– Można powiedzieć, że polski senior to trochę taka „tykająca bomba farmakologiczna”, ponieważ jesteśmy na trzecim miejscu, jeśli chodzi spożycie leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty, zaraz po Amerykanach i Francuzach – mówi dr Jarosław Woroń z Zakładu Farmakologii Klinicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.
dr n. farm. Jarosław Woroń. Fot. Adam Golec / Agencja Gazeta
Karolina Krawczyk: Na co zwrócić uwagę przy stosowaniu farmakoterapii przez ZRM w grupie pacjentów geriatrycznych?
Dr n. farm. Jarosław Woroń: Tacy pacjenci to niezwykle trudne przypadki, ponieważ występuje u nich wielochorobowość, a ta z kolei indukuje wielolekowość. Bardzo często to, z czym spotyka się ZRM, jest nie tyle konsekwencją chorowania, co raczej konsekwencją leczenia. Polski pacjent populacji geriatrycznej przyjmuje średnio ponad jedenaście leków i/lub suplementów diety. Co czwarty będzie miał objawy, które będą przypominały objawy chorobowe, a będą wynikiem leczenia. A zatem co czwarty pacjent może wzywać ZRM dlatego, że pojawiają się u niego konsekwencje stosowania leków i suplementów diety. To narastający problem.
Zatem jak dobrze udzielić pomocy takim pacjentom?
Należy zwrócić uwagę na trzy bardzo istotne kwestie. Po pierwsze: krwawienia. Pacjent geriatryczny to taki, który ma zawsze zwiększone ryzyko krwawień. Są one spowodowane nie tylko lekami przeciwzakrzepowymi, ale również lekami przeciwdepresyjnymi czy niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, które w leczeniu bólu mogą stanowić dosyć poważny problem. Ryzyko krwawień zwiększa się również wraz ze stosowaniem leków i suplementów, które zawierają wyciągi z miłorzębu japońskiego, żeń-szenia czy wysoko skoncentrowanego czosnku. To wszystko może wywoływać krwawienia.
Drugą istotną kwestią są preparaty, które zwiększają ryzyko wystąpienia jakościowych zaburzeń świadomości. W takich sytuacjach należy unikać leków o działaniu antycholinergicznym. Trzeba pamiętać o neuroleptykach fenotiazynowych (promazyna, perazyna, lewomepromazyna), niektórych lekach trójpierścieniowych (doksepina) i lekach przeciwdepresyjnych, które mają istotny potencjał antycholinergiczny (mianseryna). Nie wolno zapominać również o hydroksyzynie, która jest bardzo silnym lekiem antycholinergicznym i ma długi okres półtrwania, zwłaszcza w populacji geriatrycznej.
W Polsce dostępnych jest wiele leków o potencjale antycholinergicznym, które mogą doprowadzić do jakościowych zaburzeń świadomości u seniora. Są to między innymi preparaty difenhydraminy, które znajdują się w popularnych lekach przeciwbólowych, czy preparaty stosowane w leczeniu przeziębienia i grypy.
Kolejną ważną rzeczą jest spożywanie przez seniorów odpowiedniej ilości płynów. Jeśli tego zabraknie, to zwiększa się ryzyko zagęszczenia się niektórych leków, co może doprowadzić do zwiększenia ich stężenia w surowicy, a od tego niedaleko już do powikłań. Dotyczy to zwłaszcza leków wydalanych drogą nerkową. W takich sytuacjach lekarz rodzinny powinien poinstruować pacjenta, co należy robić. Leki odwadniające przy wysokiej temperaturze powietrza oraz niedostatku płynów mogą powodować objawy względnego przedawkowania leków różnych grup, które są wydalane przez nerki. Zwiększają ponadto ryzyko wystąpienia zaburzeń świadomości.
U pacjentów w podeszłym wieku niezwykle ważnym elementem są interakcje, które mogą doprowadzić do zaburzenia funkcjonowania układu wydalniczego, a przede wszystkim nerek. Należy również zwrócić uwagę na częstą w praktyce interakcję pomiędzy blokerami kanału wapniowego. Dotyczy to przede wszystkim pochodnych 1,4-dihydropirydyny (amlodypina, felodypina, lerkanidypina), które mogą wchodzić w liczne interakcje, zwłaszcza z klarytromycyną. Interakcja może doprowadzić do tego, że klarytromycyna, blokując metabolizm wymienionych blokerów wapnia, zwiększa stężenie nawet dziesięciokrotnie, czego konsekwencją może być ostre uszkodzenie nerek.
Można powiedzieć, że polski senior to trochę taka „tykająca bomba farmakologiczna”, ponieważ jesteśmy na trzecim miejscu, jeśli chodzi spożycie leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty, zaraz po Amerykanach i Francuzach. To samo dotyczy sprzedaży suplementów diety, których ilość – jak pokazują dane rynkowe – odbiega od wartości zdroworozsądkowych. Seniorzy są wyjątkowo podatni i wrażliwi na reklamy oraz marketingowe próby przekonania, że dany lek umożliwi dłuższe i bardziej efektywne życie, zarówno na płaszczyźnie fizycznej, jak i psychicznej.
Zwrócił Pan uwagę, że seniorzy powinni dużo pić.
Tak. To prozaiczna uwaga, ale bardzo ważna. Wszystko zależy od tego, jak wygląda dieta danej osoby, bo to nie jest kwestia tylko wypijanych płynów, ale także jakości spożywanych posiłków oraz przyjmowanych leków.
