80% dolegliwości bólowych w obrębie twarzy dotyczy zębów. Prawdopodobieństwo, że ból zęba „rozleje się” na inne obszary jest znacznie większe niż odwrotnie. Dlatego zacząć trzeba od zębów – wskazuje lek. stomatolog Błażej Szczerbaniewicz
Ewa Stanek-Misiąg: Diagnostyką i leczeniem dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych zajmują się wyłącznie stomatolodzy?
lek. stom. Błażej Szczerbaniewicz: Narzędzia do ustalenia rozpoznania i przeprowadzenia leczenia mają stomatolodzy, chirurdzy stomatologiczni, ale w tym procesie uczestniczą także neurolodzy, laryngolodzy, psycholodzy, fizjoterapeuci. Jestem zwolennikiem pracy zespołowej.
Czy szukanie pomocy u fizjoterapeuty z pominięciem porady stomatologicznej jest błędem?
Fizjoterapia jest wysoce skuteczna w prowadzeniu pacjentów z problemami mięśniowo-szkieletowymi.
Choroby stawów skroniowo-żuchwowych, ponieważ dotyczą mięśni i stawów, można uznać za tego rodzaju problemy. Obszar jamy ustnej jest jednak na tyle specyficzny, że bez specjalistycznej wiedzy o nim, raczej niemożliwe jest osiągnięcie sukcesu terapeutycznego wyłącznie metodami fizjoterapeutycznymi.
Ponieważ zasadniczą rolę w przypadku chorób stawów skroniowo-żuchwowych odgrywa mechanizm sprzężenia zwrotnego pomiędzy proprioreceptorami z przyzębia a mięśniami narządu żucia na zasadzie odruchu, kluczowe wydaje się ustalenie wpływu tego sprzężenia na dolegliwości, z którymi zgłasza się pacjent. Jeżeli wpływ ten zostanie udowodniony przez deprogramację, czyli czasowe wyłączenie działania proprioreceptorów, to specjalistą, do którego należy się zwrócić jest lekarz stomatolog. Ma najlepsze kompetencje do pracy z zębami i receptorami przyzębia, a działania, jakie może podjąć to rozklinowywanie zębów (szyny nagryzowe), usuwanie części powierzchni prowadzących zębów lub – odwrotnie – ich nadbudowywanie. W efekcie powinny one zapewnić płynną pracę mięśni i stawów, a co za tym idzie doprowadzić do ustąpienia dolegliwości.
Jeśli natomiast deprogramacja nie wpłynie na zmianę dolegliwości, z którą zgłasza się pacjent, otrzymujemy dowód na to, że dolegliwość ta nie wynika z kontaktów pomiędzy zębami.
Wyobraźmy sobie pacjenta, u którego na skutek nieprawidłowego ustawienia żuchwy doszło do ochronnego szynowania mięśnia, inaczej przykurczu zabezpieczającego (muscle co-contraction), a ponieważ trwa to już jakiś czas, zwiększone napięcie mięśni doprowadziło do dolegliwości bólowych. Pacjent idzie do fizjoterapeuty i otrzymuje terapię nakierowaną na mięśnie. Terapia okazuje się skuteczna. Ból się zmniejszył. Pytanie jednak o ile. Jeśli poprawa jest szacowana na ok. 50%, można ją tłumaczyć tylko efektem placebo (udowodniono, że nasz poziom akceptacji wzrasta wraz z czasem nam poświęconym, poziom odczuwania bólu zależy od tego, czy znieczulenie podano grubszą czy cieńszą igłą itd.). Pewność, że leczenie jest skuteczne daje dopiero co najmniej 80% poprawa. Zatem u pacjenta, który w 10-stopniowej skali odczuwania bólu VAS (Visual Analog Scale) podawał na wejściu 7, a po terapii 5, na pewno nastąpiła poprawa, ale jest ona niewystarczająca. O powodzeniu możemy mówić, gdy z 7 zejdzie do 0–1.
Jakimi metodami stomatolog sprawdza, czy problem, z którym zgłosił się pacjent dotyczy zębów, czy innych struktur?
80% dolegliwości bólowych w obrębie twarzy dotyczy zębów. Prawdopodobieństwo, że ból zęba „rozleje się” na inne obszary jest znacznie większe niż odwrotnie. Dlatego zacząć trzeba od zębów.
Stosujemy test prowokacyjny. Polega on na drażnieniu zęba bodźcami termicznymi i mechanicznymi – dmuchamy powietrzem, stosujemy spray wodny. Zwiększoną odpowiedź współmierną do bodźca można potraktować jako potwierdzenie, że za ból odpowiada drażniona struktura.
Uzupełnieniem testu prowokacyjnego jest znieczulenie, najczęściej śródwięzadłowe, czyli takie, które obejmuje dany ząb bądź dwa sąsiadujące zęby. Potwierdzenie uzyskujemy, gdy ból został wyeliminowany lub zredukowany o 90%.
