Rehabilitacja reumatologiczna

Definicja i zastosowanie

Rehabilitacja reumatologiczna jest wielodyscyplinarnym oddziaływaniem medyczno-psychospołecznym, podejmowanym wobec osób z niepełnosprawnością wynikającą z chorób układu ruchu i tkanki łącznej, mającym na celu zmniejszenie zaburzeń funkcji układu ruchu, poprawę ogólnej sprawności oraz zwiększenie uczestnictwa w życiu społecznym.

Rehabilitacji reumatologicznej powinny podlegać osoby z niepełnosprawnością w wyniku:

chorób zapalnych tkanki łącznej (takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, zapalenie wielomięśniowe, zapalenie skórno-mięśniowe, twardzina układowa, toczeń układowy, choroby zapalne naczyń),
zapaleń stawów z zajęciem kręgosłupa (np. zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów),
reaktywnych zapaleń stawów (gorączka reumatyczna, borelioza, zapalenia stawów towarzyszące przewlekłym zapaleniom jelit),
chorób układu ruchu związanych z procesami starzenia lub zużycia tkanek (choroba zwyrodnieniowa stawów, uszkodzenia tkanek miękkich),
chorób układu ruchu o podłożu metabolicznym lub dokrewnym (np. dna moczanowa, ochronoza),
chorób kości, takich jak osteoporoza, osteomalacja, choroba Pageta, jałowe martwice kości,
zlokalizowanych lub uogólnionych zespołów bólowych tkanek miękkich (np. fibromialgia, polimialgia reumatyczna, kompleksowy zespół bólu regionalnego, zespół przewlekłego zmęczenia, entezopatie, tenopatie).

Geneza, założenia, cele

Jednym z pierwszych szpitali prowadzących rehabilitację reumatologiczną w Europie był powstały w 1738 roku Królewski Szpital Narodowy w Bath, w Anglii (później the Royal National Hospital for Rheumatic Diseases), gdzie wykorzystywano m.in. hydroterapię. Rozwój rehabilitacji reumatologicznej ściśle związany jest z postępem reumatologii, a także chirurgii rekonstrukcyjnej narządu ruchu (alloplastyki stawów obwodowych, chirurgia ręki). W 1932 roku powstaje International Committee on Rheumatism, a następnie American Rheumatism Association i American College of Rheumatology. W 1970 roku rozpoczęto wydawanie pisma Rheumatology and Physical Medicine, w 1971 roku Rheumatology and Rehabilitation, w 1983 zaś British Journal of Rheumatology.

W Polsce rehabilitacja reumatologiczna rozwija się od początku lat 50. XX wieku. Znaczący wkład w badania nad zaburzeniami biomechaniki układu ruchu w reumatoidalnym zapaleniu stawów oraz nad oceną czynnościową włożył prof. dr hab. med. Andrzej Seyfried, jeden z współtwórców rehabilitacji w Polsce, założyciel m. in. ośrodków rehabilitacji w Połczynie Zdroju (1953 rok), w Zagórzu k. Warszawy (1954 r.) i Zakładu Rehabilitacji w Instytucie Reumatologii w Warszawie (1962 r.). Badania nad etiopatogenezą chorób reumatycznych i zastosowaniem w nich rehabilitacji prowadzone były również we Wrocławiu, Krakowie, Konstancinie i Goczałkowicach. Szczególne osiągnięcia polskich uczonych dotyczą zastosowania krioterapii miejscowej i ogólnoustrojowej w leczeniu chorób reumatycznych (początek lat 80. XX w.).

Choroby reumatyczne mają podłoże zapalne. Zapalenie ma często charakter uogólniony, dotyczy różnych elementów tkanki łącznej. Często wiodące objawy powodują dysfunkcje przede wszystkim elementów wchodzących w skład narządu ruchu. Typowymi zjawiskami w przebiegu chorób reumatycznych są zmiany w stawach (uszkodzenie chrząstki stawowej, przerost błony maziowej, wysięk, przykurcz torebki stawowej, niestabilność), mięśniach (pierwotne uszkodzenie struktury mięśnia, wtórny zanik, zerwania ścięgien, zapalenie przyczepów), więzadłach (zapalenie, zerwanie, rozluźnienie, przykurcz), kościach (zmiany gęstości mineralnej, ogniskowe ubytki w warstwie podchrzęstnej, złamania patologiczne), zmiany okołostawowe (zapalenia i gromadzenie złogów, zapalenia kaletek). Ból towarzyszący procesowi zapalnemu i wtórnym uszkodzeniem powoduje wzrost odruchowego napięcia mięśni, unikanie ruchów i spadek wydolności w czynnościach codziennych – samoobsługi, przemieszczania się, manipulowania przedmiotami. Konsekwencjami bólu są lęk przed ruchem i depresja. W wyniku niedoboru ruchu dochodzi do wtórnych zaników mięśni i redukcji gęstości mineralnej kości, spadku koordynacji ruchowej, wydolności układu oddechowego i krążenia.

