Zaburzenie preferencji seksualnych (parafilie) – definicja, etiologia, leczenie

Co to jest i jakie są przyczyny?

Mianem zaburzeń preferencji seksualnych bądź też parafilii określa się stan, w którym podniecenie seksualne lub satysfakcja seksualna pojawia się w odniesieniu do jakiegoś niezwykłego bodźca lub zachowania, różniącego się od tych, które są powszechnie uznawane za seksualnie pobudzające i satysfakcjonujące. Ogólnie rzecz biorąc, zachowania seksualne są prawidłowe gdy:

• odnoszą się do partnera dojrzałego (fizycznie/emocjonalnie),
• partner wyraża na nie zgodę (nie towarzyszy im przymus),
• prowadzą do doznania przyjemności, rozkoszy (nie bólu lub upokorzenia),
• nie szkodzą zdrowiu (fizycznemu/psychicznemu),
• nie naruszają ogólnie przyjętych norm społecznych (np. zasady intymności).

Naruszenie któregokolwiek z powyższych kryteriów może (ale nie musi) wskazywać na występowanie parafilii, a więc preferowanie innych obiektów bądź zachowań seksualnych, aniżeli powszechnie uznane w danej kulturze lub społeczności. W zależności od tego, co dana osoba uznaje za szczególnie atrakcyjne i podniecające, a jednocześnie stojące w sprzeczności ze wspomnianymi zasadami, rozróżnia się rozmaite zaburzenia preferencji seksualnych, gdy zainteresowanie lub zachowania seksualne:

• odnoszą się do osoby niedojrzałej, np. dziecka – mówimy o pedofilii;
• nie uwzględniają zgody partnera – mówimy o sadyzmie, ocieractwie, ekshibicjonizmie, podglądactwie;
• prowadzą do doznania bólu, upokorzenia, przykrości – mówimy o sadyzmie/masochizmie;
• szkodzą zdrowiu (wiele rozmaitych parafilii);
• naruszają ogólnie przyjęte normy społeczne, np. zasadę intymności poprzez obnażanie się w miejscu publicznym – mówimy o ekshibicjonizmie.

Nie każde jednorazowe zachowanie tego rodzaju musi wskazywać na występowanie u danej osoby parafilii (zaburzenia preferencji seksualnych). Jeżeli określony niezwykły bodziec (obiekt/zachowanie) pojawia się w postaci nawracających, silnych i pobudzających seksualnie wyobrażeń, potrzeb lub działań nakierowanych na jego zdobycie przez co najmniej 6 miesięcy i jeżeli osoba doświadcza z powodu tychże wyobrażeń, potrzeb lub działań istotnych problemów życiowych, zdrowotnych bądź społecznych, wówczas mówimy o podejrzeniu występowania parafilii (zaburzeń preferencji seksualnych).

Przyczyny

Pomimo prowadzonych badań nad genezą zaburzeń preferencji seksualnych nie opracowano jednej spójnej teorii wyjaśniającej. Spośród najczęściej występujących spotyka się teorie oparte na tezie, że dewiacje seksualne są skutkiem zaburzeń rozwoju seksualnego. Na podstawie tego założenia dwie szkoły myślenia – psychodynamiczna i poznawczo-behawioralna - opracowały koncepcje powstawania parafilii.

Z perspektywy teorii wywodzących się z klasycznej psychoanalizy perwersje seksualne są zatrzymaniem (fiksacją) lub powrotem (regresją) do wczesnodziecięcych form seksualności, które utrzymują się u danej osoby w życiu dorosłym. Wczesnodziecięca seksualność w formie szczątkowej zostaje zachowana w sferze świadomości, a sam akt perwersyjny ma formę rytuału, sztywnego wzorca niezbędnego do uzyskania orgazmu. Zdaniem przedstawicieli myśli psychoanalitycznej decydujące znaczenie dla rozwoju perwersji seksualnych ma lęk kastracyjny. Sam akt perwersyjny miałby być symbolicznym zaprzeczeniem kastracji.

Bardziej współcześni przedstawiciele teorii psychodynamicznych uznają, że oprócz wymienionych teorii popędów istotną rolę odgrywają relacje, jakim podlega osoba chora. Perwersje seksualne miałyby się odnosić do utrwalonych i stale ponawianych prób przekształcenia doświadczonych przez pacjenta wczesnodziecięcych urazów w triumf. Chory w fantazjach i zachowaniach perwersyjnych zaprzecza własnym traumom, jakich doświadczył ze strony opiekunów. Sposobem na odwet ma być zdehumanizowanie lub upokorzenie partnera lub siebie w perwersyjnym akcie seksualnym. Z kolei inne teorie psychodynamiczne zwracają uwagę, że sama perwersja seksualna może pełnić funkcję ucieczki przed bliską relacją. Chory z poczuciem zagrożenia utraty tożsamości angażuje się w czynności perwersyjne mające uchronić go przed nadmierną bliskością.