Weźmy na przykład furosemid. Jest to lek podawany dożylnie lub doustnie, który bardzo szybko uruchamia pragnienie. Jednak u pacjentów w podeszłym wieku bardzo często odczytywanie pragnienia jest upośledzone. Odczuwanie pragnienia może być zaburzone przez wiele innych leków, w tym leki psychotropowe, może wynikać również z chorób współistniejących – neuropatii, cukrzycy itd.
Wydaje się, że 2 litry odpowiednio zbilansowanych płynów to absolutne minimum, jakie powinien wypijać senior. W polskiej populacji mamy dużą liczbę pacjentów przyjmujących inhibitory pompy protonowej, które zaburzają wchłanianie m.in. magnezu, żelaza, potasu i wapnia. W takich sytuacjach nawet spożywanie odpowiednich pokarmów i płynów może okazać się niewystarczające. Niezwykle istotna jest więc indywidualna opieka nad pacjentem. Ratownika medycznego nigdy nie może zwieść przekonanie, że u pacjenta, który przyjmuje suplementy, nie ma sensu podejrzewać zaburzeń jonowych. Nie ma prostej, jednakowej dla każdego pacjenta recepty.
Niektóre leki wykluczają zażywanie suplementów diety i na odwrót.
Dokładnie tak. Interakcje związane z suplementami diety mogą doprowadzić do zgonu, i niestety takie sytuacje się zdarzają. Przede wszystkim należy pamiętać o suplementach zawierających wyciąg z miłorzębu japońskiego, który hamuje krzepliwość, co w konsekwencji może doprowadzać do znacznego ryzyka wystąpienia krwawienia, także do ośrodkowego układu nerwowego.
Niebezpiecznymi preparatami są również suplementy zawierające wyciągi z żeń-szenia, które wywołują przede wszystkim oporność na leki odwadniające. W związku z tym mogą się pojawić obrzęki obwodowe czy wahania poziomu glikemii. Jest to szczególnie istotne u osób, które chorują na cukrzycę typu 2. Żeń-szeń zażyty na noc może powodować bezsenność.
Kolejną grupą, na którą należy zwrócić szczególną uwagę, są preparaty zawierające różeńca górskiego (Rhodiola rosea). Skojarzone z tramadolem (bardzo często stosowanym w Polsce lekiem z grupy opioidów) mogą wywołać zespół serotoninowy. Obraz powikłań w przypadku preparatów stosowanych w psychiatrii może być bardzo różny: od zaburzeń rytmu serca poprzez zespoły bólowe. W politerapii zawsze trzeba uwzględniać możliwość niekorzystnego działania suplementu diety. Z kolei polipragmazja nigdy nie zwiększa skuteczności, zwiększa natomiast liczbę działań niepożądanych.
W połączeniu z jakimi głównymi lekami kardiologicznymi mogą zdarzyć się reakcje niepożądane?
Przede wszystkim należy pamiętać o lekach z grupy beta-blokerów: metoprololu, bisoprololu, propranololu i nebiwololu (rzadko wchodzi w interakcje z innymi lekami). Również w przypadku blokerów kanału wapniowego, czyli 1,4-dihydrolipirydyn (amlodypiny, felodypiny i lerkanidypiny) mogą wystąpić niechciane interakcje. Szczególną kontrolą należy objąć także preparaty zawierające werapamil, digoksynę i furosemid.
W Klinice Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie prowadzimy – wspólnie z Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia – analizy, które wskazują na to, że nawet 1/3 podań leków w ratownictwie może się wiązać z interakcjami. Oczywiście to, jaka jest konsekwencja interakcji, trzeba by oceniać każdorazowo, bo efekt kliniczny u każdego pacjenta może być inny.
Tylko w 2018 roku przekazaliśmy przynajmniej trzy informacje o zgonie pacjenta z powodu interakcji klopidogrelu z bupropionem. Pacjenci dostali napadu drgawkowego, dochodziło do urazów ośrodkowego układu nerwowego. A zatem należy bezwzględnie pamiętać, że u pacjenta, który ma 60–70 lat i ma napad padaczkowy, trzeba przyjrzeć się farmakoterapii. Pod lupę trzeba wziąć również farmakoterapię osób, u których wystąpił zespół nagłego zatrzymania krążenia czy komorowe zaburzenia rytmu serca. W tych przypadkach istnieje cała grupa leków, które wydłużają odstęp QT.
Warto pamiętać także o zespole serotoninowym, który początkowo może przypominać grypę żołądkową. Pacjent będzie miał takie objawy, jak gorączka, ból brzucha, tachykardia. Dopiero później pojawią się kolejne – zaburzenia neurologiczne i psychiczne. Jeśli gorączka przekroczy 40°C, mówimy już o hipertermii. Jeśli przekroczy temperaturę o kolejny stopień, to niestety 90% pacjentów umrze. Leków serotoninergicznych jest bardzo dużo – to nie tylko leki przeciwdepresyjne, ale także tramadol, substancje stosowane w leczeniu migreny, niektóre suplementy diety.
Oczywiście, ZRM ma ograniczone możliwości przeprowadzania badań, jednak najważniejsze jest to, by nie przegapić tych objawów i być może w odpowiednim momencie zasugerować możliwość wystąpienia interakcji.
Rozmawiała Karolina Krawczyk