Często pierwotnie lub wtórnie dochodzi do zajęcia innych układów, narządów i tkanek (układu krążenia, układu oddechowego, innych elementów tkanki łącznej, narządów zmysłów, skóry, układu nerwowego, pokarmowego, wydalniczego – np. w postaci amyloidozy nerek). Występują również niekorzystne konsekwencje podawania leków (np. kortykosteroidów), które muszą być uwzględnione w procesie rehabilitacji. Przebieg choroby, zmiany wielostawowe, zmiany wielonarządowe, objawy uboczne prowadzonego leczenia przyczyniają się do deformacji narządu ruchu i zaburzenia postawy ciała. W wyniku deformacji ciała, osłabienia i zaburzenia koordynacji nerwowej zwiększa się ryzyko upadków i urazów.

Poprawa stanu pacjenta może nastąpić na skutek wygaszenia bólu i pokonania jego konsekwencji, uruchomienia mechanizmów kompensacyjnych i adaptacyjnych pacjenta, poprawienie wydolności ogólnej, oddechowo-krążeniowej i aparatu ruchu oraz zastosowaniu ułatwień środowiskowych.

Najczęściej stawiane cele rehabilitacji:

redukcja bólu,
poprawa zdolności lokomocyjnych, manipulacyjnych,
zwiększenie wydolności krążeniowej i oddechowej,
zwiększenie samodzielności w czynnościach codziennych,
poprawa stanu psychicznego, poczucia godności, umiejętności korzystania ze swoich praw,
zwiększenie udziału w życiu rodzinnym, społecznym i zawodowym.

Opis

Rehabilitacja znajduje swoje miejsce w każdej strategii i na każdym etapie leczenia. Pozwala zarówno na lepsze przygotowanie pacjenta do leczenia operacyjnego, jak i umożliwia uzyskanie poprawy czynnościowej u osoby po leczeniu operacyjnym. Jest ważna także po wygaszeniu procesu zapalnego osiągniętego dzięki farmakoterapii.

Rehabilitacja realizowana jest przez zespół rehabilitacyjny, w skład którego wchodzi lekarz rehabilitacji medycznej jako kierownik zespołu, a także: fizjoterapeuta, terapeuta zajęciowy, personel pielęgniarski, pracownik socjalny, psycholog, technik zaopatrzenia rehabilitacyjnego. Ze względu na uogólniony przebieg chorób zapalnych w efektywnej pracy zespołu rehabilitacyjnego wskazany jest udział lekarzy innych specjalności, takich jak reumatolog, ortopeda, kardiolog, dermatolog, neurolog, okulista. Pracownicy niemedyczni zaangażowani w proces rehabilitacji reumatologicznej to: pracownik socjalny, doradca zawodowy, przedstawiciele organizacji i fundacji wpływający na zatrudnianie osób z chorobą reumatyczną, czy poprawiający im poziom i jakość życia.

W przypadku dzieci rehabilitacja uwzględnia również potrzeby edukacji szkolnej, w przypadku zaś osób dorosłych – poradnictwo zawodowe.

Rehabilitacja reumatologiczna składa się z farmakoterapii, terapii ruchem, fizykoterapii, zaopatrzenia w wyroby wspomagające funkcjonowanie, psychoterapii, terapii zajęciowej i działań na rzecz integracji i reintegracji społecznej. Etapy postępowania obejmują diagnostykę, prewencję, interwencje lecznicze i monitorowanie wyników. Diagnostyka na potrzeby rehabilitacji reumatologicznej ma przede wszystkim za zadanie określenie fazy choroby i stopnia zaawansowania zaburzeń czynnościowych. Punktem wyjścia jest wywiad lekarski i badanie uwzględniające czynność narządu ruchu – zakresy ruchomości stawowej, siły i napięcia mięśni, obserwacja stereotypów ruchowych, posturalnych, a także ocena funkcjonalna chorego.

