Terapia lustrzana

Definicja i obszar zastosowania

Terapia lustrzana (mirror therapy) jest jedną z technik neurorehabilitacyjnych leczenia bólu fantomowego, w której poprzez wywoływanie za pomocą lustra iluzji istnienia amputowanej kończyny umożliwia się odtwarzanie poprawnego korowego obrazu kończyny i zmniejszenie wrażeń fantomowych. Mirror box therapy odnosi się do leczenia bólu fantomowego po amputacji kończyny górnej.

Fot. pixabay.com

Podejmowane są próby stosowania terapii lustrzanej u chorych z porażeniami po przebytym udarze mózgu, z wieloobjawowym miejscowym zespołem bólowym – CRPS typu I (complex regional pain syndrome type I), z pełnym zerwaniem splotu ramiennego i z uszkodzeniem rdzenia kręgowego.

Geneza, założenia i cele

Terapia lustrzana została wstępnie opracowana w połowie lat 90. XX w. przez amerykańskiego specjalistę neurologii behawioralnej Vilayanura Ramachandrana, który zauważył, że zastosowanie mentalnych technik terapeutycznych przynosi ulgę w przypadku bólu fantomowego po amputacji kończyn.
Wrażenia fantomowe, w tym ból fantomowy, są skomplikowanym i nieprzewidywalnym następstwem amputacji kończyn, występującym u zdecydowanej większości chorych, których ten problem dotyczy. Leczenie bólu fantomowego jest trudne i ciągle nie w pełni skuteczne. Zawodzą zarówno środki farmakologiczne, jak i medycyna fizykalna.
Nieznany jest dokładny mechanizm działania terapii lustrzanej. Z dużym przekonaniem sugeruje się rolę pobudzania neuronów lustrzanych w półkuli mózgu strony przeciwnej do strony amputowanej kończyny poprzez aktywację wizualnego sprzężenia zwrotnego (mirror visual feedback – MVF), powodującego modyfikację schematu postrzegania ciała u chorego po amputacji.
System neuronów lustrzanych (mirror neuron system), rozproszony w korze mózgowej, został odkryty na początku lat 90. Rola neuronów lustrzanych polega przede wszystkim na obserwowaniu czynności ruchowej i jej rozumieniu. Dzięki temu mechanizmowi informacja o obserwowanej czynności ruchowej/akcji jest przekazywana do strefy ruchowej mózgu. Działanie złożonego mechanizmu neuronów lustrzanych zostało poparte w diagnostyce obrazowej (EEG, EMG, fMRI, PET). Wykorzystywanie właściwości systemu neuronów lustrzanych stanowi podstawę wyraźnie i dynamicznie rozwijającej się w ostatnich latach neurorehabilitacji motorycznej.
Obserwacja ruchów, będąca jedną z jej głównych zasad, prowadzi do pobudzenia i późniejszego utrwalenia zmian z systemie motorycznym mózgu.

Celami stosowania terapii lustrzanej są:

zmniejszenie nieprzyjemnych odczuć fantomowych/bólu fantomowego po amputacji kończyny,
zmniejszenie bólu w kończynie u chorego z wieloobjawowym miejscowym zespołem bólowym – CRPS typu I,
przyspieszenie odzyskiwania utraconej funkcji motorycznej porażonej kończyny.

Opis

Seans terapii lustrzanej polega na wywoływaniu iluzji istnienia pełnego schematu ciała po amputacji kończyny, co zmniejsza lub znosi ból fantomowy. Obserwując w lustrze odbicie przeciwnej, nieamputowanej kończyny, chory „oszukuje mózg” i wprowadza mylną informację o „istnieniu amputowanej kończyny”. Zastosowanie terapii lustrzanej pozwala również na „poruszanie kończyną fantomową”, zmniejszając jej często nienaturalne ustawienie lub odblokowując jej „zastygłą – zamrożoną” czy „zabetonowaną” pozycję. „Poruszanie kończyną fantomową” zwiększa efekt redukcji intensywności bólu fantomowego.

Sposób prowadzenia terapii lustrzanej

Przed rozpoczęciem terapii należy dokładnie wytłumaczyć choremu cel terapii, jej założenia oraz przebieg. Niekiedy pierwsza obserwacja odbicia w lustrze zdrowej kończyny wzbudza silne wrażenia i przemijające emocje. Niezbędne jest przeprowadzenie bardzo dokładnego wywiadu, w którym należy określić przede wszystkim: etiologię amputacji (w przypadku etiologii urazowej, jeśli możliwe, należy określić okoliczności i przebieg wypadku), czas trwania choroby (jeśli nie jest to etiologia urazowa), wysokość amputacji i stan zagojenia kikuta, czas od amputacji, stopień zaakceptowania faktu amputacji przez chorego, osobowość chorego oraz jego stan emocjonalny.

