Efekty kształcenia przeddyplomowego zawierają aspekt leczenia środkami anestetycznymi i aminami katecholowymi, więc ratownik jest przygotowany do podania tych leków w sposób bezpieczny – uważa konsultant krajowy w dziedzinie medycyny ratunkowej.
Fot. Adobe Stock
Na początku marca do konsultacji trafił projekt rozporządzenia w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego. Jak pisaliśmy wtedy, katalog leków dopuszczonych do samodzielnego podawania przez ratownika medycznego został rozszerzony o metoksyfluran i kwas traneksamowy. Jednak 25 maja do rozpatrzenia przez komisję prawniczą trafił (i został z niej zwolniony) projekt, który poszerzył tę listę również o dobutaminę, dopaminę, ketaminę i prasugrel (ten ostatni po teletransmisji EKG i konsultacji z lekarzem oceniającym zapis EKG).
Zakres czynności do samodzielnego wykonania przez ratownika medycznego został rozszerzony o cewnikowanie pęcherza moczowego, zakładanie sondy żołądkowej po zastosowaniu przyrządów nadgłośniowych lub intubacji, wykonanie intubacji dotchawiczej u pacjenta przytomnego, z wykorzystaniem środków analgetycznych i sedujących oraz prowadzenie wentylacji nieinwazyjnej, a także drenaż jamy opłucnej.
Rozporządzenie ma wejść w życie 22 czerwca, równocześnie z ustawą z dnia 1 grudnia 2022 r. o zawodzie ratownika medycznego oraz samorządzie ratowników medycznych (Dz. U. poz. 2705).
Podobny projekt był już konsultowany rok temu. Wówczas MZ proponował poszerzenie katalogu leków do samodzielnego podawania przez ratownika medycznego w ramach przygotowania do intubacji dotchawiczej (rokuronium, etomidat i ketamina), w ostrych zespołach wieńcowych (prasugrel), drgawkach (midazolam), w ostrej niewydolności krążenia (dopamina), przy krwotokach i w postępowaniu przeciwbólowym (metoksyfluran).
W tej sprawie prezes Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii prof. Janusz Andres powołał Grupę Roboczą w składzie: prof. Mirosław Czuczwar, dr hab. Paweł Andruszkiewicz i dr hab. Szymon Białka. Po zapoznaniu się z uwagami członków ww. Grupy Roboczej, Zarząd Główny PTAiIT stwierdził, że „proponowane zmiany mogą prowadzić do istotnego pogorszenia bezpieczeństwa pacjentów w stanie bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia” (zob. pełne stanowisko ZG PTAiIT ).
Tamten projekt przepadł w konsultacjach, rząd nie przedstawił nawet zestawienia uwag, a marcowy projekt nie wzbudził takich kontrowersji. Skąd więc znalazły się tam ponownie zakwestionowane już raz rozwiązania? Jak czytamy w raporcie z konsultacji, propozycję rozszerzenia kompetencji ratowników medycznych o stosowanie amin presyjnych i ketaminy złożyli m.in. konsultant krajowy w dziedzinie medycyny ratunkowej prof. Jerzy Robert Ładny, Związek Pracodawców Ratownictwa Medycznego Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej, SPZOZ Rejonowe Pogotowie Ratunkowe w Sosnowcu i „ratownicy, osoby fizyczne”.
Efekty kształcenia przeddyplomowego zawierają aspekt leczenia środkami anestetycznymi i aminami katecholowymi, w związku z tym ratownik jest przygotowany do podania tych leków w sposób bezpieczny – uważa prof. Ładny. – Poza tym ketamina znajduje się w dobrych praktykach wydanych przez Ministra Zdrowia ws. leczenia p/bólowego – przekonuje.
W trakcie konsultacji ratownicy zgłaszali również potrzebę uwzględnienia w rozporządzeniu noradrenaliny, norepinefryny, chlorku wapnia, ondansetronu, pantoprazolu, omeprazolu, esomeprazolu, oksytocyny i nitrendypiny, jednak MZ kwitował te uwagi stwierdzeniem, że w opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny ratunkowej brak jest wskazań do rozszerzenia listy leków podawanych przez ratowników medycznych samodzielnie o te leki.
Jeden z ratowników sugerował usunięcie z projektu „cewnikowania pęcherza moczowego”, ponieważ „100% pracujących w ZRM-ach ratowników medycznych od czasów wykonywania w szkole na fantomie powyższej procedury nie wykonywało jej na żadnym pacjencie”. – Nie posiadamy doświadczenia w tym kierunku. Od 2006 roku i powstania pierwszych dwuosobowych ZRM-ów w stanach nagłych nie była to czynność, która by ograniczała nam możliwość udzielenia pomocy i tym samym przy organizacji systemu nie jest niezbędna. Dodatkowo może powyższe spowodować zwiększanie ilości wezwań ZRM-ów do cewnikowania pacjenta z racji scedowania kolejnej procedury przez POZ-y i NPL – wyjaśniał ratownik.