Do podstawowych metod diagnostycznych należą badania obrazowe (radiogramy, tomografia komputerowa, ultrasonografia, rezonans magnetyczny, scyntygrafia, densytometria), laboratoryjne (morfologia krwi, poziom składników mineralnych krwi i moczu, OB, CRP, specyficzne markery procesów zapalnych) i testy czynnościowe oparte na samoocenie, badaniu charakteru i nasilenia bólu oraz wpływu choroby na ograniczenie wydolności w czynnościach codziennych.

W codziennej praktyce stosuje się wiele narzędzi oceny czynnościowej, takich jak: kwestionariusze i skale bólu (np. McGilla, Laitinena); skale niepełnosprawności wynikającej z dolegliwości w poszczególnych obszarach ciała (np. w szyi – Neck Pain Disability Index – NPDI, dolnym odcinku kręgosłupa – skala Quebec, w uszkodzeniach kończyny dolnej – Western Ontario and McMaster Universities Index of Osteoarthritis – WOMAC, Lequesne); skala aktywności reumatoidalnego zapalenia stawów Disease Activity Score (DAS); ocena jakości życia: kwestionariusz SF-36, HAQ, indeks zmęczenia. W użyciu są również zobiektywizowane pomiary czynnościowe (tensometria, stabilometria, EMG, termografia). Badania te w dużej części należy wykonać w okresie diagnostyki podstawowej, ale jeśli ich nie wykonano, lekarz specjalista rehabilitacji w celu pełnej diagnostyki powinien je uzupełnić. Rolą lekarza rehabilitacji jest analiza wykonanych badań celem budowania właściwego, indywidualnie dobranego programu rehabilitacji wysokospecjalistycznej. Postępowanie w rehabilitacji reumatologicznej ma charakter zespołowy, a więc każdy pacjent powinien podlegać ocenie wielodyscyplinarnej. Każdy z członków interdyscyplinarnego zespołu rehabilitacyjnego postrzega pacjenta z perspektywy problematyki typowej dla swojego zawodu, zatem poszczególne elementy oceny mogą się na siebie nakładać.

Ocena fizjoterapeutyczna dla celów rehabilitacji reumatologicznej obejmuje różne aspekty funkcjonowania, w kontekście przede wszystkim zdolności ruchowych, siły mięśniowej, zakresu ruchów, wydolności lokomocyjnej.

Ocena psychologiczna ma za zadanie opisanie stanu psychicznego, pacjenta, a także indywidualnego podejścia pacjenta do problemu swej niepełnosprawności. Szczególne znaczenie ocena psychologiczna ma w przypadku dzieci, osób ze świeżo wykrytą lub szybko postępującą niepełnosprawnością, jak również osób w podeszłym wieku. Warto podkreślić, że ocena psychologiczna często dotyczy także otoczenia pacjenta, np. analizie poddaje się zaburzenia więzi w rodzinach z niepełnosprawnym dzieckiem. Ocena psychologiczna ma na celu nakreślenie celów i programu poprawy adaptacji do niepełnosprawności, wytworzenia właściwej z funkcjonalnego punktu widzenia postawy względem ograniczeń i wyzwań stawianych przez chorobę, a także poprawić umiejętności radzenia sobie ze stresem. Ocena psychologiczna ma często wartość terapeutyczną, ponieważ skłania do autorefleksji i przyczynia się do głębszego samopoznania.

Ocena z perspektywy terapeuty zajęciowego dotyczy funkcji kończyny górnej, funkcji manipulacyjnych i chwytnych, możliwości poprawy funkcjonowania pacjenta przez poprawę zakresu ruchomości, siły mięśniowej, redukcji bólu ręki i potrzeb w zakresie zastosowania ortoz lub innych wyrobów przystosowujących środowisko (chwytaki, manipulatory, przedmioty codziennego użytku o udogodnionym kształcie). Ocena pracownika socjalnego ma za zadanie dostrzeżenie we wczesnym okresie przeszkód środowiskowych (barier architektonicznych, urbanistycznych, wynikających z nieuregulowanej sytuacji prawnej lub przepisów mogących skutkować dyskryminacją lub brakiem dostępu do potrzebnych form pomocy), które mogą stać się przyczyną zaburzonej readaptacji społecznej i powrotu do aktywności zawodowej po zakończeniu szpitalnej fazy leczenia. Ocena pielęgniarska służy określeniu stopnia samodzielności pacjenta, zdolności do samoobsługi zależności od opieki, a także stopnia zapotrzebowania na zabiegi pielęgniarskie związane z procesem leczenia.

