Rzeżączka - przyczyny, objawy i leczenie

Rzeżączka to choroba przenoszoną drogą płciową. Objawy rzeżączki u kobiet i mężczyzn są różne. U mężczyzn rzeżączka powoduje głównie rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej, a u kobiet – rzeżączkowe zapalenie szyjki macicy. Leczenie rzeżączki polega na przyjmowaniu antybiotyków. Bardzo ważne jest wyleczenie choroby, ponieważ nieleczona rzeżączka może prowadzić do powikłań, które mogą skutkować poważnymi konsekwencjami, w tym niepłodnością.

Rzeżączka - co to jest i jakie są jej przyczyny?

Rzeżączka jest jedną z najczęstszych niewirusowych chorób przenoszonych drogą płciową. Wywołują ją bakterie Gram-ujemne dwoinki rzeżączki (Neisseria gonorrhoea).

Rzeżączka jest chorobą bardzo rozpowszechnioną, może też współistnieć z innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.

U osób dorosłych zakażenie przenosi się głównie poprzez bezpośredni kontakt seksualny (genitalno-genitalny, genitalno-analny, oralno-genitalny lub oralno-analny). Ze względu na dużą wrażliwość dwoinki rzeżączki na czynniki zewnętrzne zakażenie drogą pozapłciową (pośrednią) należy do rzadkości, a niektórzy badacze mają wątpliwości co do istnienia tej drogi zakażenia. Nie stwierdzono źródeł zakażenia poza organizmem ludzkim. Chora na rzeżączkę matka może zakazić noworodka podczas porodu.

Czynniki ryzyka zakażenia:

• ryzykowne kontakty seksualne (np. niezabezpieczone prezerwatywą)
• obecność napletka (mężczyźni nieobrzezani)
• inne zakażenia przenoszone drogą płciową (np. kiła).

Bakterie dwoinki rzeżączki

Rzężączkę wywołuje Gram-ujemna bakteria, dwoinka rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae; gonokok). Charakteryzuje się ona małą odpornością na czynniki zewnętrzne, takie jak wysychanie lub nawet niewielkie stężenia środków odkażających. Przekłada się to na drogę zakażenia – rzeżączka przenosi się głównie poprzez bezpośrednie kontakty seksualne.

Rzeżączka – okres wylęgania i zakaźności

Okres wylęgania i zakaźności trwa od kilku dni do dwóch tygodni: zapalenie przedniego odcinka cewki moczowej u mężczyzn 2–5 dni (1–14), zapalenie kanału szyjki macicy 7–14 dni. Ryzyko zakażenia rzeżączką jest większe u kobiet niż u mężczyzn. W przypadku jednorazowego stosunku dopochwowego ryzyko zakażenia ocenia się na 60–90% dla kobiety i 20–40% dla mężczyzny.

Objawy rzeżączki u mężczyzn

Niepowikłana rzeżączka u mężczyzn przebiega jako rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej. Zakażenie jest zwykle objawowe, rzadziej ma charakter skąpoobjawowy (czyli towarzyszą mu niewielkie objawy) lub bezobjawowy.

Rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej może przebiegać jako ostre zapalenie przedniego odcinka cewki moczowej lub zapalenie tylnego odcinka cewki moczowej.

Ostre zapalenie przedniego odcinka cewki moczowej jest najczęstszą postacią rzeżączki u mężczyzn. Pojawia się wydzielina z cewki moczowej, która jest najczęściej obfita, o charakterze początkowo śluzowo-ropnym, a potem ropnym. U niektórych chorych może być ona mniej obfita, śluzowo-ropna lub śluzowa. W rzadkich przypadkach wydzielina może się pojawiać tylko podczas ucisku na cewkę moczową albo po dłuższej przerwie w oddawaniu moczu, np. w godzinach rannych. Ponadto pacjent może odczuwać objawy dysuryczne (częste, bolesne parcie na mocz, ból i pieczenie przy oddawaniu moczu) oraz bolesne wzwody. W ostrym okresie choroby może wystąpić silny, kłujący ból w cewce moczowej nasilający się podczas oddawania moczu. Ujście cewki moczowej jest zaczerwienione. W przypadku braku odpowiedniego leczenia infekcja może przejść na tylny odcinek cewki moczowej i dalej na pozostałe odcinki dróg moczowo-płciowych.

