sód, co należy wziąć pod uwagę u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie.

Interakcje

Probenecyd
Probenecyd zmniejsza wydzielanie cewkowe zarówno sulbaktamu, jak i ampicyliny. Jednoczesne stosowanie probenecydu i ampicyliny z sulbaktamem powoduje zwiększenie ich stężeń i wydłużenie t1/2 w fazie eliminacji, dłuższe utrzymywanie się w osoczu, oraz zwiększone ryzyko toksyczności.

NLPZ
Kwas salicylowy, indometacyna, fenylbutazon mogą wydłużyć czas eliminacji penicylin.

Allopurynol
U pacjentów jednocześnie stosujących allopurynol i ampicylinę częstość występowania wysypki jest znacząco większa niż u osób otrzymujących jedynie ampicylinę.

Aminoglikozydy
W warunkach in vitro ampicylina i aminoglikozydy wzajemnie hamują swoje działanie. Jeśli konieczne jest pozajelitowe podawanie obu tych leków jednocześnie, należy je podawać do oddzielnych wkłuć, z zachowaniem co najmniej 1 h odstępu.

Doustne leki przeciwzakrzepowe
Penicyliny mogą wywoływać zmiany w agregacji płytek i w testach koagulacyjnych oraz nasilać działanie leków przeciwzakrzepowych.

Doustne środki antykoncepcyjne
Ampicylina, podobnie jak inne antybiotyki o szerokim zakresie działania, może wpływać na florę jelitową, prowadząc do zmniejszenia wchłaniania estrogenów i do zmniejszenia skuteczności złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Wpływ ten nie został dostatecznie udowodniony, ale donoszono o zmniejszeniu skuteczności doustnej antykoncepcji hormonalnej u pacjentek przyjmujących ampicylinę (przypadki nieplanowanego zajścia w ciążę).

Metotreksat
Podczas stosowania penicylin zmniejsza się klirens metotreksatu i zwiększa jego toksyczność; należy monitorować chorych otrzymujących równolegle te leki. Jeśli pacjent jest leczony również leukoworyną, może być konieczne zwiększenie jej dawek lub wydłużenie czasu jej podawania.

Leki bakteriostatyczne
Leki bakteriostatyczne (chloramfenikol, erytromycyna, sulfonamidy, tetracykliny) mogą zaburzać działanie bakteriobójcze penicylin, należy unikać ich równoległego stosowania.

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych
Lek może powodować fałszywie dodatni wynik testów na obecność glukozy w moczu, w których stosowany jest siarczan miedzi (roztwór Benedicta, Fehlinga, zestaw Clinitest). Zaleca się stosowanie metod enzymatycznych opartych na oksydazie glukozy.U kobiet w ciąży po podaniu ampicyliny obserwowano przemijające zmniejszenie stężenia całkowitego związanego estriolu, glukuronianu estriolu, związanego estronu i estradiolu. Działanie takie może wystąpić także po podaniu sulbaktamu sodowego z ampicyliną sodową w postaciach do podania i.m. lub i.v.

Niezgodności farmaceutyczne
Roztworu ampicyliny w połączeniu z sulbaktamem nie należy podawać z preparatami krwi ani innymi płynami zawierającymi białka (np. hydrolizaty białek).
Roztworu ampicyliny w połączeniu z sulbaktamem nie należy podawać jednocześnie z aminoglikozydami ani innymi antybiotykami.
Roztworu ampicyliny w połączeniu z sulbaktamem nie należy podawać jednocześnie z roztworami metronidazolu, pochodnych tetracykliny do podawania pozajelitowego (takich jak oksytetracyklina, rolitetracyklina i doksycyklina), tiopentalu sodu, prednizolonu, 2% roztworu prokainy; chlorku suksametonium i noradrenaliny. Do widocznych objawów niezgodności z roztworami tych leków należą wytrącanie, mętność lub odbarwienie.

Działania niepożądane

W postaciach do leczenia ogólnoustrojowego (p.o., i.v., i.m.)

Bardzo często: biegunka.
Często:
nudności, bóle brzucha.
Niezbyt często:
ból głowy, senność, wymioty, uczucie zmęczenia.
Rzadko:
rzekomobłoniaste zapalenie jelit, zapalenie okrężnicy, zawroty głowy.
Odnotowano również:
kandydozę, narastanie oporności bakterii chorobotwórczych, pancytopenię, wydłużenie czasu krzepnięcia, reakcje anafilaktoidalne, wstrząs anafilaktyczny, obrzęk naczynioruchowy, jadłowstręt, objawy neurotoksyczności, alergiczne zapalenie naczyń, krwawe wymioty, krwotok z jelita cienkiego i/lub okrężnicy, suchość w ustach, bóle w nadbrzuszu, zaburzenia smaku, wzdęcia, bóle stawów, zapalenie błony śluzowej, wysypkę, świąd, reakcje skórne, pokrzywkę, rumień, obrzęk naczynioruchowy.

W postaciach do podawania pozajelitowego

Niezbyt często: małopłytkowość, zapalenie języka, hiperbilirubinemia.
Rzadko:
drgawki, kanalikowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, martwica toksyczna rozpływna naskórka, zespół Stevensa i Johnsona, rumień wielopostaciowy, złuszczające zapalenie skóry
Odnotowano również:
agranulocytozę, eozynofilię, leukopenię, neutropenię, niedokrwistość hemolityczną, plamicę małopłytkową, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, czarny włochaty język, cholestazę, cholestazę wątrobową, zaburzenia czynności wątroby, zwiększenie aktywności AST lub ALT, zaburzenia agregacji płytek krwi.

W trakcie stosowania ampicyliny w połączeniu z sulbaktamem mogą wystąpić również inne działania niepożądane – związane ze stosowaniem ampicyliny w monoterapii.