Na podstawie wymiany obserwacji przez członków zespołu rehabilitacyjnego powstaje wielowymiarowy obraz funkcjonowania pacjenta, który staje się podstawą stworzenia procesu rehabilitacji skierowanego na indywidualnie dobrane cele.

Prewencja polega na przeciwdziałaniu wystąpieniu lub postępowi choroby lub jej konsekwencjom przez identyfikację i zwalczanie czynników ryzyka, eliminację szkodliwych nawyków, edukację zdrowotną, interwencje dietetyczne, działania związane z ergonomią miejsca pracy, ćwiczenia.

W chorobach zapalnych szczególnie ważnym etapem jest wczesny okres, kiedy nie doszło jeszcze do utrwalonych deformacji lub zmiany nie są nasilone. Wtedy zadaniem rehabilitacji jest postępowanie przeciwbólowe, niedopuszczenie do utraty wydolności ruchowej, wspieranie codziennej aktywności ruchowej, wytworzenie takich stereotypów czynności codziennych i zachowania, które pozwolą unikać bólu, przeciążeń i uszkodzeń objętych chorobą elementów układu ruchu (np. do typowych interwencji w tym okresie u osoby z reumatoidalnym zapaleniem stawów należą, m.in. dobór odpowiedniego obuwia, udogodnienie środowiska w ten sposób, by używanie rąk przy codziennych czynnościach nie stymulowało postępu deformacji, eliminacja niekorzystnych nawyków postawy ciała, szkodliwych warunków w miejscu pracy, promocja gimnastyki kształtującej prawidłową postawę ciała, wdrożenie ćwiczeń pozwalających zachować ruchomość stawową, wydolność fizyczną). Rodzaj i ilość ćwiczeń muszą być modyfikowane w zależności od fazy choroby i pojawiania się zaostrzeń. W okresie tym niezwykle ważną rolę odgrywa edukacja chorego w zakresie przebiegu choroby, przestrzegania zasad ergonomii i roli kinezyterapii w profilaktyce powikłań chorobowych.

W pierwotnej prewencji osteoporozy podstawowe znaczenie ma identyfikacja czynników ryzyka (podeszły wiek, niski wskaźnik wagowo-wzrostowy, przebyte złamanie po 40. rż., wczesne wystąpienie menopauzy, niska ekspozycja na światło słoneczne, siedzący tryb życia, spożywanie kawy, palenie tytoniu, stosowanie leków, takich jak steroidy, leki przeciwkrzepliwe czy przeciwpadaczkowe, niedobór wit. D3) i w miarę możności ich modyfikacja. U osób zagrożonych osteoporozą skuteczna jest suplementacja wapniowa i witaminowa, ćwiczenia oporowe lub ćwiczenia na platformie wibracyjnej. Równie istotne u osób z osteoporozą jest zidentyfikowanie i zwalczanie czynników ryzyka upadków. Mogą być one związane zarówno ze stanem zdrowia (dysfunkcje stawowo-mięśniowe, nietrzymanie moczu z parciem naglącym, spadki ciśnienia krwi związane ze zmianą pozycji ciała, zaburzenia funkcji ruchowych, równowagi, czucia głębokiego, nadmierna kifoza piersiowa, zaburzenia widzenia, leki nasenne i uspokajające), jak i oddziaływaniem środowiska (nieadekwatne oświetlenie, przeszkody na obszarach przeznaczonych do poruszania się, brak przystosowania łazienki, oblodzone nawierzchnie).

Farmakoterapia

Podawanie leków jest istotnym elementem kompleksowego postępowania rehabilitacyjnego. Celem farmakoterapii jest redukcja procesu zapalnego i bólu poprzez leki podawane ogólnie i miejscowo. Leki do stosowania miejscowego można wykorzystać do wstrzyknięć dostawowych, okołostawowych, blokad nerwów obwodowych. Inne preparaty występują w postaci preparatów podawanych na skórę lub przezskórnie za pomocą elektroforezy (pole elektrycznie) czy fonoforezy (masaż ultradźwiękowy).

Wspomagające znaczenie ma podawanie leków obniżających napięcie mięśniowe, wywołujących efekt poprawiający nastrój, aktywizujący. Spoczynek i unieruchomienie tradycyjnie bywały zalecane podczas zaostrzeń chorób zapalnych narządu ruchu. Chociaż spoczynek powoduje redukcję bólu stawowego i mięśniowego, sprzyja utrwalaniu się zniekształceń narządu ruchu i prowadzi do osłabienia mięśniowego, redukcji wydolności serca, zaburzeń kontroli ciśnienia tętniczego, nasila osteoporozę. W chorobach zapalnych narządu ruchu nie zaleca się spoczynku i bierności trwającej więcej niż kilka dni, zwłaszcza w przypadku osób w podeszłym wieku.

