Terapia manualna

Definicja i zastosowanie

Terapią manualną nazywa się leczenie, w którym terapeuta, wykorzystując odpowiednie chwyty i manipulacje, stosuje specjalistyczne techniki diagnostyczno-lecznicze nakierowane na wykrywanie i leczenie zaburzeń w obrębie stawów, więzadeł, mięśni oraz wzorców postawy, wzorców ruchowych i oddechowych.

Terapię manualną zaleca się najczęściej w następujących zaburzeniach czynności narządu ruchu:

• zmniejszenie/ograniczenie zakresu ruchu (np. na tle zmian przeciążeniowych, zwyrodnieniowych lub urazowych),
• tzw. zablokowanie stawowe związane z dolegliwościami bólowymi w trakcie ruchu lub/i w spoczynku oraz zmienionym oporem stawowo-tkankowym pod koniec zakresu ruchu,
• w stanach nieprawidłowego „ustawienia” stawu,
• w dysfunkcjach mięśniowych i powięziowych,
• w zaburzeniach postawy ciała.

Terapia manualna wykorzystywana jest również w celu zapobiegania nieprawidłowemu „ustawieniu” stawu.

Geneza, założenia, cele

Historia terapii manualnej sięga starożytności i odnajdywana jest w naukach pochodzących z wielu kontynentów. Egipcjanie stosowali zabiegi manualne do leczenia dysfunkcji ruchowych, ale też stanów chorobowych pochodzenia metabolicznego i nerwowego. W antycznej Grecji terapia manualna wykorzystywana była do łagodzenia dolegliwości bólowych oraz usuwania deformacji stawowych. Hipokrates stosował pierwotne techniki manipulacyjne do leczenia deformacji „kośćca osiowego” – np. trakcje kręgosłupa, nastawianie zwichniętych stawów oraz techniki wstrząsania całym ciałem. Techniki leczenia manualnego były stosowane przez cały okres dziejów rozwoju medycyny i zazwyczaj przekazywano je w rodzinie z pokolenia na pokolenie.

Naukowe podejście do terapii manualnej zapoczątkowano w XIX wieku, kiedy to angielscy lekarze zaczęli za pomocą technik manualnych podejmować próby usprawniania chorych z dysfunkcjami narządu ruchu. Nieco później techniki te zyskały na popularności w Stanach Zjednoczonych. Terapia skupiała się głównie na problemach związanych z kręgosłupem, a praktyków zaczęto nazywać kręgarzami.

W drugiej połowie XX w. nastąpił znaczący rozwój stosowania medycyny manualnej, określono zasady postępowania leczniczego, a także programy kształcenia terapeutów manualnych (znaczący wkład w tym zakresie mieli m.in. K. Lewit, W. Janda., G. Maitland., F. M. Kaltenborn, B. R. Mulligan, a w Polsce Zb. Arkuszewski, A. Rakowski).

Terapię manualną można stosować w przypadkach odwracalnych dysfunkcji natury czynnościowej, bez utrwalonych zmian strukturalnych. Do utrwalonych zaburzeń strukturalnych dochodzi, gdy zbyt późno podjęto odpowiednie próby usprawniania. Tak więc, np. terapia manualna nie nie znajduje zastosowania w przypadku zmian zwyrodnieniowych, można jedynie leczyć zaburzenia, które tym zmianom towarzyszą.

Jeśli problem z wykonaniem ruchu ma podłoże kostne lub/i stawowe, mówimy o „zablokowaniu stawu”. Wskazaniem do zastosowania mobilizacji jest ograniczenie ruchomości stawu, tzw. zablokowanie stawu. Jest to dysfunkcja stawowa o charakterze czynnościowym, którą cechują następujące objawy (dotyczy to stawów, w których występują ruchy czynne):

• zaburzenie ruchomości w stawie (w jednym lub kilku kierunkach – rzadko we wszystkich),
• ruchom w stawie towarzyszy ból o różnym stopniu nasilenia,
• upośledzona jest tzw . gra stawowa ,
• pojawia się zmieniony tzw. opór końcowy w stawie.