Przedawkowanie

Dane dotyczące ostrej toksyczności ampicyliny i sulbaktamu u ludzi są ograniczone. Uważa się, że po przedawkowaniu głównymi objawami klinicznymi będą objawy nasilonych działań niepożądanych. Duże stężenia antybiotyków β-laktamowych w płynie mózgowo-rdzeniowym mogą wywołać objawy neurologiczne, w tym drgawki. Hemodializa może przyspieszyć eliminację ampicyliny i sulbaktamu z organizmu.

Ciąża i laktacja

Sulbaktam i ampicylina przenikają przez barierę łożyska. Bezpieczeństwo stosowania tego połączenia leków u kobiet w ciąży nie zostało ustalone, dlatego można je stosować w okresie ciąży tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści ze stosowania przewyższają ryzyko dla matki i dziecka.

Ampicylina i sulbaktam przenikają do pokarmu kobiecego i osiągają tam niewielkie stężenia. U karmiącej kobiety może to prowadzić do uczulenia, biegunki, kandydozy, a u dziecka – do wysypki skórnej. Stosowanie ampicyliny z sulbaktamem w okresie karmienia piersią nie jest zalecane.

Dawkowanie

P.o.
Dorośli i dzieci ≥30 kg mc.: 375 mg–750 mg 2 ×/d. Leczenie kontynuuje się zwykle przez 48 h po ustąpieniu gorączki i innych objawów chorobowych. Czas leczenia wynosi zwykle 5–14 dni, w razie konieczności może zostać przedłużony. W leczeniu zakażeń wywołanych przez bakterie z grupy paciorkowców hemolizujących leczenie powinno trwać co najmniej 10 dni, aby zapobiec wystąpieniu ostrej gorączki reumatycznej lub kłębuszkowego zapalenia nerek. W leczeniu niepowikłanej rzeżączki jednorazowo 2,25 g, jednocześnie z 1 g probenecydu, podawanym w celu przedłużenia utrzymywania się dużego stężenia ampicyliny i sulbaktamu w osoczu. Jeśli podejrzewa się jednoczesne zakażenie Treponema pallidum ssp. pallidum, przed podaniem sultamycyliny należy przeprowadzić badanie wydzieliny w ciemnym polu widzenia, a następnie co miesiąc, przez min. 4 mies., przeprowadzać testy serologiczne.

Dzieci <30 kg mc.: 25–50 mg/kg mc./d w 2 daw. podz.

Dawkowanie w zaburzeniach czynności nerek
U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny ≤30 ml/min) należy zwiększyć przerwy między kolejnymi podaniami leku.

I.m. lub i.v.
Leczenie zakażeń wywołanych przez wrażliwe drobnoustroje u dorosłych: Dawkowanie ustala się w zależności od ciężkości choroby i czynności nerek. Zwykle 1,5–12 g/d w 2–4 daw. podz., w zakażeniach o lżejszym przebiegu można podawać lek co 12 h. Dawka maks. 12 g/d (maks. 4 g/d sulbaktamu). Leczenie kontynuuje się zwykle przez 48 h po ustąpieniu gorączki i innych objawów chorobowych. Czas leczenia wynosi zwykle 5–14 dni, w razie konieczności może zostać przedłużony, lub mogą zostać podane dodatkowe dawki ampicyliny.

Zapalenie płuc związane z mechaniczną wentylacją (tzw. respiratorowe zapalenie płuc), bakteriemia wywołana przez Acinetobacter baumanii u dorosłych: 18 g (12 g ampicyliny + 6 g sulbaktamu)/d w 6 daw. podz., jednak opisano stosowanie jeszcze większych dawek dobowych w tym wskazaniu.

Profilaktyka w okresie okołooperacyjnym u dorosłych: 1,5–3 g podczas znieczulenia do zabiegu chirurgicznego, kolejne dawki co 6–8 h do upływu 24 h po zakończeniu zabiegu, w zależności od sytuacji klinicznej wskazany może być kolejny cykl leczenia.

Niepowikłana rzeżączka u dorosłych: jednorazowo 1,5 g w skojarzeniu z 1 g probenecydu podanego p.o.

Leczenie zakażeń wywołanych przez wrażliwe drobnoustroje u dzieci: W większości zakażeń 150 mg/kg mc./d (100 mg/kg mc./d ampicyliny + 50 mg/kg mc./d sulbaktamu). w daw. podz. co 6–8 h. Dzieci <40 kg mc. 300 mg/kg mc./d (200 mg/kg mc./d ampicyliny + 100 mg/ kg mc./d sulbaktamu) w daw. podz. co 6 h. Noworodki do 7. dż. (szczególnie wcześniaki). 75 mg/kg mc./d (50 mg/kg mc./d ampicyliny oraz 25 mg/kg mc./d sulbaktamu)w daw. podz. co 12 h.

Dawkowanie w zaburzeniach czynności nerek i wątroby
U osób z niewydolnością nerek należy wydłużyć odstęp między dawkami; gdy klirens kreatyniny wynosi 15–29 ml/min – dawki podaje się co 12 h; 5–14 ml/min – co 24 h; <5 ml/min – co 48 h.
Brak zaleceń dotyczących modyfikacji dawkowania w zaburzeniach czynności wątroby.

Uwagi

Nie przeprowadzono badań nad wpływem ampicyliny i sulbaktamu na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania maszyn w ruchu, jednak w związku ze stosowaniem tego połączenia leków mogą wystąpić działania niepożądane, takie jak zawroty głowy, które mogą powodować zmniejszenie reaktywności pacjenta.

Preparaty na rynku polskim zawierające ampicylina + sulbaktam

Unasyn (tabletki powlekane)
Unasyn (proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań i infuzji)

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.