Kinezyterapia

Leczenie ruchem w rehabilitacji reumatologicznej jest indywidualizowane. Sposób postępowania uwzględnia podstawową przyczynę dolegliwości, lokalizację, rozległość, fazę i stopień zaawansowania zmian, obecność schorzeń współistniejących, wiek chorego, stopień jego aktualnej sprawności i spodziewane możliwości poprawy. W wyniku ćwiczeń dochodzi do poprawy mobilności stawowej, odżywienia chrząstek stawowych, polepszenia siły i wytrzymałości mięśniowej, wytworzenia pożądanych wzorców ruchowych, osiągnięcia lub utrzymania należnej masy ciała. Szczególne znaczenie ma dostosowanie typu ćwiczeń do stopnia aktywności procesu zapalnego, by nie dopuścić do narastania bólu, zaistnienia uszkodzenia czy zaostrzenia choroby w wyniku nadmiaru ruchu. Bardzo ważne jest zachowanie właściwych obciążeń i techniki ćwiczeń uwzględniających fizjologiczne stereotypy i synergizmy ruchowe, ze względu na ryzyko zerwania uszkodzonych przez proces zapalny więzadeł i ścięgien, a także złamań kości dotkniętej procesem osteoporozy. Choroby reumatyczne mogą prowadzić do powikłań w postaci pojawiającej się niestabilności stawów obwodowych i stawów międzykręgowych. Jedną z typowych niestabilności międzykręgowych jest niestabilność pomiędzy pierwszym i drugim kręgiem w odcinku szyjnym lub rzadziej niestabilność potyliczno-kręgowa. Tego typu niestabilność groźna jest dla życia chorego. Dlatego budując program kinezyterapii, nieodzowne jest upewnienie się co do dobrej stabilizacji tych stawów.

W skład terapii ruchem wchodzi zarówno zastosowanie technik czynnych, aktywizujących pacjenta do samodzielnego udziału w ćwiczeniach, jak i technik biernych (np. ćwiczenia bierne, techniki rozluźniające, masaż). W wybranych przypadkach, po ustaleniu braku przeciwwskazań stosuje się również manualne mobilizacje i manipulacje. Łączenie tych technik z wykorzystaniem metod neurofizjologicznych (np. metoda PNF, relaksacja poizometryczna, biologiczne sprzężenie zwrotne) stwarza możliwości jednoczesnego oddziaływania na tkanki obwodowe – kości, stawy, mięśnie i ośrodkowy układ nerwowy. Wiele ćwiczeń odbywa się z udziałem fizjoterapeuty, który manualnie dawkuje opór lub z użyciem specyficznych urządzeń (system podwieszek, system bloczkowo-ciężarkowy, mechanoterapia DBC) lub środowisk (ćwiczenia w wodzie). Warunki takie zapewniają możliwość prowadzenia ćwiczeń w odciążeniu, niezwykle ważny w leczeniu chorób reumatycznych.

Planując program ćwiczeń, należy ocenić stan stawów zarówno pod kątem ich stabilności, ocieplenia, jak i obecności płynu wysiękowego. Obecność płynu wysiękowego tworzy konieczność jego usunięcia z ewentualnym podaniem dostawowo odpowiednich preparatów i przygotowania stawu do kolejnego etapu kinezyterapii.

Fizykoterapia

Zastosowanie czynników fizykalnych ma za zadanie oddziaływanie przeciwbólowe, przeciwzapalne, przygotowanie tkanki do ćwiczeń. Na ogół fizykoterapia traktowana jest jako postępowanie wspomagające kompleksową terapię. Przykłady oddziaływań: termiczne (nagrzewanie, chłodzenie, krioterapia), elektryczne (prądy TENS, prądy diadynamiczne, interferencyjne, diatermia), magnetyczne (zmienne pole magnetyczne), promieniowanie elektromagnetyczne (naświetlanie promieniowaniem podczerwonym, nadfioletowym, biostymulacja laserowa), mechaniczne (masaż, ręczny, wodny, fala ultradźwiękowa).