Teorie poznawczo-behawioralne zwracają uwagę na kształtowanie się parafilii w procesie uczenia się. Zachowania seksualne traktowane są jako wynik i konsekwencja nabywania i utrwalania nawyków na drodze powtarzania gratyfikujących czynności. Zdaniem przedstawicieli teorii uczenia, bodźce, które początkowo nie wywoływały reakcji seksualnej (były obojętne), przez dobór odpowiednich wzmocnień (pozytywnych lub negatywnych) nabierają znaczenia seksualnego i wywołują seksualną reakcję. W dalszej kolejności nabyte nawyki zostają poddane utrwaleniu poprzez stosowanie przez pacjenta zachowań masturbacyjnych. W procesie kształtowania i nabywania nawyków istotną rolę w narastaniu dewiacyjnych tendencji pełnią fantazje seksualne, jakim oddaje się chory. Przedstawiciele teorii społecznego uczenia wskazują na znaczenie pierwszych doświadczeń seksualnych okresu adolescencji, podkreślając, że zachowania wyuczone we wczesnej fazie dorastania są trwałe i z trudem ulegają wygaszaniu (tzw. teoria imprintingu – wdrukowania).

Jak często występuje?

Częstotliwość występowania parafilii nie jest jednoznacznie określona. Uważa się, że zaburzenia preferencji seksualnych częściej występują u mężczyzn, co nie oznacza, że zaburzenie to jest związane wyłącznie z płcią męską. Przypuszcza się, że istnieje znacząca liczba osób posiadających jakąś parafilię, które wybierają inne aniżeli preferowane, ale za to dopuszczalne obiekty i zachowania prowadzące do zaspokojenia seksualnego, nawet jeśli satysfakcja uzyskana w ten sposób bywa mniejsza. Badania oraz dane kliniczne dowodzą, że często zaburzenia o typie parafilii towarzyszą innego rodzaju zaburzeniom – zwłaszcza tym, które są związane z osłabieniem kontroli zachowań impulsywnych, np.: choroby psychiczne, zaburzenia wynikające z urazów mózgu, zaburzenia osobowości, zaburzenia emocjonalne, uzależnienia od substancji odurzających (alkohol, narkotyki) itp. Ponadto, zainteresowania czy też zachowania parafilijne (skoncentrowane na niezwykłym bodźcu) mogą się pojawiać u osób względnie zdrowych w sytuacjach obniżonej odporności emocjonalnej, przewlekłego stresu, przemęczenia bądź odurzenia substancjami.

Jak się objawia?

Wyróżnia się następujące rodzaje zaburzeń preferencji seksualnych:

• Fetyszyzm – polega na tym, że część garderoby lub jakikolwiek inny przedmiot (tzw. fetysz) jest wystarczający do uzyskania podniecenia seksualnego oraz orgazmu (także oglądanie lub dotykanie części ciała partnera). Fetysze są przy tym zdecydowanie bardziej preferowane aniżeli sam partner
• Fetyszyzm transwestycyjny – ubiór odmiennej płci pełni rolę fetysza, stąd ubieranie się i noszenie ubioru odmiennej płci wywołuje podniecenie seksualne, rozkosz i zaspokojenie
• Pedofilia – skłonność do praktyk seksualnych z dziećmi, gdzie podniecenie seksualne wywołuje ciało osoby będącej przed okresem pokwitania lub na początku tego okresu
• Ekshibicjonizm – polega na pokazywaniu własnych narządów płciowych innej, nieznanej osobie w celu osiągnięcia zaspokojenia seksualnego, przy jednoczesnym braku pragnienia doprowadzenia do stosunku seksualnego
• Oglądactwo (voyeurism) – polega na tym, że podniecenie seksualne i rozkosz osiąga się przez skryte podglądanie innych osób rozbierających się lub wykonujących czynności intymne (np. kąpiących się, uprawiających seks)
• Ocieractwo (frotteuryzm) – uzyskiwanie podniecenia seksualnego i rozkoszy poprzez dotykanie lub pocieranie genitaliami innych osób, przy wykorzystaniu możliwości zbliżenia się do nich w tłoku, np. w środkach komunikacji miejskiej
• Masochizm seksualny – osiąganie rozkoszy seksualnej w sytuacjach związanych z całkowitym podporządkowaniem się i uległością wobec partnera seksualnego. Poddanie się przemocy drugiego człowieka sprawia, że zadawanie przez niego bólu fizycznego, upokorzenie lub poniżenie odczuwane jest jako rozkosz seksualna
• Sadyzm seksualny – polega na odczuwaniu rozkoszy seksualnej związanej z dominacją i bezwzględnym podporządkowaniem sobie partnera. Jest to potrzeba całkowitego opanowania drugiego człowieka, zawładnięcia nim i podporządkowania go sobie w stopniu tak dużym, aby dowolnie można go poddawać nawet bólowi czy upokorzeniu