Zapalenie tylnego odcinka cewki moczowej – objawia się domieszką krwi w ostatniej fazie oddawania moczu, złym samopoczuciem, niewysoką gorączką, częstym parciem na mocz, gwałtownym bólem promieniującym do odbytnicy w czasie oddawania moczu.

Objawy rzeżączki u kobiet

Rzeżączka u kobiet ma najczęściej przebieg skąpoobjawowy, czyli towarzyszy jej niewiele objawów, lub bezobjawowy. Z tego względu niewiele kobiet zwraca się do lekarza. Zwykle zakażenie zostaje rozpoznane po zakażeniu partnera seksualnego lub przypadkowo podczas wizyty u ginekologa z innego powodu. Najczęstszą postacią rzeżączki u kobiet jest zapalenie kanału szyjki macicy. Często dochodzi do zakażenia cewki moczowej, rzadziej odbytu.

Objawy:

• zwiększenie ilości lub zmiana charakteru upławów, mogą być obfite, ropne lub skąpe, śluzowo-ropne lub śluzowe
• ból podbrzusza
• objawy dysuryczne (ból i pieczenie przy oddawaniu moczu, częste, bolesne parcie na mocz) związane są z zapaleniem cewki moczowej – zwykle nie są bardzo nasilone, może im towarzyszyć ropna lub śluzowo-ropna wydzielina z cewki moczowej. Jeśli występuje obfita, ropna wydzielina może wystąpić podrażnienie i zapalenie sromu, krwawienia międzymiesiączkowe, krwawienia podczas stosunków, nasilone krwawienia miesięczne.

Rzeżączka umiejscowiona poza narządami płciowymi

Rzeżączkowe zapalenie odbytu

U kobiet zapalenie odbytu występuje najczęściej w konsekwencji zapalenia szyjki macicy, rzadziej na skutek kontaktów analnych. U mężczyzn nieutrzymujących kontaktów seksualnych z mężczyznami rzeżączka odbytu jest bardzo rzadka, natomiast u mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami stanowi prawie połowę przypadków choroby. Zapalenie odbytu zwykle jest bezobjawowe, szczególnie u kobiet. W przypadkach objawowych pojawia się wydzielina z odbytu (śluzowa lub śluzowo-ropna, może być z domieszką krwi, często zauważana podczas wypróżnienia), występują pieczenie i świąd w okolicy odbytu, rzadziej bolesne parcie na stolec lub tępy ból nasilający się w czasie wypróżnienia (gdy występuje zaparcie). Widoczne może być zaczerwienienie i obrzęk skóry w okolicy odbytu.

Rzeżączkowe zapalenie gardła

Do zakażenia najczęściej dochodzi na skutek kontaktów oralno-genitalnych. Postać ta występuje głównie u kobiet i mężczyzn utrzymujących kontakty seksualne z mężczyznami, zwykle jako towarzyszy rzeżączce narządów płciowych. Najczęściej zakażenie ma charakter bezobjawowy (około 90%). Objawy są niecharakterystyczne: ból gardła nasilający się przy połykaniu, zaczerwienienie i obrzęk łuków podniebiennych i tylnej ściany gardła, rzadko nieznacznie podwyższona temperatura ciała i powiększenie okolicznych węzłów chłonnych.

Rzeżączkowe zapalenie spojówek

U dorosłych zapalenie spojówek występuje bardzo rzadko, zwykle jako zakażenie wtórne, czyli będące następstwem przeniesienia wydzieliny zakaźnej z miejsca pierwotnej infekcji (np. z narządów płciowych), najczęściej przez palce. U dorosłych chorobą objęte jest zwykle jedno oko, a objawy zapalne mogą być nasilone w różnym stopniu, od niewielkiego podrażnienia spojówek do ich nasilonego zapalenia z obecnością wydzieliny ropnej.