Zaopatrzenie rehabilitacyjne

Główne znaczenie ortoz w rehabilitacji reumatycznej jest ich efekt służący do odcinkowej stabilizacji, odciążenia narządu ruchu lub korekcji ustawienia. Za pomocą ortoz można osiągnąć redukcję bólu w przypadku zaostrzenia choroby zapalnej, lepszą wydolność w codziennych czynnościach, poprawę postawy ciała. U osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów zastosowanie aparatów korekcyjnych ręki zmniejsza tempo narastania deformacji, redukuje ból i poprawia czynność chwytną i manipulacyjną ręki. Ortozy tułowia i szyi służą do poprawy postawy ciała i wywierają efekt przeciwbólowy. Zastosowanie ortoz kończyny dolnej, obuwia leczniczego i wkładek może zarówno korygować deformacje, jak i ułatwić chodzenie, jeśli zniekształcenia są utrwalone. Wyposażenie chorego w zaopatrzenie pomocnicze (kule, laski, podpórki, wózki inwalidzkie) zwiększa zdolności przemieszczania się i redukuje ryzyko upadków oraz poprawia postawę ciała. Zastosowanie ortoz u osób z chorobami reumatycznymi wymaga bardzo indywidualnego podejścia. Szczególnie u tych osób obserwuje się konieczność indywidualnego dopasowania i akceptacji przez chorego proponowanego zaopatrzenia. U wielu chorych z chorobami reumatycznymi kluczowe znaczenie mają udogodnienia środowiskowe. Mogą one występować zarówno w postaci zmodyfikowanych przedmiotów codziennego użytku (narzędzia z grubym uchwytem, manipulatory ułatwiające ubieranie się lub podnoszenie przedmiotów bez schylania się, ergonomiczne meble), jak i w postaci trwałego wyposażenia (powierzchnie antypoślizgowe, udogodnione ciągi komunikacyjne, urządzenia znoszące bariery architektoniczne, czy indywidualnie przystosowane stanowiska pracy).

Terapia zajęciowa

Obejmuje działania zmierzające do poprawy sprawności fizycznej, przede wszystkim manualnej, a także psychicznej i umysłowej poprzez zaangażowanie pacjenta w różnorodne aktywności, takie jak prace ręczne, zwłaszcza twórcze (rzeźbiarstwo, malarstwo, tkactwo), kontakt ze sztuką, wartości estetyczne, muzykę, taniec. Terapia zajęciowa zawierająca elementy preorientacji zawodowej, zaopatrzenia pacjenta w wyroby wspomagające funkcjonowanie kończyny górnej i edukację w zakresie ergonomii to interwencje o udowodnionej skuteczności w zakresie stabilizacji przebiegu chorób reumatycznych. Szczególnym elementem terapii zajęciowej są interwencje ergonomiczne mające za zadanie indywidualne przystosowanie miejsca pracy dla osób tego wymagających. Nauka przestrzegania zasad ergonomii u osób chorujących na chorobę reumatyczną ma szczególną wagę, zwłaszcza w zakresie unikania szkodliwych działań w trakcie wykonywanej pracy mogących pogorszyć stan funkcjonalny chorego, a także ułatwiających wykonanie zobowiązań zawodowych przez chorego w sposób zadowalający zarówno jego samego, jak i pracodawcę. Zadaniem ergoterapii jest wykorzystywanie różnych form pracy w leczeniu choroby reumatycznej. Terapia zajęciowa jest też u tych chorych kontynuacją terapii ręki. Ważną pozycję w terapii ręki u osób z chorobą reumatyczna zajmuje tkactwo, praca w glinie ceramicznej, malarstwo, rysunek. Warsztat terapii zajęciowej dla osób z chorobą reumatyczną musi być odpowiednio dostosowany, zwłaszcza w urządzenia odciążające kończyny górne z przystosowanymi indywidualnie fotelami do siedzenia.

Psychoterapia

Wiele osób z chorobami reumatycznymi nie jest w stanie zaakceptować pogarszającej się sprawności i bólu, nie wierzy w możliwość osiągnięcia satysfakcjonującej poprawy. Brak akceptacji ograniczeń czynnościowych, bólu związanego z chorobą i zmian wyglądu ciała mogą być powodem złej współpracy pacjenta z zespołem terapeutycznym, niewystarczającego przestrzegania zaleceń lekarskich i wskutek tego gorszych wyników leczenia. Zadaniem psychologa jest wsparcie pacjenta, przeciwdziałanie postawom depresyjnym, wspomaganie leczenia depresji, bólu, zaburzenia napięć mięśniowych (relaksacja). Ważne jest objęcie opieką psychologa także osób bliskich pacjentowi, by stworzyć warunki sprzyjające rehabilitacji i kształtować odpowiednie postawy najbliższego otoczenia (np. poprzez zapewnienie wsparcia lub przeciwdziałanie nadopiekuńczości ze strony rodziców dziecka z chorobą reumatyczną). W psychoterapii zasługuje na uwagę również postępowanie poznawczo-behawioralne. Zmiany w chorobach reumatycznych są przyczyną stresu, a także stres może wywoływać zaostrzenie objawów choroby (objaw błędnego koła), dlatego rola psychologa w rehabilitacji reumatologicznej jest olbrzymia i wielokierunkowa.

