Migdałki to element pierścienia chłonnego Waldeyera. Jest on skupiskiem tkanki limfatycznej zlokalizowanej w gardle. W skład pierścienia wchodzą migdałki podniebienne, migdałek gardłowy, językowy, migdałki trąbkowe, pasma boczne, a także grudki chłonne na tylnej ścianie gardła.
Taka lokalizacja umożliwia stały kontakt ze środowiskiem zewnętrznym, a co za tym idzie – z antygenami. Jest to konieczne do odpowiedniego wykonywania swojej funkcji. Dzięki stałemu kontaktowi z antygenami mogą powstawać w obrębie migdałków komórki pamięci odpornościowej. Uczestniczą one również w recyrkulacji limfocytów (podobnie jak węzły chłonne). Uczulone limfocyty B wędrują z migdałków i zasilają błonę śluzową dróg oddechowych. Jednym słowem – w pierwszych latach życia migdałki są narządem przystosowującym układ odpornościowy do otaczającego nas środowiska.
Stany zapalne błony śluzowej gardła i migdałków należą do najczęstszych schorzeń, z którymi pacjenci zgłaszają się nie tylko do laryngologa, ale także do lekarza rodzinnego czy pediatry. Należy pamiętać, że stan zapalny dotyczy zarówno gardła, jak i tkanki limfoidalnej, przyjmuje natomiast różne nasilenie, co wpływa na symptomatologię. W związku z tym zapalenia gardła można podzielić na:
- pharyngitis – dominujacy odczyn zapalny błony śluzowej
- tonsillitis – dominuje proces zapalny migdałków
- pharyngotonsillitis – równorzędne nasilenie objawów zapalenia błony śluzowej i migdałków.
Stan zapalny może być spowodowany czynnikami infekcyjnymi, do których zaliczamy wirusy, bakterie, grzyby, a nawet pierwotniaki oraz czynnikami nieinfekcyjnymi. Tu z kolei przyczyną może być alergia, osłabienie odporności (też z powodu nowotworu), obecność ciała obcego, oparzenia, palenie papierosów, nieprawidłowa wilgotność i temperatura powietrza, refluks żołądkowo-przełykowy (GERD), a także choroby ogólnoustrojowe (nadczynność tarczycy, cukrzyca).
Ostre zapalenie gardła
Najczęściej powodują je wirusy 70–80% (głównie rynowirusy, koronawirusy, adenowirusy) i bakterie. Może także współistnieć z chorobami zakaźnymi: odrą, różyczką i ospą. Wśród najczęściej izolowanych bakterii można wymienić paciorkowce, Haemofilus influenzae, streptokoki czy gronkowca złocistego. Stan zapalny obejmuje całą błonę śluzową, najczęściej część ustną gardła.
Wirusowe zapalenie gardła charakteryzuje się pogorszeniem samopoczucia, osłabieniem, bólem gardła, bólem głowy i stanami podgorączkowymi, jednak objawy te nie mają dużego nasilenia, a choroba mija sama po 3–7 dniach.
Zapalenie gardła może mieć pierwotnie przyczynę bakteryjną albo być kontynuacją choroby wirusowej po nadkażeniu. Charakteryzuje się wówczas ciężkim przebiegiem, trwa dłużej i nie ulega samoograniczeniu. Bardzo często stan zapalny nie ogranicza się do błony śluzowej, zajmując także migdałki. Leczy się je antybiotykami z grupy penicylin lub cefalosporyn.
Przewlekłe zapalenie gardła
Obejmuje liczne stany chorobowe o zróżnicowanych przyczynach i objawach. Można wyróżnić:
- przewlekłe proste zapalenie gardła – dla którego charakterystyczne jest uczucie zalegania w gardle, ciągłe odkrztuszanie, uczucie suchości i bolesne przełykanie, objawy nie występują stale; brak złego samopoczucia i gorączki
- przewlekłe przerostowe zapalenie gardła – podczas badania laryngologicznego można zobaczyć pojedyncze grudki chłonne na tylnej ścianie gardła, jest ona przekrwiona, gładka; pacjent skarży się na wymuszone odkrztuszanie, a czasem nawet odruch wymiotny
- przewlekłe zanikowe zapalenie gardła – w badaniu laryngologicznym tylna ściana gardła jest często przesuszona, pokryta strupem, czopem wydzieliny, błona śluzowa może być gładka i jasna lub żywoczerwona; chory odkrztusza gęstą wydzielinę, często nie może spać w nocy; częściej dotyczy ludzi starszych.
Przewlekłe zapalenie gardła jest chorobą wieloletnią, z okresami bezobjawowymi. Objawy miejscowe są niejednokrotnie nieadekwatne co do dolegliwości zgłaszanych przez chorego. Leczenie polega głównie na odnalezieniu przyczyny problemu i jej eliminacji. Leczenie objawowe obejmuje stosowanie środków poprawiających nawilżenie błony śluzowej i zmniejszeniu dolegliwości bólowych. Można stosować tłuste krople do nosa, czy roztwór płynu Lugola do płukania gardła.