Co robić w razie wystąpienia objawów?

Występowanie objawów jest wskazaniem do zgłoszenia się na konsultację do specjalistów zajmujących się terapią zaburzeń seksualnych w celu ustalenia czy dane zachowania mieszczą się w kategoriach zachowań normatywnych, czy też wymagają podjęcia leczenia. Osobami zajmującymi się leczeniem są lekarze seksuolodzy, seksuolodzy kliniczni, lekarze psychiatrzy oraz certyfikowani psychoterapeuci.

Jak lekarz ustala diagnozę?

Podstawą do rozpoznania zaburzeń preferencji seksualnych jest szczegółowy wywiad obejmujący dane dotyczące rozwoju pacjenta i jego rozwoju psychoseksualnego. W przypadku parafilii opcjonalnie wykorzystuje się metody bazujące na pomiarze reakcji seksualnych pacjenta na określonego rodzaju bodźce. Metodę tę określa się mianem badań fallometrycznych.

Jakie są sposoby leczenia?

1. Leczenie parafilii realizowanych pomimo braku zgody ze strony partnera (pedofilia, ekshibicjonizm, oglądactwo, ocieractwo)

W przypadku dewiacji seksualnych obejmujących podniecenie seksualne pomimo braku zgody ze strony partnera obiecujące wyniki przynoszą metody leczenia łączące techniki poznawcze oraz behawioralne.

Leczenie opiera się na poznaniu systemu myśli, błędnych przekonań i stereotypów, dewiacyjnych fantazji seksualnych oraz nastawienia emocjonalnego leżących u podstaw działania. W ramach pracy terapeutycznej m.in. poddaje się analizie etapy procesu decyzyjnego, prowadzącego do nadużyć (w literaturze określanego jako cykl dewiacyjny), co ma umożliwić pacjentowi odpowiednio wczesną interwencję i powstrzymanie się od zachowań przestępczych. W dalszej kolejności postępowanie terapeutyczne obejmuje modyfikację poznawczych (myślowych) elementów funkcjonowania pacjenta.

Powyższe metody psychoterapeutyczne najczęściej uzupełniane są o konkretne techniki obejmujące zachowania seksualne chorego. Pacjent w trakcie sesji terapeutycznych wyobraża sobie dewiacyjny akt seksualny – a następnie zostaje poddany działaniu nieprzyjemnych bodźców, np. inhalacji silnym przykrym zapachem. Innym wykorzystywanym w terapii zestawem ćwiczeń jest trening masturbacyjny, w trakcie którego pacjent, fantazjując na temat dewiacyjnych bodźców, doprowadza do wytrysku, a następnie kontynuuje masturbację cały czas wypowiadając własne fantazje seksualne. Zasadą powyższych ćwiczeń jest uzyskanie reakcji niechęci do wyobrażanych dewiacyjnych sytuacji – co w założeniu ma doprowadzić do trwałego wygaszenia pobudzenia seksualnego na nieodpowiednie sytuacje, osoby lub swoiste czynności.

W przypadku znacznego poziomu owładnięcia, obsesyjności seksualnej u pacjenta należy rozważyć włączenie leczenia farmakologicznego antyandrogenami, którego celem jest osłabienie lub zniesienie popędu seksualnego poprzez obniżenie stężenia testosteronu. Z uwagi na możliwe działanie niepożądane (zahamowanie spermatogenezy, możliwy przyrost masy ciała, zwiększona skłonność do zatorów i in.) leczenie to powinno się odbywać pod ścisłą kontrolą lekarza specjalisty. Z tych powodów zamiennie stosowane są również środki przeciwdepresyjne niewykazujące poważnych działań niepożądanych.