Edukacja

Edukacja powinna prowadzić do zrozumienia istoty choroby, poznania przebiegu choroby (remisje, zaostrzenia), potrzeby leczenia, rehabilitacji i zaopatrzenia rehabilitacyjnego. Edukacja ma wpływ na akceptację swojej choroby i umiejętność radzenia sobie z nią w życiu codziennym. Dzięki lepszej wiedzy na temat choroby, aktualnego i potencjalnego jej wpływu na stan zdrowia i poziom funkcjonowania osoba obciążona chorobą reumatyczną będzie miała większe szanse uniknięcia zaostrzeń i pogorszeń wynikających z przebywania w środowisku nie zawsze dostosowanym do potrzeb osoby, niewłaściwych nawyków żywieniowych, mało aktywnego stylu życia, uprawiania czynności mogących nasilić objawy choroby, czy nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych.

Rehabilitacja społeczna

Dążenie do poprawy adaptacji środowiska do specjalnych potrzeb osoby obciążonej chorobą reumatyczną to wszechstronne i systemowe działania mające na celu zapewnienie niezbędnej pomocy i świadczeń, poprawę samodzielności w codziennym funkcjonowaniu i zapewnienie warunków uczestniczenia w życiu społecznym (przeciwdziałanie izolacji społecznej, uzyskanie adekwatnego wykształcenia, stworzenie warunków do podjęcia lub kontynuacji zatrudnienia zgodnego z możliwościami i aspiracjami, zapewnienia dostępu do edukacji i kultury, czy umożliwienie spędzania wolnego czasu w sposób zgodny z upodobaniami). Działania w tym celu inicjowane są przez pracownika socjalnego już w trakcie pobytu pacjenta na oddziale rehabilitacji reumatologicznej. Na poziomie środowiskowym realizowane są m.in.przez ośrodki pomocy społecznej (asystenci osoby niepełnosprawnej, kluby aktywizacji zawodowej, środowiskowe domy samopomocy), powiatowe urzędy pracy (poradnictwo zawodowe, szkolenia, dotacje do założenia działalności gospodarczej), powiatowe centra pomocy rodzinie (turnusy rehabilitacyjne i integracyjne, pomoc w redukowaniu barier), PFRON (programy wspierania rehabilitacji zawodowej i aktywizacji społecznej), instytucje opiekuńcze (opieka stacjonarna, środowiskowe usługi opiekuńcze), grupy wsparcia, organizacje pozarządowe i stowarzyszenia osób z niepełnosprawnością.

Proponuje się także uprawianie sportu przez osoby z chorobami reumatycznymi. Warunkiem kwalifikacji do aktywności sportowej osoby np. dotkniętej deformacjami układu ruchu w przebiegu chorób zapalnych jest nieobecność cech zaostrzenia choroby i wystarczająca wydolność krążeniowo-oddechowa. W międzynarodowej klasyfikacji osób z niepełnosprawnością dla celów sportowych osoby z chorobami reumatycznymi zalicza się najczęściej do grupy „inni”.

Leczenie uzdrowiskowe

Szczególnym środowiskiem, w którym mogą być realizowane elementy rehabilitacji reumatologicznej u osób w ustabilizowanym stanie choroby w okresie remisji jest uzdrowisko. Oferuje ono możliwość zastosowania terapii ruchem, terapii zajęciowej, elementów fizykoterapii, balneoterapii, a także interwencji dietetycznych i edukacji zdrowotnej w bodźcujących warunkach klimatycznych. Do czynników wykorzystywanych w leczeniu uzdrowiskowym należą: naturalne tworzywa lecznicze, takie jak wody mineralne, gazy, glinki, torfy, stymulujące działanie klimatu (poprzez skład, temperaturę i wilgotność powietrza – np. sole mineralne zawarte w powietrzu morskim), zmienność warunków pogodowych, nasłonecznienie (promieniowanie słoneczne przefiltrowane przez grube warstwy atmosfery, tak jak na terenach położonych na poziomie morza lub poniżej wywiera silne działanie łagodzące w zmianach skórnych w przebiegu łuszczycy lub ziarniniaka grzybiastego). Dodatkowe działanie to odizolowanie od środowiska codziennego pobytu, stymulacja i atmosfera wypoczynku. Nie bez znaczenia jest także integracyjne działanie środowiska uzdrowiskowego, gdzie dochodzi do interakcji osób dotkniętych podobną niepełnosprawnością.