Przewlekłe zapalenie migdałków jest najczęściej stanem zejściowym nawracającego zapalenia migdałków. Przyczyna jest mieszana – bakterie tlenowe i beztlenowe. Nawracające zakażenia migdałków podniebiennych doprowadzają do ich przerostu i zmian na poziomie tkanek, które predysponują do dalszych zakażeń. W przypadku migdałka gardłowego kolejność jest odwrotna. Zazwyczaj przewlekły stan zapalny towarzyszy przerostowi. Tutaj przy braku skuteczności antybiotykoterapii i leczenia wspomagającego (związki obkurczające błonę śluzową nosa, mukolityki) rozważamy leczenie operacyjne, jakim jest usunięcie migdałka (adenotomia).
Angina
Jest to ostry stan zapalny zapalny migdałków (zazwyczaj podniebiennych, ale może dotyczyć pozostałych części pierścienia Waldeyera) spowodowany najczęściej przez paciorkowce, choć nie tylko. Mogą to być, podobnie jak w przypadku zapalenia gardła, grzyby, wirusy czy inne bakterie. Należy pamiętać, że proces zapalny obejmuje również błonę śluzową gardła w różnym stopniu.
Mimo że przyjmuje się, że etiologia paciorkowcowa jest najczęstsza, bakterię tę izoluje się jedynie w około 30% przypadków, natomiast najczęstsze są zapalenia wirusowe. Rozpoznanie się ustala, opierając się na charakterystycznym obrazie klinicznym, opisanym powyżej przy wirusowym zapaleniu gardła. Dodatkowo w badaniu laryngologicznym można zobaczyć zaczerwienienie błony śluzowej gardła, przekrwienie i rozpulchnienie migdałków. Czasami może być widoczny wysięk lub drobne pęcherzyki na podniebieniu.
Przy zakażeniu wirusem opryszczki Herpes simplex współistnieje zapalenie jamy ustnej i dziąseł oraz zazwyczaj opryszczka na wardze lub w przedsionku nosa. Charakterystyczny jest znacznie nasilony ból gardła oraz utrudnione połykanie, może się pojawić nadmierne ślinienie. Choroba ma charakter nawrotowy, a leczy się ją objawowo – podobnie jak inne wirusowe zapalenia gardła.
W przypadku anginy opryszczkowej, wywołanej przez wirus Coxackie A, występują na początku choroby białawe pęcherzyki w czerwonych obwódkach. Można je zobaczyć zarówno na migdałkach, jak i na łukach podniebiennych, wewnętrznej stronie policzków czy podniebieniu.
Angina z etiologią bakteryjną najczęściej powodowana jest przez paciorkowca z grupy A. Inne bakterie (niebędące paciorkowcami) odpowiadają jedynie za 1% zachorowań. Rozpoznanie można ustalić na podstawie obrazu klinicznego, można je potwierdzić poprzez pobranie wymazu z tylnej ściany gardła i migdałków. Anginę paciorkowcową leczy się antybiotykami – z wyboru są to penicyliny. Terapia trwa minimum 10 dni.
Grzybicze zapalenie gardła spowodowane jest najczęściej przez drożdżaka białego (Candida albicans). Najczęściej występuje u niemowląt, u osób z obniżoną odpornością, chorych na AIDS czy cukrzycę, podczas steroidoterapii czy z zaburzeniami hormonalnymi. Choroba charakteryzuje się występowaniem białych plamek i nalotów na błonie śluzowej i migdałkach. Można je łatwo oddzielić szpatułką.
Do szczególnych postaci anginy należy zapalenie migdałka gardłowego. W tym przypadku bólowi gardła towarzyszy zmiana barwy głosu, nieżyt nosa, a czasem uczucie zatkania ucha, poprzedzające zapalenie ucha środkowego (spowodowane zablokowaniem ujścia trąbki słuchowej przez powiększony zapalnie migdałek).
Angina nawrotowa
W przypadku stanu zapalnego dotyczącego migdałków podniebiennych mówimy o nawracaniu, gdy doszło do 4–7 ostrych zapaleń migdałków w ciągu 12 miesięcy, 5 w ciągu 2 lat lub po 3 epizody na rok w ciągu 3 lat. Nawracające ostre zapalenie migdałka gardłowego to minimum 4 epizody zapalne w ciągu 6 miesięcy.
Płonica (szkarlatyna)
Spowodowana przez paciorkowce z grupy A produkujace toksyny erytrogenne, obecnie występuje rzadko, ale głównie u dzieci. Początkowo pojawiają się gorączka i ból przy połykaniu, a powiększone, czerwone migdałki pokrywa szarawy nalot. Malinowy język (żywoczerwony) i rumieniowe plamki na języczku i podniebieniu to cechy charakterystyczne choroby. Następnego dnia górną połowę ciała dziecka pokrywa wysypka – pozostawiając wolny trójkąt Fiłatowa (trójkąt między nosem i policzkami), a w zgięciach kolanowych i łokciowych pojawiają się linie Pastii (pasiaste wybroczyny). Wysypka może nie wystąpić. Obrazu klinicznego dopełnia złuszczający się po 2–3 tygodniach naskórek. Leczeniem z wyboru jest antybiotykoterapia penicylinowa lub cefalosporynowa.