Jeśli te rutynowe testy stomatologiczne wykluczą zęby jako przyczynę bólu, badamy mięśnie i stawy. Badanie można wykonać na dwa sposoby. Pierwszy to test prowokacyjny. Polega on na drażnieniu punktów spustowych (nadmiernie wrażliwych miejsc w obrębie każdego mięśnia) dostępnych badaniem palpacyjnym. Potwierdzeniem i uzupełnieniem tego testu jest diagnostyczne znieczulenie mięśni czy stawów skroniowo-żuchwowych nakierowane na obszar będący źródłem bólu.
Drugi sposób związany jest z badaniem głównie mięśni skrzydłowych bocznych ukrytych głęboko w bezpośredniej okolicy stawów skroniowo-żuchwowych, przez co nie jesteśmy w stanie ich wyczuć technikami palpacyjnymi. Tu zastosowanie mają wyłącznie testy czynnościowe. Zalicza się do nich deprogramację oraz poizometryczną relaksację mięśni (PIR). Mają one tę dodatkową zaletę, że są także rodzajem fizjoterapii i prowadzą do rozluźnienia wszystkich mięśni narządu żucia.
Najprostszą deprogramacją jest test polegający na rozklinowaniu zębów przez rejestraty listkowe (leaf gauge), na których pacjent wykonuje określone ruchy artykulacyjne (do przodu, do tyłu i delikatnie nagryzając na listki) przez 5–10 minut bez możliwości kontaktu pomiędzy zębami w trakcie badania (to oznacza, że pacjent, gdy chce przełknąć ślinę, nie może wyjąć listków). Obecność listków pozwala określić czy brak odruchu z proprioreceptorów przyzębia, czyli zębów wpływa zasadniczo na pracę mięśni lub stawów skroniowo-żuchwowych. Jeżeli pacjent informuje o wyraźnej zmianie (poprawa lub pogorszenie więcej niż o 50%), oznacza to, że odruch z przyzębia wpływa na odczuwane przez niego dolegliwości. Jeżeli zmiana jest niedostrzegalna – że odruch nie ma znaczenia, a więc pacjentowi nie pomoże terapia stomatologiczna i powinien szukać pomocy u innych specjalistów zajmujących się dolegliwościami w obrębie jamy ustnej, czy twarzy – w poradni leczenia bólu czy fizjoterapii/rehabilitacji. Tego typu podejście jest bardzo ważne dla pacjenta, ponieważ w dużej mierze omija postawienie fałszywej diagnozy przez lekarza stomatologa i nie prowadzi do sytuacji, w której pacjent przychodzi z jednym problemem, a wychodzi z dwoma: jednym prawdziwym i drugim fałszywym.
Czy diagnostyka dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych obejmuje badania obrazowe?
Obserwuję nagminne wykonywanie tomografii komputerowej (TK), czy rezonansu magnetycznego (MR). Z mojego punktu widzenia, na etapie stawiania rozpoznania są to badania niepotrzebne. TK i MR należy traktować jako badania dodatkowe, a więc takie, które rozstrzygają o postawieniu diagnozy ostatecznej, a nie wstępnej czy roboczej. Warunkiem koniecznym przy stawianiu diagnozy wstępnej/roboczej nie są też zdjęcia celowane na stawy w zwarciu lub rozwarciu. W zupełności wystarczy zdjęcie panoramiczne, które pokaże nam jak wyglądają głowy żuchwy po prawej i lewej stronie. Pacjent z wadą rozwojową powstałą w wyniku urazu czy procesu zapalnego z jednej strony może mieć prawidłowo wykształconą głowę żuchwy i panewkę stawową, a z drugiej nieprawidłowo, na skutek czego gałąź żuchwy po stronie chorej będzie krótsza niż po stronie zdrowej. Żeby to stwierdzić, nie trzeba robić tomografii. Wykonanie TK czy MR powinien zlecać dopiero chirurg stomatologiczny, szczękowo-twarzowy czy rekonstrukcyjny, czyli lekarz, któremu badanie pozwoli zaplanować interwencję (najczęściej chirurgiczną, bezpośrednio w staw).
Jaka jest skuteczność stosowania płytki, szyny w leczeniu dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych?
Płytka, szyna włożona do jamy ustnej jest traktowana przez nasz mózg jako ciało obce o charakterze potencjalnie uszkadzającym i jako takie uruchamia mechanizmy adaptacyjne. Ponadto noszenie płytki, często 10–12 godzin na dobę przez dłuższy czas, prowadzi do wyłączenia propriorecepcji z przyzębia, a zatem zmienia napięcie/pracę mięśni, wpływając pośrednio na pracę stawów skroniowo-żuchwowych. W ten sposób dochodzi do zmiany (często zmniejszenia) napięcia mięśniowego, a co za tym idzie uruchomienia prawidłowych ruchów w stawach skroniowo-żuchwowych, jeśli do tej pory ruchy te były zakłócone przez nadmiernie napięte mięśnie narządu żucia. Na tym polega skuteczność szyny.