Rehabilitację reumatologiczna można podzielić na wczesną i wysokospecjalistyczną właściwą.

Rehabilitacja wczesna jest integralną częścią leczenia podstawowego i obejmuje postępowanie usprawniające w okresie wczesnego leczenia farmakologicznego czy reumoortopedycznego. W tym okresie cel rehabilitacji stanowi zapobieganie powikłaniom i ograniczanie powikłań wynikających z wczesnego okresu choroby, czy prowadzonego leczenia. Do zadań rehabilitacji wczesnej należy dbałość o ograniczenie powikłań związanych z unieruchomieniem, czy leczeniem zasadniczym. W rehabilitacji wczesnej reumatologicznej istotne jest zredukowanie aktywności ostrego procesu zapalnego i złagodzenie bólu (farmakoterapia, fizykoterapia), dominujące zaś znaczenie ma kinezyterapia, w której wykorzystywane są ćwiczenia bierne, ćwiczenia prowadzone, ćwiczenia czynne w odciążeniu, pionizacja bierna, pionizacja czynna. Ważne jest także stosowanie w razie potrzeby fizjoterapii układu oddechowego (ćwiczenia oddechowe, toaleta oskrzeli). W trakcie rehabilitacji wysokospecjalistycznej właściwej poza kontynuacją dotychczasowych metod terapeutycznych rozwijane są także inne, głównie ćwiczenia czynne, czynne oporowe w odciążeniu, nauka chodu, nauka posługiwania się sprzętem rehabilitacyjnym, ostateczne zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny, terapia zajęciowa, psychoterapia, edukacja pacjenta, pomoc pracownika socjalnego.

Dowody naukowe

Udowodniono skuteczność krioterapii jako metody wspomagającej leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów, zespołów bólowych kręgosłupa, osteoporozy. Ostatnio obserwuje się przyrost dowodów przemawiających za skutecznością ćwiczeń, hydroterapii, leczenia klimatycznego, m.in. w zespołach bólowych dolnego odcinka kręgosłupa, chorobie zwyrodnieniowej stawów, w reumatoidalnym zapaleniu stawów i zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa.

Rozpowszechnienie

Zazwyczaj rehabilitacja reumatologiczna wczesna realizowana jest na oddziałach reumatologii, reumoortopedii, wysokospecjalistyczna zaś właściwa rehabilitacja reumatologiczna na oddziałach rehabilitacji stacjonarnych lub dziennych, a także w ramach leczenia uzdrowiskowego. W przypadku chorób przewlekłych podstawą do uzyskania trwałego efektu jest kontynuacja procesu leczniczego w środowisku zamieszkania. Działania w tym względzie obejmują szereg interwencji medycznych i społecznych:

kontynuacji farmakoterapii choroby podstawowej i chorób towarzyszących
samodzielnym wykonywaniu ćwiczeń usprawniających
fizjoterapii w warunkach ambulatoryjnych lub domowych
zapewnienie opieki i pielęgnacji osobom niezdolnym do samoobsługi lub zgodnego z oczekiwaniami uczestniczenia społecznego
zapewnienie dostępu do opieki medycznej, publicznych środków transportu, urzędów, obiektów użyteczności publicznej w stopniu umożliwiającym wolne od dyskryminacji korzystanie z praw obywatelskich, edukacji i dóbr kultury;
dostosowaniu warunków mieszkania oraz miejsca pracy do potrzeb osoby z chorobą reumatyczną – usunięcie barier architektonicznych, urbanistycznych, stworzenie optymalnych warunków do wykorzystania technologii wspomagających funkcjonowanie, np. uchwytów łazienkowych, wózka inwalidzkiego, czy przyrządów ułatwiających samoobsługę.

Pomimo udowodnionej korzyści rozpowszechnienie rehabilitacji reumatologicznej i wykorzystanie jej metod w opiece nad osobami z niepełnosprawnością jest zarówno Polsce, jak i w innych krajach niewystarczające, co tłumaczy się względami ekonomicznymi i nieadekwatnością rozwiązań przyjętych w systemach ochrony zdrowia.