Rzeżączka u noworodków

Najczęstszą formą rzeżączki u noworodków jest rzeżączkowe zapalenie spojówek. Do zakażenia dochodzi podczas porodu. Rozsiane zakażenie rzeżączkowe u noworodków jest rzadkie i przebiega podobnie jak u dorosłych (zmiany skórne, stawowe, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych).

Co zrobić w razie wystąpienia objawów rzeżączki?

W razie wystąpienia objawów (wymienionych wyżej) należy zgłosić się do lekarza (dermatologa lub ginekologa lub lekarza rodzinnego).

Fot. 1. Bakterie Gram-ujemne dwoinki rzeżączki (Neisseria gonorrhoea) Fot. CDC/Joe Miller

Rozpoznanie ustala się na podstawie:

• wywiadu
• stwierdzenia dwoinek rzeżączki w bezpośrednim rozmazie z wydzieliny z cewki moczowej, szyjki macicy, odbytnicy lub gardła (w zależności od lokalizacji choroby) barwionym metodą Grama i/lub dodatni wynik hodowli na podłożu selektywnym albo testów wykrywających DNA N. gonorrhoeae (w przypadku rzeżączki skąpo- lub bezobjawowej).

Osoby, u których rozpoznano rzeżączkę i ich partnerzy/partnerki powinny zostać zbadane w kierunku innych przenoszonych drogą płciową: zawsze w kierunku zakażenia HIV, wirusowego zapalenia wątroby typu B i C (HBV, HCV) i kiły.

Rzeżączka - leczenie

Leczenie rzeżączki polega na stosowaniu antybiotyków. Rodzaj antybiotyku, dawkowanie i czas trwania kuracji jest ustalany przez lekarza. Jest on uzależniony od sytuacji – m. in. lokalizacji zakażenia. Dwoinka rzeżączki ma dużą zdolność do nabywania oporności na leki – antybiotyki i chemioterapeutyki. Dlatego we wszystkich przypadkach rzeżączki po leczeniu wykonuje się też potwierdzający wyleczenie. Należy pamiętać, żeby zastosować leczenie ściśle zgodnie z zaleceniami lekarza, ponieważ przyjęcie mniejszej dawki antybiotyku lub wcześniejsze odstawienie leku może skutkować nieskutecznym leczeniem i poważnymi powikłaniami.

Pacjenci z rzeżączką powinni powstrzymać się od kontaktów seksualnych zwykle przez 14 dni po zakończeniu przez nich i ich partnerów leczenia i ustąpieniu objawów.

Wyleczenie rzeżączki jest możliwe, jednak trzeba przestrzegać zaleceń lekarza. We wczesnych okresach choroby w przypadku szybkiego rozpoczęcia leczenia rokowanie jest dobre. W rozwiniętych powikłaniach zależy od ich rodzaju.

Rzeżączka u kobiet ciężarnych stanowi zagrożenie dla zdrowia matki i dziecka. Ciąża jest czynnikiem ryzyka wystąpienia rozsianego zakażenia rzeżączkowego. Rzeżączka może zwiększać ryzyko przedwczesnego porodu i poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy (endometrium).

Leczenie partnerów

Osoby, które w ciągu miesiąca (90 dni w przypadku zakażenia bezobjawowego) miały stosunki płciowe z chorymi na rzeżączkę, powinny poddać się badaniom i leczeniu.

Rzeżączka – powikłania

Czynnikami ryzyka rozwoju powikłań rzeżączki są: długotrwała, nieleczona lub niedostatecznie leczona rzeżączka (np. przyjmowanie mniejszej dawki leków niż przepisał lekarz, samodzielnie skrócenie kuracji), utrzymywanie stosunków seksualnych, wysiłek fizyczny (szczególnie jazda na rowerze), picie alkoholu.