Pacjent, u którego np. na skutek urazu (źle nagryzł, został uderzony piłką w twarz) czy znieczulenia przewodowego doszło do ochronnego szynowania mięśnia (przykurczu zabezpieczającego), na ogół odniesie korzyść z używania szyny – uzyska rozluźnienie mięśni i ustąpienie dolegliwości bólowych. Niestety dużo mniejszą skuteczność wykazuje stosowanie szyny u pacjentów, którzy mają problemy związane z parafunkcjami (oni niezależnie od tego, czy mają płytkę, czy nie, cały czas zaciskają zęby). Szyna nie przyniesie trwałej poprawy pacjentowi ze złym ustawieniem zębów przez ortodontę, czy z nieprawidłowym ukształtowaniem powierzchni okluzyjnych przez stomatologa odtwórczego czy protetyka, ponieważ nie da się nią zlikwidować przyczyny dolegliwości, którą jest nieprawidłowa, sztucznie wymuszona propriorecepcja z przyzębia, pobudzająca mięśnie do wymuszonej pracy przez zwiększenie ich napięcia, czym pośrednio wpływa na zaburzenie pracy w stawach skroniowo-żuchwowych.
Jeśli stosując szynę pacjent czuł poprawę, a bez niej sytuacja wróciła do punktu wyjścia, należy wykorzystać taką płytkę jako wzorzec do odtworzenia optymalnego układu zębowego zarówno w maksymalnym zwarciu, jak i podczas wykonywania ruchów żucia.
Do dyspozycji są też szyny repozycyjne. Stosuje się je u pacjentów, którzy zgłaszają się z bólem spowodowanym przez ucisk na tzw. tkanki zakrążkowe, po to by zmienić ustawienie żuchwy w stosunku do szczęki. Wysunięcie w pewnym zakresie żuchwy do przodu odciąża te tkanki. Terapia szyną repozycyjną może trwać od 1 do 4 tygodni. Trzeba pamiętać, że długotrwałe noszenie szyny repozycyjnej czy pokrywającej jedynie część zębów w łuku zębowym odcinkowej może doprowadzić do przykurczu mięśni odpowiedzialnych za przywodzenie żuchwy. W zależności od tego, czy szyna stosowana była na zębach przednich, czy bocznych, grozi to powstaniem zgryzu otwartego w odcinku przednim lub bocznym. Jeśli decydujemy się na szynę, to powinna ona pokrywać cały łuk zębowy, a jej noszenie musi kontrolować lekarz.
W jaki sposób stomatolog opracowuje zęby według wzorca z płytki?
Naszym celem jest, by pacjent zwierał zęby tak, aby wszystkie kontaktowały się ze sobą w tym samym czasie. Dzięki temu mięśnie po lewej i prawej stronie pracują równomiernie. Dążymy też do tego, by ruchy wykonywane do położenia maksymalnego zwarcia były płynne w najbardziej możliwy sposób. To znaczy, żeby nie powodowały zbytnich przeciążeń na zębach.
Opracować zęby według wzorca z płytki można na 3 sposoby. Pierwszym jest metoda redukcyjna. Polega ona na tym, że znosimy wiertłem te fragmenty powierzchni okluzyjnej zębów, których jest za dużo, aby pacjent był w stanie sam je dotrzeć. Drugim jest metoda addytywna, czyli dołożenie do powierzchni okluzyjnej zębów materiału odtwórczego (np. kompozytu), tak by uzyskać równomierny jednoczesny kontakt pomiędzy zębami oraz płynność ruchów na zębach. Trzecia metoda, ortodontyczna, jest przeznaczona dla pacjentów, którzy mają niezniszczone zęby, ale znajdują się one w złym położeniu, czy z różnych względów im przeszkadzają i często odpowiadają za nadmiernie napięte mięśnie narządu żucia. Dotyczy to np. pacjentów z tyłozgryzem, u których górne zęby przednie znajdują się w retruzji, czyli są nadmiernie przechylone do podniebienia (kierują się do środka jamy ustnej) i uniemożliwiają płynny ruch do przodu. Po rozklinowaniu zębów u takich pacjentów często samoistnie ustawiają oni żuchwę doprzednio względem położenia pierwotnego.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Lek. stomatolog Błażej Szczerbaniewicz specjalizuje się w zaburzeniach czynnościowych narządu żucia, przewodniczy Sekcji Bólu Jamy Ustnej i Twarzy Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, przyjmuje w Przychodni Stomatologicznej KODENT w Częstochowie.
http://startezeby.pl/