„Zablokowanie” może mieć wiele przyczyn i jest zjawiskiem dotyczącym struktur niekurczliwych, które może powodować zmiany w tkankach miękkich, okołostawowych. Zaburzenia w obrębie elementów kostnych stawu prowadzą do zmian w tkankach sąsiadujących, stąd też często występujące przy zablokowaniu wzmożone napięcie mięśniowe czy „obkurczenie” torebki stawowej. To wzmożone napięcie tkanek okołostawowych powoduje dolegliwości bólowe i dlatego tak ważne jest przeciwdziałanie powstawaniu „zablokowania stawu”, a w razie konieczności – jego usuwanie. Przyczynami tej patologii są najczęściej urazy stawowe, takie jak skręcenia czy zwichnięcia. Inne zmiany powodujące tego typu ograniczenie, to np. choroba zwyrodnieniowa czy reumatoidalne zapalenie stawów. Przyczyna problemu jest istotnym czynnikiem wpływającym na dobór terapii, ponieważ może jej towarzyszyć wiele procesów chorobowych wykluczających możliwość zastosowania terapii manualnej.

Odpowiednie techniki manualne mają przywrócić właściwy zakres ruchu, zmniejszyć dolegliwości i polepszyć stan funkcjonalny, czyli zdolność wykonywania czynności.

Opis

Terapia manualna jest metodą usprawniania, opierającą się na specyficznych zasadach i dlatego przed wprowadzeniem jej do procesu rehabilitacyjnego należy zakwalifikować pacjenta do tego typu terapii.

Badanie w terapii manualnej obejmuje: wywiad, badanie palpacyjne, badanie tzw. gry stawowej, badanie zakresu ruchu, badanie siły mięśniowej i inne. Chwyty diagnostyczne pozwalają na precyzyjne ustalenie nasilenia i charakteru dysfunkcji stawowej. Metody testowania pozwalają na wykrycie głównego wskazania do wykonania mobilizacji, jakim jest „zablokowanie stawu”.

Badanie metodami terapii manualnej nie ma ściśle określonych norm i skupia się na anatomicznych zależnościach między powierzchniami stawowymi. Tak jak przy chwytach terapeutycznych, dopuszcza się wykonywanie modyfikacji w technikach diagnostycznych – ważne jest to, aby badanie wykonywano bez szkody dla pacjenta. Nie powinno się również w trakcie badania pogłębić dotychczasowej dysfunkcji.

Rozbudowany wywiad i diagnostyka manualna, skupiająca się przede wszystkim na badaniu tzw. gry stawowej, pozwalają na odnalezienie przyczyny zaburzenia oraz określenie, które elementy stawowe i w jakim stopniu są uszkodzone i dają objawy chorobowe.

W terapii wykorzystuje się najczęściej trzy podstawowe techniki: trakcję, mobilizację i manipulację. Tę ostatnią mogą stosować wyłącznie osoby, które ukończyły specjalistyczne kursy z zakresu terapii manualnej. Wykonując manipulację, należy zapoznać się dokładnie ze stanem pacjenta, stwierdzić, czy nie występują u niego którekolwiek z przeciwwskazań zarówno bezwzględnych, jak i względnych.

Metoda usprawniania za pomocą terapii manualnej obejmuje wiele chwytów terapeutycznych pozwalających na wykonanie trakcji, ślizgu, czy kompresji stawu. Techniki manualne pozwalają na dużą dowolność wykonywania chwytów, należy jednak pamiętać, aby podejmując działania terapeutyczne, kierować się zasadami terapii manualnej i rozsądkiem.