Czas trwania leczenia w przypadku parafilii przestępczych jest w zasadniczej mierze uzależniony od uzyskiwanych postępów. Terapia tego rodzaju zaburzeń seksualnych ma charakter długoterminowy. Programy terapeutyczne realizowane są przede wszystkim w placówkach o charakterze stacjonarnym oraz zamkniętym. Dominującą metodą terapii są spotkania grupowe, odbywające się z ustaloną wcześniej częstotliwością (najczęściej 2 razy w tygodniu po około 2 godziny). W przypadku parafilii przestępczych uznaje się, że zdecydowana większość osób poddanych leczeniu unika poszukiwania specjalistycznej pomocy w obawie przed konsekwencjami prawnymi własnego postępowania. Niektóre osoby dotknięte tego typu parafiliami mogą nie odczuwać potrzeby zmiany swoich preferencji seksualnych.

2. Terapia parafilii – fetyszyzm, fetyszyzm transwestycyjny, masochizm seksualny, sadyzm seksualny

Odmienna sytuacja dotyczy zaburzeń preferencji seksualnych, których realizacja nie powoduje konsekwencji prawnych. Wśród specjalistów od lat toczy się dyskusja, czy tego typu parafilie należy obejmować specjalistycznym leczeniem psychoterapeutyczno-seksuologicznym. Istnieje pogląd, że perwersje seksualne realizowane w układzie partnerskim, przy akceptacji obojga stron, mogą stanowić istotne dopełnienie życia seksualnego. Jeżeli osoba, wprowadzając określonego rodzaju przedmioty (np. fetysze), zachowania (sadomasochistyczne), spotyka się z przychylną postawą partnera – parafilia może nie zakłócać gry miłosnej i prowadzić do wzrostu podniecenia. Przeciwnicy tego typu stanowiska wskazują, że istotą parafilii jest upośledzenie erotycznej więzi oraz utrzymania intymności w związku.

W takiej sytuacji przed rozpoczęciem postępowania terapeutycznego specjalista rozróżni samo zachowanie perwersyjne od jego intencji. Czynnikiem, który pozwala na odróżnienie normatywnych zachowań seksualnych od parafilii, jest intymność relacji. Perwersję rozpoznaje się wówczas, kiedy sam akt erotyczny ma służyć uniknięciu trwałej relacji opartej na bliskości emocjonalnej z partnerem. Bardzo często partnerzy osoby dotkniętej parafilią czują się wykluczone, sprowadzone do roli drugoplanowej – jeśli określona stereotypowa czynność, przedmiot są istotą kontaktu seksualnego niezbędną do uzyskania podniecenia. Z kolei osoby dotknięte takimi parafiliami, jak fetyszyzm, transwestytyzm, sadyzm i masochizm seksualny, często czują się winne, przeżywają poczucie wstydu – co może prowadzić do ograniczenia kontaktów seksualnych, poczucia osamotnienia i stanów depresyjnych. W tej sytuacji celem terapii jest redukcja cierpienia spowodowanego odrzuceniem przez otoczenie, wzmacnianie pewności siebie i uzyskanie stabilności emocjonalnej – a w perspektywie umożliwienie pacjentowi akceptację parafilnych skłonności.

Zachowania perwersyjne mogą również występować jako symptom nerwicowy (rozumiany jako forma obrony pacjenta przed nieuświadomionymi treściami konfliktowymi). W takiej sytuacji może to być wskazaniem do długoterminowej psychoterapii psychodynamicznej.

Jednym z celów leczenia w przypadku tej grupy pacjentów jest poznanie perwersyjności pacjenta i połączenie jej z całością funkcjonowania chorego – aby można równocześnie pracować nad zaburzonym zachowaniem i innymi aspektami życia. Pacjenci często mają trudność w łączeniu objawów parafilii z doświadczanymi stanami emocjonalnymi, zdarzeniami. Rolą terapeuty w tej sytuacji jest pomoc w uświadamianiu powiązania pomiędzy objawem (zachowaniem perwersyjnym) a jego znaczeniem (funkcją) dla pacjenta, a w dalszej kolejności zamiana stosowanych mechanizmów obronnych na bardziej jego dojrzałe formy.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Preferencje seksualne są względnie stałe – rzadko ulegają zmianie lub samoistnemu wygaszeniu. Osoby z rozpoznaniem parafilii zazwyczaj samoistnie nie są zainteresowane zmianą sytuacji z powodu doświadczania przyjemności. Większość osób zgłasza się po pomoc pod wpływem doświadczanej presji – ze strony najbliższego otoczenia (rodziny, małżonka), w obawie przed konsekwencjami prawnymi lub z powodu nakazu sądowego (w przypadku zachowań seksualnych, których realizacja jest zagrożona karą). Przeszkodą w leczeniu jest zaprzeczanie – przekonywanie, że parafilie nie stanowią już dla pacjenta problemu. Terapię utrudnia niechęć pacjentów do skupiania się na parafilii. Komplikuje ją także częste współwystępowanie zaburzeń preferencji seksualnych, (zwłaszcza tych obejmujących kontakty seksualne realizowane wbrew woli drugiej osoby) z innymi zaburzeniami – z kręgu zaburzeń osobowości, uzależnień od środków psychoaktywnych (alkoholu, narkotyków, leków). Poddanie się leczeniu istotnie zmniejsza częstotliwość podejmowania zachowań dewiacyjnych przez osoby z zaburzeniami seksualnymi o typie pedofilii.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?