Powikłania rzeżączki u mężczyzn

Powikłania miejscowe, czyli w okolicy cewki moczowej rzeżączki występują rzadko, a większość z nich ustępuje po leczeniu takim jak w niepowikłanym zapaleniu cewki moczowej. Należą do nich: zapalenie gruczołów napletkowych Tysona, zapalenie przewodów okołocewkowych zapalenie gruczołów okołocewkowych Littrego i ropień okołocewkowy, który może powodować utrudnienie lub zablokowanie oddawania moczu, a także zapalenie gruczołów opuszkowo-cewkowych Cowpera. Jego objawami są: ból w okolicy krocza, gorączka (38–39°C), zaburzenia w oddawaniu moczu lub jego zatrzymanie.

Powikłaniem rzeżączki może być zapalenie gruczołu krokowego. Jest ono następstwem szerzenia się zakażenia z cewki moczowej. Może mieć postać:

• ostrego zapalenia gruczołu krokowego. Do jego objawów należy: gorączka (zwykle 38–39°C), dreszcze, ból w kroczu, zaburzenia oddawania moczu (częsta i nagła potrzeba oddawania moczu), zaburzenia oddawania stolca (ból przy wypróżnianiu, zaparcie)
• ropnia gruczołu krokowego – objawia się wysoką gorączką, silnym bólem w kroczu i okolicy nadłonowej oraz bólem podczas wypróżniania
• przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego. Jego objawy są zwykle nieznaczne. Może wystąpić słabo nasilony, tępy ból w okolicy krocza promieniujący do okolicy krzyżowej lub jąder, wyciek zwykle skąpej, śluzowej lub śluzowo-ropnej wydzieliny z cewki moczowej pod koniec oddawania moczu lub w czasie wypróżnienia oraz zaburzenia czynności płciowych (bolesne wzwody, bolesny wytrysk nasienia z domieszką krwi).

Innym powikłaniem jest zapalenie najądrza. Rzeżączkowe zapalenie najądrza jest zwykle jednostronne, rzadziej proces chorobowy może objąć oba najądrza lub najądrze i jądro. Objawy rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej zwykle poprzedzają zapalenie najądrza, ale po rozwinięciu się tego powikłania mogą być już nieobecne. Objawy: wysoka gorączka (39–40°C), złe samopoczucie, silny ból w okolicy najądrza, często promieniujący wzdłuż powrózka nasiennego do podbrzusza. Dochodzi do obrzęku zajętego najądrza z powiększeniem worka mosznowego, zaczerwienieniem i wygładzeniem skóry moszny po stronie chorego najądrza. Mogą wystąpić również bolesne wzwody i wytryski nasienia z domieszką wydzieliny ropnej. Na skutek zapalenia może dojść do zwłóknienia najądrza, niedrożności przewodów nasiennych i w konsekwencji do bezpłodności. Ryzyko bezpłodności w przypadku obustronnego zapalenia najądrzy jest bardzo duże.

Zapalenie pęcherzyków nasiennych jest rzadkim powikłaniem, która pojawia się w przebiegu zapalenia gruczołu krokowego lub najądrzy. Do objawów należą: uporczywe wzwody prącia, domieszka krwi w moczu lub nasieniu.

Powikłania rzeżączki u kobiet

U kobiet mogą wystąpić powikłania miejscowe, czyli w okolicy zapalenia kanału szyjki macicy. Należy do nich zapalenie gruczołów przedsionkowych większych Bartholina, które występuje stosunkowo często, jednak zazwyczaj towarzyszą mu tylko niewielkie objawy lub ma bezobjawowy przebieg. Do objawów należą: zaczerwienienie i obrzęk warg sromowych mniejszych oraz obecność wydzieliny wydobywającej się przy ucisku. Może prowadzić do powstania ropnia gruczołu Bartholina. Ropień gruczołów Bartholina charakteryzuje się gorączką oraz silnym bólem nasilającym się podczas chodzenia. Na wardze sromowej może wystąpić bolesny guz zapalny różnej wielkości (od orzecha laskowego do jaja kurzego). Ponadto może wystąpić zapalenie gruczołów okołocewkowych Skenego. Jego objawami są zaczerwienione punkty wokół ujścia cewki moczowej, z których przy ucisku wydobywa się wydzielina ropna.

