O metodach terapeutycznych zawartych w wytycznych Polskiego Towarzystwa Okulistycznego dotyczących postępowania w krótkowzroczności opowiada w rozmowie z MP.PL ich współautorka dr hab. n. med. Erita Filipek, kierownik Kliniki Okulistyki Dziecięcej Katedry Okulistyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.
Fot. Grzegorz Celejewski/ Agencja Gazeta
Jerzy Dziekoński: Nie było wcześniej wytycznych PTO dotyczących leczenia krótkowzroczności. Dlaczego przygotowano i opublikowano je dopiero teraz?
Dr hab. n. med. Erita Filipek. Fot. arch. wł.
Dr hab. Erita Filipek: Polskie Towarzystwo Okulistyczne publikuje wytyczne już od dłuższego czasu. Sytuacja wymagała jednak przygotowania w pierwszej kolejności wytycznych postępowania w chirurgii zaćmy, jaskry czy retinopatii wcześniaków. Problem krótkowzroczności nie był w Polsce tak odczuwalny. Owszem, występowały wady wzroku, oprócz krótkowzroczności także nadwzroczność i astygmatyzm, jednak nie na taką skalę jak obecnie. Dotychczasowe wytyczne dotyczyły postępowania w przypadku schorzeń bardziej skomplikowanych.
Funkcjonowanie w warunkach pandemii stwarza pewne bariery w diagnozowaniu wad wzroku, pojawiła się więc potrzeba zwrócenia uwagi na temat krótkowzroczności. To z kolei zaowocowało zapisaniem przez PTO pewnych wątpliwości, które tego problemu dotyczą. W krajach zachodnich problem krótkowzroczności nie jest tak bardzo odczuwalny. W dużo większym stopniu występuje on krajach azjatyckich, gdzie w pewnych regionach dotyka nawet 90% populacji. Prawdopodobną przyczyną jest postępująca industrializacja. W Polsce dopiero zaczynamy się mierzyć z tym problemem. Dobitnie pokazuje to piśmiennictwo, na którym opieramy nasze wytyczne. W znaczącej mierze są to pozycje pochodzące właśnie z Dalekiego Wschodu. Okuliści, zwłaszcza dziecięcy, zebrali już sporo doświadczeń w tym zakresie. Musimy kłaść duży nacisk na prewencję, żeby ograniczyć przyrost liczby krótkowzrocznych pacjentów. Stąd sygnał do przygotowania tego typu wytycznych.
Jak w skrócie określiłaby Pani opublikowany dokument?
Nasze wytyczne nie są dyrektywne. Przedstawiają pewne propozycje, które można zastosować w postępowaniu. Ostatecznie to lekarz wybiera sposób prowadzenia pacjenta.
W zakresie leczenia krótkowzroczności na przestrzeni ostatnich lat pojawiło się sporo nowości. Jakie metody leczenia proponuje PTO? Na które z nich kładzie Pani szczególny nacisk?
W wytycznych przedstawiono przede wszystkim możliwości leczenia zachowawczego – korekcję okularową i soczewkami nagałkowymi. Podstawowe znaczenie ma dokładne zdiagnozowanie wady wzroku i określenie możliwości korekcji. W pierwszym rzędzie stosuje się korekcję okularową, przy której dużą rolę odgrywa wiek pacjenta. Krótkowzroczność uwarunkowana genetycznie pojawia się wcześnie, zwłaszcza jeśli wada wzroku występuje u obojga rodziców. Z kolei krótkowzroczność refrakcyjna albo sporadycznie występująca osiowa dotyczy dzieci w wieku szkolnym. U małych dzieci stosuje się korekcję okularową. Najpierw należy je przyzwyczaić do noszenia okularów, dopiero potem można stosować duże wartości, o ile takie będą potrzebne. W drugiej kolejności używa się zwykłych soczewek nagałkowych – miękkich lub twardych.
W wytycznych wspomina się również o soczewkach ortokorekcyjnych. W jaki sposób one działają?
