Czym są krwawienia młodocianych i jaki jest mechanizm ich powstawania?
Krwawienia młodocianych to sytuacja, kiedy u dziewcząt w okresie dojrzewania dochodzi do wydostawania się krwi z dróg rodnych. W większości przypadków krwawieniami młodocianych są tak zwane bezowulacyjne czynnościowe krwawienia maciczne. Zwykle są one łagodne i ustępują samoistnie. Przyjmuje się, że samoistne krwawienia z dróg rodnych u dziewcząt w okresie dojrzewania płciowego należą do zdarzeń fizjologicznych.
W rzadkich przypadkach jednak, krwawienie może jednak prowadzić do niebezpiecznych konsekwencji. Szacuje się, że owulacja występuje jedynie u połowy dziewcząt. W przypadku cykli bezowulacyjnych, krwawienia nie mają cyklicznego charakteru, nie ma też typowych objawów przedmiesiączkowych, takich jak zatrzymanie płynów, nadwrażliwość piersi, wzdęcia brzucha, bóle menstruacyjne. Krwawienia takie zazwyczaj rozpoczynają się nagle bez żadnych sygnałów ostrzegających o zbliżającej się menstruacji. Czas do pojawienia się owulacyjnych cykli może wynosić do kilku miesięcy od pierwszego krwawienia, a maksymalnie do dwóch lat. U około 5% młodocianych nigdy nie występuje owulacja, a w wieku dojrzałości płciowej rozpoznawany jest tzw. zespół wielotorbielowatych jajników. U niewielkiego odsetka dziewcząt krwawienia mogą być wywołane zaburzeniami hormonalnymi.
Wyróżniamy dwie najczęściej występujące sytuacje związane z krwawieniami. Pierwsza dotyczy nieregularnych krwawień macicznych wynikających z braku owulacji, druga (znacznie rzadsza) to postać, w której początkowo występują cykle bez krwawień miesiączkowych, a następnie epizody nieregularnych krwawień w jednym miesiącu. Taka sytuacja powtarza się cyklicznie.
Jakie są najczęstsze przyczyny krwawień młodocianych?
Bezowulacyjne czynnościowe krwawienia maciczne charakteryzują się, jak wspomniano już wcześniej, brakiem jajeczkowania (czyli owulacji). W wyniku tego dochodzi do sytuacji, w której następuje niecykliczne (często niespodziewane) złuszczanie rozpulchnionej i zgrubiałej błony śluzowej jamy macicy. Organizm próbuje zapobiec rozrostowi błony śluzowej macicy, pobudzając jajniki do wydzielania estrogenów. W wyniku tego działania pojawia się krwawienie. W przypadku drugiej postaci, krwawienie acykliczne spowodowane jest niedostatecznym złuszczaniem się błony śluzowej jamy macicy (czyli endometrium). W takiej sytuacji dochodzi do powolnego rozrostu endometrium przez okres wynoszący do 3 miesięcy. Po tym okresie następuje powolne złuszczanie czynnościowej warstwy endometrium. Okres złuszczania się endometrium do jego warstwy podstawnej może trwać nawet do miesiąca. Produkowany w jajnikach estrogen cały czas pobudza endometrium do wzrostu.
Co robić w razie wystąpienia pojawienia się krwawienia młodocianych?
W razie nagłego wystąpienia obfitego krwawienia z dróg rodnych u nastoletniej dziewczyny niezbędne jest niezwłoczne zgłoszenie się do ginekologa, który wdroży odpowiednią diagnostykę oraz – jeśli będzie to potrzebne – odpowiednie leczenie. Kiedy pojawiają się nieregularne krwawienia z dróg rodnych bez objawów charakterystycznych dla miesiączki trwające dłuższy czas (kilka miesięcy), zawsze należy skonsultować się z lekarzem specjalistą. Jeżeli krwawienia te są bardzo obfite, należy zasięgnąć opinii ginekologa niezwłocznie. Obfite krwawienia czynnościowe mogą prowadzić do bardzo groźnych następstw, a w skrajnych sytuacjach mogą stanowić bezpośrednie zagrożenie życia.
Co zrobi lekarz, jeśli zgłosimy się z krwawieniem młodocianych?