1. Leczenie parafilii realizowanych pomimo braku zgody ze strony partnera (pedofilia, ekshibicjonizm, oglądactwo, ocieractwo)

Zakończenie leczenia każdorazowo powinno być ustalane z terapeutą. Częstym zjawiskiem w leczeniu parafilii przestępczych jest przedwczesne kończenie lub przerywanie terapii. Po jego zakończeniu – rozumianym jako ukończenie podstawowego cyklu programu terapii – zaleca się udział w  cyklicznych spotkaniach profilaktycznych.

W znaczącej liczbie przypadków istotne znaczenie dla rokowań leczenia ma utworzenie odpowiedniego systemu kontroli. Mogą stanowić je osoby z najbliższego otoczenia (rodzina, znajomi, sąsiedzi) zdające sobie sprawę z problemów pacjenta, które na jego prośbę wyrażą gotowość do informowania specjalistów, kuratorów o niewłaściwym lub podejrzanym zachowaniu chorego. Badania wskazują, że na pozytywne efekty terapii wpływa również korzystanie z pomocy grup wsparcia. W przypadku tej podgrupy pacjentów mogą to być grupy samopomocowe, na przykład Anonimowi Erotomani lub też inne wyspecjalizowane grupy terapeutyczne. Istotną rolę pełni w grupie samopomocowej osoba, z którą chory powinien zawrzeć porozumienie, iż na wypadek pojawienia się nasilenia dewiacyjnych fantazji i/lub pragnień ich realizacji będzie mógł się z nią skontaktować. Fakt możliwości wyjawienia dewiacyjnych pragnień może znacząco zmniejszyć ryzyko powrotu do zachowań przestępczych.

Specjaliści zajmujący się terapią sprawców przestępstw seksualnych wskazują na znaczącą skuteczność w procesie leczenia wyznaczenia i realizowania tzw. celów dążenia – obejmujących podnoszenie poziomu zadowolenia z życia, rozwijania własnych zainteresowań. W przeciwieństwie do sytuacji, kiedy chory koncentruje się przede wszystkim na unikaniu zagrożeń, co w dłuższej perspektywie może prowadzić do narastania frustracji i poszukiwania doznań dewiacyjnych, jako sposobu radzenia sobie ze stresem.

2. Terapia parafilii – fetyszyzm, fetyszyzm transwestycyjny, masochizm seksualny, sadyzm seksualny

Zakończenie leczenia każdorazowo powinno być ustalane z terapeutą. Ponowny nawrót zachowań parafilijnych jest wskazaniem do konsultacji u specjalisty w celu ustalenia dalszego postępowania terapeutycznego.

Rafał Rutkowski, psycholog, seksuolog kliniczny certyfikowany przez Polskie Towarzystwo Seksuologiczne. Absolwent Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie. Ukończył Podyplomowe Studium Pomocy Psychologicznej w Dziedzinie Seksuologii na Uniwersytecie im. Adama Mickiewicza w Poznaniu. Jest członkiem Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego. Zajmuje się psychoterapią indywidualną i grupową osób dorosłych i młodzieży, poradnictwem seksuologicznym oraz terapią zaburzeń seksualnych.

Wojciech Sroka, psycholog, seksuolog kliniczny. Absolwent Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Ukończył Podyplomowe Studium Pomocy Psychologicznej w Dziedzinie Seksuologii na Uniwersytecie im. Adama Mickiewicza w Poznaniu. Uzyskał certyfikat seksuologa klinicznego Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego. W ramach praktyki zajmuje się psychoterapią i terapią zaburzeń seksualnych osób dorosłych i młodzieży. Praktykę prowadzi pod stałym nadzorem superwizyjnym indywidualnym i grupowym superwizorów Polskiego Towarzystwa Psychologicznego i Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.