Fot. 1. Mobilizacja górnego odcinka kręgosłupa szyjno-piersiowego – technika odwrócona Nags wg terapii manualnej Mulligana (materiał własny)

Terapia skupia się na przywróceniu prawidłowego ślizgu stawowego – do tego celu konieczna jest znajomość kilku podstawowych pojęć dotyczących terapii manualnej i nabycie pewnych umiejętności, na przykład wykonania trakcji stawu. Techniki terapeutyczne opierają się na podstawowych zasadach: przede wszystkim zniesienia oporu uniemożliwiającego wykonanie ruchu (działanie przeciwbólowe), a następie wykonanie biernego ruchu w stawie. Zaleca się, aby wykonywanie chwytów terapeutycznych było maksymalnie bezbólowe i nie sprawiało dyskomfortu pacjentowi. Prawidłowe wykonanie chwytów terapeutycznych powinno przynosić niemal natychmiastowe efekty. Wykonywanie terapii tą metodą może wymagać siły i szczególnych umiejętności manipulacyjnych. Jednym z podstawowych terminów używanych w terapii manualnej jest „gra stawowa” – pojęcie to odnosi się do uzyskania ruchu biernego w stawie pacjenta w efekcie oddziaływania wykonywanego przez terapeutę manualnego. W skład „gry stawowej” wchodzą trzy elementy: trakcja, kompresja i ślizg. Każdy z tych elementów jest istotny w badaniu i w późniejszej terapii.

Trakcja, czyli działanie powodujące oddalenie od siebie powierzchni stawowych, wykonywana jest w trójstopniowym przedziale: I stopień to zniesienie sił kompresyjnych występujących w stawie (działanie przeciwbólowe), II stopień, czyli dalsze oddalenie od siebie powierzchni, powoduje napięcie tkanek okołostawowych, III stopień powoduje rozciągnięcie tkanek miękkich. Poprawne zastosowanie tego elementu pozwala na zmniejszenie dolegliwości bólowych i umożliwia wprowadzenie kolejnych działań terapeutycznych.

Kompresja, czyli przeciwieństwo trakcji, polega na biernym zbliżeniu powierzchni stawowych. Element ten wykorzystywany jest głównie w procesie diagnostycznym, w procesie terapeutycznym jest rzadziej spotykany, ze względu na to, że powoduje nasilenie dolegliwości bólowych i dyskomfort. Ślizg stawowy to działanie, w którym dochodzi do przesunięcia powierzchni stawowych między sobą w określonej płaszczyźnie. Ślizg można wykonywać w różnym kierunku. Bierny ślizg stawu wywołany przez terapeutę jest najistotniejszym elementem gry stawowej, ponieważ usprawnienie biernego ruchu w stawie może pozwolić na lepsze czynne wykonanie tego samego ruchu.

Umownie, w celu ułatwienia wykonywania terapii, powstało pojęcie płaszczyzny leczenia, czyli płaszczyzny przebiegającej przez środek stawu, równolegle do powierzchni wklęsłej stawu. Podejmując działania usprawniające „zablokowany” staw, należy ustalić pozycję, w jakiej dany staw się znajduje. Jeśli jest to pozycja, w której staw jest „rozluźniony”, wtedy mówimy o pozycji spoczynkowej, natomiast kiedy patologia wymusza inne ułożenie stawu, stwierdza się pozycję rzeczywistą stawu. Gdy natomiast patologia jest tak nasilona, że uniemożliwia jakiekolwiek wykonanie ruchu, określa się ją jako tzw. pozycję zaryglowaną, która jest przeciwwskazaniem do prowadzenia terapii manualnej.

Fot. 2. Technika biernego ślizgu grzbietowo-bocznego w stawie ramienno-barkowym połączona z czynnym ruchem kończyny górnej (materiał własny)

Sposobem oddziaływania na staw są manipulacje, czyli wykonywanie szybkich ruchów w anatomicznym zakresie ruchu. Manipulacje są inaczej określane jako mobilizacja z impulsem. Obarczone są one większym ryzykiem pogłębienia patologii, dlatego należy postępować ostrożnie, opierając się na bardzo dokładnej diagnostyce, uwzględniając przeciwwskazania zarówno względne, jak i bezwzględne. Mobilizacja stawu natomiast jest powolnym, wykonaniem biernego ruchu w stawie w możliwie dużym zakresie (nieprzekraczającym anatomicznych możliwości stawu).