Innym powikłaniem jest zapalenie narządów miednicy mniejszej. Jest to choroba spowodowana wstępującym szerzeniem się zakażenia z kanału szyjki macicy do jamy macicy, jajowodów i jajników. Obejmuje stany zapalne narządów miednicy mniejszej, takie jak: zapalenie przydatków, zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie otrzewnej miednicy, ropniak jajowodu i jajnika. Zapalenia narządów miednicy mniejszej występuje u około 20% kobiet zakażonych rzeżączką, częściej w wieku młodszym niż 25 lat, oraz u tych, które jeszcze nie rodziły. Do innych czynników ryzyka zalicza się m.in.: ryzykowne kontakty seksualne (np. niezabezpieczone prezerwatywą), wielokrotne przebycie rzeżączki lub zakażeń Chlamydią, stosowanie domacicznych wkładek antykoncepcyjnych i zabiegi ginekologiczne. Objawy zapalenia narządów miednicy mniejszej mogą mieć różne nasilenie. Należą do nich: ból w podbrzuszu lub tkliwość podbrzusza (ból przy dotyku), gorączka lub stany podgorączkowe, obfite i bolesne krwawienia miesiączkowe, krwawienia międzymiesiączkowe, upławy, dolegliwości bólowe podczas stosunków płciowych, dolegliwości dysuryczne (ból i pieczenie podczas oddawania moczu, częste, bolesne parcie na mocz). Zapalenie narządów miednicy mniejsze może powodować niepłodność i zwiększone ryzyko ciąży pozamacicznej.

Rzeżączka – powikłania u obu płci

Zarówno u kobiet, jak i mężczyzn mogą wystąpić następujące powikłania:

1. rozsiane zakażenie rzeżączkowe - dotyczy 0,5–3% chorych na rzeżączkę (częściej u kobiet), jest następstwem szerzenia się zakażenia drogą krwi, jego najczęstszą postacią jest zespół stawowo-skórny. Występujące w jego przebiegu zapalenie stawów ma zwykle łagodny charakter i może dotyczyć każdego stawu (najczęściej zajęte są stawy nadgarstkowe, śródręczno-paliczkowe, skokowe i kolanowe). Zajęte stawy są obrzęknięte i bolesne, a objawy często ustępują samoistnie. Zmiany skórne występują najczęściej we wczesnym okresie choroby, mogą pojawić się w każdym miejscu, z reguły jednak zlokalizowane są na kończynach – łydkach i przedramionach, często nad zajętymi stawami. Najbardziej charakterystyczne są krosty otoczone rumieniową (czerwoną) obwódką, ale mogą wystąpić również plamy, grudki, pęcherzyki lub wybroczyny. Do rzadkich postaci rozsianego zakażenia rzeżączkowego należą: zapalenie wsierdzia, zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie kości
2. zespół Fitz-Hugha i Curtisa – zapalenie tkanki okołowątrobowej połączone z zapaleniem przydatków u kobiet. Występuje u 1–10% kobiet z rzeżączkowym zapaleniem narządów miednicy mniejszej i spowodowane jest szerzeniem się zakażenia z jajowodu. Objawy są podobne jak w przypadku zapalenia narządów miednicy mniejszej, a dodatkowo występuje ból w prawym podżebrzu.

Co zrobić, aby uniknąć zachorowania na rzeżączkę?

Najważniejsze w zapobieganiu rzeżączce jest:

1. Unikanie ryzykownych zachowań seksualnych, stosowanie prezerwatyw, edukacja seksualna.
2. Zachowanie wstrzemięźliwości seksualnej przez 7 dni po zakończeniu leczenia oraz do czasu ustąpienia objawów.
3. Poinformowanie lekarza o partnerach seksualnych z ostatnich 60 dni przed wystąpieniem objawów lub ustaleniem rozpoznania.
4. Należy wykonywać badania przesiewowe w kierunku rzeżączki w przypadku innych zakażęń przenoszonych droga płciową, takich jak: kiła, HIV, wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C.