Podobną sugestię i argumentację przyjął ZPRM SPZOZ oraz Red-Alert Fundacja na rzecz wspierania i rozwoju Ratownictwa Medycznego w Polsce. – Zabieg cewnikowania pęcherza moczowego wykracza poza terminologie stanów nagłych w ratownictwie przedszpitalnym i wymaga doświadczenia oraz warunków sterylnych, które trudno jest uzyskać w ambulansie czy miejscu zdarzenia – zastrzega Red-Alert.
– Poza tym powikłania lub błędy w trakcie wykonywania zabiegu cewnikowania, które mogą wystąpić, stanowić będą przyczynek ku temu, by wobec wykonujących tę czynność ratowników medycznych toczyły się sprawy z powództwa cywilnego, dotyczące błędu medycznego – dodaje Fundacja.
Według Red-Alert, uprawnienie to wymusi na Zespołach Ratownictwa Medycznego (ZRM) udzielanie świadczeń, które obecnie przynależą do zakresu czynności lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) oraz Nocnej i Świątecznej Opieki Zdrowotnej (NiŚOZ).
Na to resort odpowiedział: – Już teraz ratownicy medyczni wykonują cewnikowanie pęcherza moczowego na zlecenie lekarza zarówno w ZRM typu „S”, jak i w ZRM typu „P”, a także na podstawie załącznika nr 3 – samodzielnie – poza ZRM. Nie ma podstaw merytorycznych, aby w tym zakresie różnicować zakres wykonywanych czynności w zależności od miejsca wykonywania zawodu przez RM. Zmiana nie ingeruje w zakres świadczeń wykonywanych przez POZ i NIŚOZ.
Z kolei wojewoda lubuski Władysław Dajczak i ZPRM SPZOZ sugerowali usunięcie z listy metoksyfluranu. – Lek ten ma dużą ilość ograniczeń z uwagi na inne schorzenia chorobowe, które może mieć pacjent. Istnieje ryzyko, że pacjent o tych schorzeniach nie poinformuje osoby medycznej udzielającej jej świadczeń. Wobec tego istnieje ryzyko, że lek ten nie będzie wystarczająco bezpieczny dla pacjenta w momencie podaży w postępowaniu przedszpitalnym przez ratowników medycznych – twierdzi Dajczak. – Zgodnie z ChPL jest wiele ograniczeń stosowania metoksyfluranu, co zmniejsza jego przydatność w praktyce ZRM, ponadto lek może być skutecznie zastępowany przez szerokie spektrum innych, przeznaczonych już do samodzielnego stosowania przez ratownika medycznego. Ponadto jest to lek bardzo drogi, nie istnieją tańsze zamienniki – dodaje ZPRM SPZOZ.
– Lek przy stosowaniu doraźnym nie jest obarczony ryzykiem powikłań, które mogą wystąpić w razie jego przewlekłego podawania – odpiera ministerstwo i dodaje: – Metoksyfluran występuje w dobrych praktykach leczenia bólu w ZRM, jest też przewidziany do podawania przez RM w jednostkach podległych MON.
ZPRM SPZOZ i jeden z ratowników zauważyli, że konieczne jest umożliwienie wykorzystania ultrasonografii w ramach diagnostyki przedszpitalnej: – Wprowadzenie USG do ZRM jest kluczowe ze względu na możliwość wykonania protokołów „Point of care ultrasound”, takich jast eFAST czy BLUE, które są szczególnie przydatne u pacjentów w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Rozszerzenie kompetencji ratowników medycznych w zakresie badania USG obejmować powinno wykorzystanie tych protokołów. Tutaj również niezbędne będzie prawne umocowanie wyposażenia ZRM w odpowiedni sprzęt do wykonywania USG.
Resort zapowiada, że wprowadzenie USG do ZRM będzie możliwe docelowo, gdy będą uruchomione kursy USG z protokołów Fast.
– O ile w medycynie pola walki i ratownictwa wojskowym jest baza dydaktyczna, by prowadzić przygotowanie praktyczne dla RM, o tyle w cywilnym ratownictwie kompletnie to zostało pominięte, tym bardziej, że miesiąc wcześniej były konsultacje do rozporządzenia o ustawicznym rozwoju zawodowym, które nic na temat rozszerzenia kompetencji nawet nie wspomniało. A powinno to iść w parze – komentuje Fundacja Red-Alert.