Rozpoczynając każdy kolejny seans, należy ocenić nasilenie i rodzaj bólu fantomowego. Nasilenie bólu fantomowego można określić na przykład za pomocą skali numerycznej, co pozwoli na systematyczne badanie przebiegu terapii. Liczba seansów i sposób ich prowadzenia są zawsze dobierane indywidualnie, zależnie od potrzeb pacjenta. Zazwyczaj prowadzone są raz dziennie. Niezbędnym narzędziem do prowadzenia terapii jest płaskie lustro o naturalnej barwie. Jego długość powinna przekraczać długość nieamputowanej (przeciwnej) kończyny. Natomiast im większa jego szerokość, tym lepsze jest realne odczucie obserwowania w trakcie seansu „pozornie istniejącej kończyny”. Zbyt wąskie lustro dekoncentruje chorego i zaburza odczucie realności. Zaletą terapii lustrzanej jest brak konieczności stosowania specjalistycznego i kosztownego sprzętu.

Rozpoczynając seans, chory powinien przyjąć wygodną dla siebie pozycję, najlepiej siedzącą, zapewniającą rozluźnienie i pełną koncentrację. Wskazane jest, by terapię prowadzić w wyizolowanym pomieszczeniu do ćwiczeń. Lustro ustawia się w taki sposób, by chory mógł obserwować w nim nieamputowaną kończynę, jednocześnie ukrywając za jego powierzchnią kikut amputowanej kończyny (nie można widzieć jednocześnie kikuta kończyny i obserwowanej w lustrze przeciwnej – zdrowej kończyny). Najważniejszym punktem przeprowadzanego seansu terapii jest nieprzerwana, silna wzrokowa koncentracja chorego na odbiciu kończyny w lustrze. Bez tego elementu nie można oczekiwać efektu terapii. Kontakt wzrokowy z odbiciem kończyny w lustrze pozwala na przekazywanie informacji do mózgu o istnieniu i poruszaniu „pozornie istniejącą kończyną”.

Modyfikacją terapii lustrzanej jest wirtualna terapia lustrzana (virtual mirror therapy), z zastosowaniem trójwymiarowości (3D), w celu pełnego zobrazowania fantomu. W tym wypadku wykorzystuje się zjawisko immersji IMV (immersive virtual reality), przez wprowadzenie – „zanurzenie” (immersion) chorego w wirtualny świat, czyli w stan, w którym przestaje być świadomy swojego rzeczywistego ciała, a zaczyna postrzegać jedynie wirtualnie wykreowany jego schemat. W tym stanie rzeczy mózg chorego przestaje postrzegać wykreowany stan jako sztuczny i odbiera go jako rzeczywisty, co podobnie jak w terapii lustrzanej pozwala zmniejszyć ból fantomowy.

Ograniczenia metody

Terapia lustrzana może być wykorzystana jedynie u osób po jednostronnej amputacji kończyny. U chorych po amputacjach bilateralnych brak jest zdrowej kończyny stanowiącej wzorzec. Próby wykonywania ćwiczeń przez chorych po amputacji obustronnej z wykorzystaniem jednej protezy, jako uzupełnienia schematu ciała, nie przynoszą oczekiwanych efektów.
Z oczywistych względów niemożliwe jest zastosowanie terapii lustrzanej u chorych niewidomych.
Ryzykowne może być stosowanie terapii lustrzanej u chorych z poważnymi zaburzeniami psychicznymi, zwłaszcza u osób ze schizofrenią.
Chorzy po amputacji wykonanej dawno są mniej podatni na ćwiczenia z zastosowaniem terapii lustrzanej.

Dotychczas nieznane są przeciwwskazania do prowadzenia terapii lustrzanej. Pojawiające się u niektórych chorych przejściowe efekty uboczne w postaci zawrotów głowy i zmęczenia, szybko ustępują po zakończeniu seansu terapii.

Dowody naukowe

Badania naukowe potwierdzają pozytywny wpływ terapii lustrzanej w łagodzeniu bólu fantomowego i poprawianiu jakość życia chorych po amputacji kończyny dolnej. Wykazano również, że terapia lustrzana w połączeniu z innymi technikami neurorehabilitacji (terapia GMI – graded motor imagery) jest skuteczniejsza od konwencjonalnych metod leczenia uporczywego bólu i porażeń kończyn wskutek udaru mózgu.

Rozpowszechnienie

Terapia lustrzana jest coraz częściej stosowana w ośrodkach terapii bólu, na szpitalnych oddziałach chirurgii naczyniowej, chirurgii ortopedycznej, onkologii, neurologii oraz w centrach i poradniach rehabilitacyjnych.