Soczewki ortokorekcyjne, czyli tzw. noszenia nocnego mają za zadanie zniekształcać powierzchnię rogówki, tak by pacjent nie musiał nosić okularów lub soczewek kontaktowych w ciągu dnia. Ortokorekcja ma charakter czasowy, trwa kilkanaście godzin – później rogówka powinna wrócić do pierwotnego stanu. Pacjent musi odpowiednio korzystać z tej metody. A zatem dziecku i rodzicom należy wyjaśnić, że nie leczy ona krótkowzroczności, lecz hamuje jej postęp. Chociaż nie mamy całkowitej pewności, czy wada nie będzie się powiększać. Zastosowanie ortokorekcji musi być restrykcyjne. Niestety niesie ona ze sobą ryzyko powikłań, z których najgroźniejszymi są stany zapalne oraz owrzodzenia rogówki. Jeśli pacjenci nie będą przestrzegać schematów i pilnować czasu na regenerację rogówki, skutki mogą być poważne. Niewłaściwe stosowanie na dłuższą metę może nawet doprowadzić do powstania blizn w rogówce.
Który typ korekcji jest preferowany?
Ortokorekcja przewidziana jest dla mniejszych wad wzroku. Należy jednak pamiętać, że u niektórych pacjentów krótkowzroczność jest większa niż pięć, sześć, a czasami nawet 10 dioptrii.
Istotne znaczenie ma to, by pacjent korzystał z jakiejkolwiek korekcji. Oczywiście najbezpieczniejsze są okulary, ponieważ nie stykają się z rogówką. Ważne jest to, by okulista wytłumaczył, jaki rodzaj korekcji proponuje. Wybór metody leczenia pozostawiam lekarzom i rodzicom.
W wytycznych wymieniono również okulary z rozogniskowaniem wielosegmentowym. Metoda ta dopiero raczkuje, wchodząc do użycia w krajach azjatyckich. W Polsce nie mamy jeszcze doświadczeń w tym zakresie, w związku z tym nie możemy jednoznacznie powiedzieć na temat ewentualnych korzyści.
Dodam jeszcze, że w wytycznych wskazano również na chirurgię, głównie za pomocą lasera excimerowego lub femtosekundowego, i tzw. zabiegów wzmacniających tylny biegun gałki ocznej, czyli skleroplastykę.
W kontekście leczenia krótkowzroczności u dzieci mówi się również o stosowaniu kropli. Czy ta metoda również znalazła odzwierciedlenie w wytycznych?
Owszem. Warto pamiętać, że atropina nie działa ogólnie, tylko miejscowo. Stosowane stężenie 0,01% wiąże się z niewielkim ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. W przypadku przedawkowania czy niewłaściwego zastosowania kropli u pacjenta może wystąpić zaczerwienienie, pobudzenie czy podwyższona temperatura.
Atropina powoduje rozluźnienie akomodacji, dzięki czemu układ optyczny oka nie pozostaje w stałym napięciu. Kiedy się uczymy, czytamy, piszemy, korzystamy ze smartfonów i tabletów, oko pracuje do bliży. Tego typu praca, zwłaszcza jeśli jest długotrwała, powoduje napięcie układu optycznego, tzw. skurcz akomodacyjny, którego nie wolno pomylić z wadą refrakcji. Dlatego istotne znaczenie ma jej precyzyjne ustalenie. Ponieważ atropina powoduje rozszerzenie źrenic, można ją stosować u pacjentów kilkuletnich, u dzieci szkolnych, które odrabiają lekcje, nie jest to do końca korzystne. W takich przypadkach stosuje się krople porażające akomodację na krótki czas, np. tropikamid. Ponieważ ich podawanie wywołuje wrażenie pieczenia, pacjenci nie chcą ich stosować. Kiedy jednak przyzwyczają się do związanego z tym dyskomfortu, uzyskuje się znakomite efekty.
Mamy zatem do wyboru kilka możliwości. Jeśli ktoś chce zdecydować się na atropinę czy leki krótko działające, wytyczne otwierają taką ewentualność. Trzeba jednak pamiętać, że leki te stosowane są długofalowo – według dostępnych danych od dwóch do trzech lat. Trzeba także pamiętać o terminach przydatności opakowań zawierających krople do oczu i wymieniać je, zanim utracą swoją ważność.
Podsumowując: wytyczne, które PTO udostępnia lekarzom, przedstawiają dostępne spektrum możliwości terapeutycznych, ale z pozostawieniem – w zależności od indywidualnej sytuacji pacjenta – wyboru narzędzi specjalistom.
Na końcu wytycznych widnieje informacja, że ostateczną decyzję podejmuje lekarz. Jak wspomniałam, nie jestem zwolenniczką dyrektywnego wskazywania drogi postępowania, jeśli dostępne jest całe spektrum możliwości terapeutycznych.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