– Przyszłościowym rozwiązaniem jest uporządkowanie zasad wykonywania zawodu poprzez jego stopniowanie, wprowadzenie kierunkowych specjalizacji, kursów specjalistycznych i kwalifikacyjnych oraz przeorganizowanie samego rozwoju zawodowego – czego zabrakło w delegującej do tego rozporządzenia ustawie – zwraca uwagę Fundacja.
Komitet Protestacyjny Ratowników Medycznych uważa, że niezrozumiałe jest bezwarunkowe dopuszczenie zapisu dotyczącego drenażu jamy opłucnej. – Procedura ta wymaga szkolenia i przećwiczenia w warunkach klinicznych. Jest to procedura wysokiego ryzyka, tak jak procedura RSI/ DAI. Coraz częściej w literaturze światowej zwraca się uwagę na to, że drenaż jamy opłucnej powinien być wykonywany pod kontrolą ultrasonografii, ponieważ istnieje znaczny odsetek powikłań związany z tą procedurą – podkreśla. Dlatego Komitet uważa, że wprowadzenie tej czynności do rozporządzenia powinno być poprzedzone potwierdzonym aktualizowaniem wiedzy i umiejętności praktycznych kursem kwalifikacyjnym.
– Bez względu na to, która wersja projektu miałaby wejść w życie, niezastosowanie kwantyfikatora w postaci odbycia zapowiadanego w ustawie o zawodzie ratownika medycznego kursu kwalifikacyjnego przy nowych medycznych czynnościach ratunkowych wysokiego ryzyka jest w moim mniemaniu niebezpieczną i bezprecedensową praktyką – podkreśla szef Komitetu Piotr Dymon. – Kurs kwalifikacyjny w domyśle istniejących aktów prawnych powinien mieć charakter cykliczny (np. co trzy lata) i wymagać aktualizacji wiedzy w zakresie objętym projektowaną nowelizacją rozporządzenia.
– Odpowiednio opracowany program kursu kwalifikacyjnego, odpowiednia organizacja kursu kwalifikacyjnego może zdecydowanie poprawić bezpieczeństwo wprowadzania inwazyjnych procedur. Finansowanie kursu powinno być w takiej samej formie jak finansowanie specjalizacji z medycyny ratunkowej dla lekarzy – przekonuje Dymon.
– W ocenie skutków regulacji do projektu rozporządzenia czytamy, że wpływ na sektor finansów publicznych będzie wynosił: 0 (słownie: zero). Należy jednak pamiętać, że szkolenia w tym zakresie, sprzęt, leki będzie musiał ktoś sfinansować – wskazuje Dymon. – Biorąc pod uwagę wprowadzenie ustawy o samorządzie i zawodzie ratownika medycznego, powołanie samorządu, a co za tym idzie – rzecznika odpowiedzialności zawodowej – co z odpowiedzialnością za błędy medyczne związane z nowymi procedurami lub błędy zaniechania ratowników medycznych, którzy nie zdecydowali się wykonać powyższych ratunkowych czynności? – pyta.
Przypomina, że 22 czerwca wchodzi też w życie zapis o tym, że kierownicy zespołów ratownictwa medycznego będą mieli obowiązek wypisywania karty zgonu. – Tak wielki ogrom zmian jest związany z przyjęciem przez ratowników medycznych bardzo dużej ilości informacji jednorazowo – ostrzega szef KPRM. Jego zdaniem „z nowymi, tak szerokimi i zaawansowanymi kompetencjami naturalnie powinna wiązać się odpowiednia gratyfikacja dla osób, które będą miały za zadanie wykonywać te dodatkowe czynności”.
– Równocześnie oczekujemy odpowiedzi na ważne dla naszej grupy zawodowej pytanie: kiedy i czy do 22.06.2023 r. Minister Zdrowia ma zamiar wprowadzić równoważne uprawnienia dla zawodu pielęgniarki systemu? Patrząc historycznie wstecz, prawdopodobnie okaże się, że pielęgniarki te same uprawnienia co ratownicy medyczni nabędą za 6, 9 miesięcy, a może i za rok? Może to spowodować taką samą sytuację, jak kilka lat wstecz i niestety też aktualnie, gdzie ratownik, mając większe uprawnienia i tym samym odpowiedzialność, będzie otrzymywał niższą gratyfikację, a na to naszej zgody nie ma – zaznacza Dymon.
Ciekawe jakie do nowych,rozszerzonych uprawnienie odniosą się ubezpieczyciele???
— KPRM on TT (@KProtestRM) June 4, 2023
Jak to się będzie mało do aktualnie posiadanych,będących w toku OC w ramach zawody RM???
Ciekawie mnie to tak bardzo że aż zapytam obeznanych w temacie. pic.twitter.com/QEeE0GDiPV
