W 2011 roku ukazała się aktualizacja polskich zaleceń postępowania w osteoporozie. Nowe wytyczne zostały omówione w jednym z ostatnich numerów czasopisma lekarskiego "Medycyna Praktyczna" (zob. "Medycyna Praktyczna" 2012/03). Poniżej prezentuejmy najważniejsze zagadnienia.
Diagnostyka
Opracowanie polskiej wersji narzędzia FRAX, ułatwiającego identyfikację pacjentów zagrożonych złamaniem osteoporotycznym (dostępne jest ono na stronie internetowej shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp).
Przyjęto dwuetapową strategię diagnostyczną. Etap pierwszy, prowadzony głównie przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, obejmuje wybiórcze badanie przesiewowe z wykorzystaniem narzędzia FRAX (bez wykonywania badania densytometrycznego).
Pacjenci z 10-letnim ryzykiem złamania wynoszącym >10% są kwalifikowani do drugiego etapu diagnostyki, który obejmuje: badanie densytometryczne szyjki kości udowej, ocenę narażenia na duże dawki glikokortykosteroidów (GKS), analizę metabolizmu za pomocą markerów obrotu kostnego (głównie markera kości otworzenia – PINP oraz markera resorpcji - CTX), identyfikacje bezobjawowych złamań kręgów za pomocą badań obrazowych oraz wywiad pod kątem osteoporozy wtórnej.
Do interwencji farmakologicznej kwalifikuje się pacjent obciążony 10-letnim ryzykiem złamania >20%.
Szczególną uwagę w określaniu ryzyka złamań należy zwrócić na skłonność do upadków, ogólne osłabienie i ubytek masy mięśniowej.
Niestety wciąż istnieją wątpliwości, czy wprowadzona w 2011 roku polska wersja FRAX oparta jest na rzetelnych, wiarygodnych danych epidemiologicznych. Jest to kolejny argument przemawiający za koniecznością utworzenia w Polsce centralnego rejestru złamań osteoporotycznych.
Postępowanie niefarmakologiczne w osteoporozie
Niewątpliwy efekt przeciwzłamaniowy udokumentowano dla postępowania żywieniowego: suplementacji witaminy D (800 IU/d) 10 oraz wapnia (do 2000 mg/d). Wśród ekspertów wciąż toczy się dyskusja dotycząca wzrostu ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u osób otrzymujących przewlekłą suplementację solami wapnia. Pytanie, czy korzyści przeważają nad potencjalnym i niewielkim ryzykiem wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu, pozostaje wciąż bez odpowiedzi.
Aktywność fizyczna warunkuje wielkość szczytowej masy kostnej i BMD, nie ma jednak wystarczającej dokumentacji jej działania przeciwzłamaniowego. Nie potwierdzono także skuteczności przeciwosteoporotycznej takich technik, jak np. terapia wibracyjna całego ciała.
Leczenie farmakologiczne
Ze względu na niski koszt generyki bisfosfonianów stosowane doustnie obecnie stanowią "złoty standard" leczenia przeciwzłamaniowego. Ze względu na przewlekłe leczenie ważny jest odpowiedni dobór leku pod kątem bezpieczeństwa i skuteczności.
Nowym lekiem w walce z osteoporozą jest denozumab (ludzkie, monoklonalne przeciwciało przeciwko RANKL), którego skuteczność udowodniono u kobiet po menopauzie w szerokim przedziale wieku oraz u mężczyzn poddawanych terapii antyendrogenowej z powodu raka gruczołu krokowego. Efekt terapeutyczny denozumabu nie zależy od stopnia upośledzenia czynności nerek, a jego profil bezpieczeństwa u osób z niewydolnością nerek (w odróżnieniu od bisfosfonianów) jest dobry.
Ranelinian strontu jest kolejną alternatywą w zapobieganiu złamaniom – jego skuteczność potwierdzono u kobiet z osteoporozą w szerokim przedziale wieku, w tym u kobiet po 80. roku życia, a także u kobiet z osteopenią. Dokumentacja długotrwałego stosowania leku osiągnęła już 10 lat. W tym czasie zaobserwowano stałe wzrosty wartości gęstości mineralnej kości (BMD), utrzymaną efektywność przeciwzłamaniową leku oraz zadowalający profil bezpieczeństwa. Prowadzone jest także badanie leczenia strontem osteoporozy u mężczyzn; profil bezpieczeństwa i przyrost BMD u mężczyzn są podobne jak u kobiet.
Na zakończenie warto przytoczyć badanie kliniczne II fazy z zastosowaniem nowego leku proanabolicznego - przeciwciała przeciwko sklerostynie. Otrzymano efekt rozprzęgnięcia metabolizmu kostnego ze stymulacją kościotworzenia i zahamowania resorpcji, co w efekcie powodowało szybki i znamienny wzrost BMD w obserwacji 12-miesięcznej.