Podczas wizyty lekarskiej, ginekolog rozstrzygnie, czy stan pacjentki jest ostry i wymaga natychmiastowej hospitalizacji, czy też możliwe będzie monitorowanie w warunkach ambulatoryjnych. Diagnostyka w gabinecie lekarskim obejmuje dokładny wywiad. Lekarz zapyta m.in. o okres, w którym rozpoczęły się nieprawidłowe krwawienia oraz czas ich trwania, czy były poprzedzone cechami dojrzewania płciowego (rozwój gruczołów sutkowych, wzrost owłosienia pachowego i łonowego oraz skok wzrostowy), czy też poprzedzały okres dojrzewania. Lekarz zapyta też o bolesne miesiączkowanie, objawy przedmiesiączkowe oraz regularność cykli menstruacyjnych. Istotne jest czy pacjentka przyjmuje jakiekolwiek leki w momencie krwawień, czy cierpi na skazę krwotoczną, czy występują krwawienia z innych miejsc. Lekarz określa szacunkowo ilość utraconej krwi, pytając o liczbę zużytych tamponów i podpasek w ciągu doby. Zużycie ponad 15 przesiąkniętych krwią podkładów jest alarmującym objawem wymagającym interwencji.
Podczas badania lekarz dokonuje pomiarów podstawowych parametrów (ciśnienie tętnicze, tętno, ocena spojówek, ocena wybroczyn). Następnie ginekolog zbada pacjentkę. Ważne jest wykluczenie ewentualnej ciąży młodocianych i jej konsekwencji (poronienie zagrażające lub ciąża pozamaciczna). Badanie z użyciem wziernika często spotyka się z niechęcią u młodocianych. Jeśli pacjentka i jej rodzice/opiekunowie wyrażą zgodę na badanie, lekarz może np. za pomocą aplikatora z wacikiem dokonać oceny głębokości pochwy, dokonać wymazu cytologicznego oraz wymazu do oceny indeksu dojrzewania nabłonka pochwy. Najlepszym badaniem diagnostycznym jest użycie długiego wąskiego wziernika i ocena pochwy i szyjki macicy we wziernikach. Lekarz jest w stanie ocenić czy przyczyną są np. rozdarcia ścian pochwy, polipy, ciała obce, czy też krwawienie pochodzi z macicy. Badanie dwuręczne zestawione u dziewcząt, które jeszcze nie współżyły, powinno być wykonane przez odbyt. Bardzo ważne jest wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych, takich jak: morfologia krwi, układ krzepnięcia, stężenia prolaktyny, hormonów tarczycy i TSH. Na ich podstawie lekarz jest w stanie ocenić stan chorej (wykluczyć niedokrwistość, małopłytkowość, skazy osoczowe) oraz przyczyny hormonalne acyklicznych krwawień.
Uzupełnieniem diagnostyki mogą być badania obrazowe. Zaleca się wykonanie USG narządów miednicy mniejszej. Zwykle wykonuje się je głowicą przezbrzuszną, rzadziej przez odbyt. Badanie ma na celu wykluczenie guzów jajnika, zespołu wielotorbielowatych jajników oraz polipów jamy macicy.
Po zakończonej diagnostyce, ginekolog podejmuje decyzję co do dalszego postępowania. W większości przypadków bezowulacyjne czynnościowe krwawienia maciczne są łagodne i przebiegają bez nadmiernej utraty krwi. U tych pacjentek nie stwierdza się zmian w morfologii krwi obwodowej oraz nie uskarżają się na żadne dodatkowe objawy. Osoby te mogą pozostać pod opieką ambulatoryjną. Pacjentki zostają poproszone o rzetelne prowadzenie kalendarza miesiączkowego, z zapisywaniem dat cykli menstruacyjnych oraz obfitości krwawienia. Ponadto zaleca się pacjentkom zdrowy tryb życia, dietę bogatą w jony żelaza, a czasami jego suplementację. Istotna jest również edukacja pacjentek, ponieważ mimo cykli bezowulacyjnych istnieje prawdopodobieństwo zajścia w ciążę. Większość dziewcząt z czynnościowym krwawieniem macicznym nie wymaga podjęcia leczenia hormonalnego w postaci dwuskładnikowej doustnej antykoncepcji. Oczekuje się, że w późniejszym okresie pojawi się owulacja, a cykle menstruacyjne samoczynnie się uregulują. Podawanie leków wspomagających płodność jest zalecane po zakończeniu okresu dojrzewania, kiedy pacjentka wykazuje starania macierzyńskie, a mimo licznych prób nie może zajść w ciążę.
Gdy mamy do czynienia z epizodami średnio nasilonych czynnościowych krwawień macicznych, może po dłuższym czasie rozwinąć się niedokrwistość. Po wykonaniu pełnej diagnostyki (jak opisano wyżej), można przystąpić do leczenia hormonalnego preparatami doustnymi.