Istnieje duża liczba metod bazujących na terapii manualnej, jak np. Jandy, Lewita, Mulligana, Kaltenborna, McKenziego, Cyriaxa, Maitlanda i inne.

Jedną z nowoczesnych, bezpiecznych i często obecnie stosowanych metod terapii manualnej jest metoda Mulligana opierająca się na stosowaniu bezbolesnych technik biernych wykonywanych przez terapeutę w połączeniu z równoczesnym aktywnym ruchem wykonywanym przez pacjenta, tzw. techniki MWM (mobilizacje połączone z ruchem stawów obwodowych) i SNAG (mobilizacje połączone z ruchem kręgosłupa).

Fot. 3. Technika biernego ślizgu bocznego w nadgarstku połączona z czynnym ruchem zgięcia grzbietowego pacjenta (materiał własny)

Przed wykonaniem chwytów terapeutycznych, należy przygotować odpowiedni sprzęt, który będzie potrzebny podczas terapii (gąbki, pasy stabilizujące, kliny, wałki) oraz poinformować pacjenta o przebiegu planowanego zabiegu. Przygotowanie do wykonywania terapii może także obejmować inne zabiegi, np. z zakresu fizykoterapii (ciepłolecznictwo – rozluźnienie tkanek miękkich), czy zastosowanie masażu.

W trakcie prowadzenia terapii należy cały czas utrzymywać kontakt słowny z pacjentem, pacjent powinien natychmiast zgłaszać wszelkie odczucia dyskomfortu i bólu. w celu utrwalenia pozytywnych skutków terapii manualnej stosuje się dodatkowe działania usprawniające (kinezyterapię, taping medyczny, fizykoterapię i inne).

Ważne jest, aby prowadzić dokumentację, w której zawarte będą informacje o stanie pacjenta po każdorazowej interwencji terapeuty.

Terapia manualna może być bardzo skuteczna, jeśli dobrana jest indywidualnie do potrzeb pacjenta.

Przeciwwskazaniem do użycia mobilizacji może być toczący się w danym stawie lub ogólnoustrojowo ostry stan zapalny przebiegający z gorączką. Innym stanem, przy którym nie powinno stosować się terapii manualnej jest przerwanie struktur tkankowych lub ich nadmierne rozciągnięcie (złamania kości, rozerwania więzadeł lub torebki stawowej, naderwanie mięśni, niestabilność stawu). W związku z bezpośrednim oddziaływaniem na staw, a co za tym idzie możliwością nasilenia dolegliwości bólowych, pacjent może odmówić poddania się zabiegowi terapii manualnej.

Brak skuteczności terapii, niekiedy nawet po jednym zabiegu, a czasami po kilku zabiegach, jest przeciwwskazaniem do jej kontynuowania. Należy rozważyć powtórne badanie kliniczne, zmianę stosowanych metod postępowania oraz dodatkową konsultację specjalistyczną.

Dowody naukowe

K. Lewit rozpoczął badania skuteczności terapii manualnej. Obecnie w coraz większym stopniu użycie technik terapii manualnej opiera się na rezultatach badań klinicznych potwierdzających efektywność leczenia w określonych stanach klinicznych. Wykorzystując dostępne wyniki badań naukowych, terapeuta powinien postępować zgodnie z wytycznymi/schematami i programami opracowanymi na ich podstawie.

Rozpowszechnienie

Terapia manualna jest uznaną metodą, wprowadzoną do leczenia i rehabilitacji w określonych stanach zaburzeń czynności układu ruchu. Najczęściej stosowana jest w wyspecjalizowanych gabinetach lub ośrodkach fizjoterapii i rehabilitacji. Zabiegi terapii manualnej wykonują zazwyczaj lekarze i fizjoterapeuci po uzyskaniu certyfikatów odpowiedniego szkolenia podyplomowego.