– U pacjenta, który nigdy nie stosował heparyny, krwawienie będzie przeciwwskazaniem do jej podania – mówi dr n. farm. Jarosław Woroń z Zakładu Farmakologii Klinicznej UJ CM.
Dr n. farm. Jarosław Woroń. Fot. Adam Golec / Agencja Gazeta
Karolina Krawczyk: Na jakie interakcje należy zwrócić uwagę w świetle aktualnych wytycznych dotyczących leczenia ostrego zespołu wieńcowego?
Dr n. farm. Jarosław Woroń: Tych interakcji jest bardzo wiele i mogą mieć bardzo ważne znaczenie z kilku co najmniej powodów. Po pierwsze, mogą zmniejszać skuteczność leczenia przeciwpłytkowego, zwłaszcza w fazie przedszpitalnej, co będzie generować ryzyko wystąpienia powikłań. Z drugiej strony leki przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy i klopidogrel) mogą zaburzać metabolizm innych leków stosowanych przez pacjenta. Dla ratownika medycznego bardzo istotne będą trzy interakcje.
Pierwsza z nich to interakcja z bupropionem, który jest coraz częściej stosowany we wskazaniach innych niż depresja. Ta substancja jest składnikiem preparatów wykorzystywanych jako pomoc w rzucaniu palenia. Na rynku dostępne są także preparaty wspomagające odchudzanie, których składnikiem jest właśnie bupropion. Konsekwencją interakcji klopidogrelu z bupropionem mogą być drgawki. Warto sobie uświadomić, że właśnie takie preparaty zażywają pacjenci, którzy często są po pierwszym zespole wieńcowym. Oni zazwyczaj otrzymują konkretne zalecenia dotyczące redukcji masy ciała – w takich przypadkach często stosuje się również farmakoterapię.
Drugą substancją jest omeprazol (zawierające go leki są dostępne bez recepty), który jest inhibitorem pompy protonowej. Może on w istotny sposób zaburzać metabolizm klopidogrelu. Niektóre badania wykazały, że interakcja ta nie ma wielkiego znaczenia klinicznego, jednak nie można zapominać, że w populacji polskiej są pacjenci, którzy są wolnymi metabolizerami w zakresie izoenzymów CYP2C9, czyli tych, które dwustopniowo przekształcają klopidogrel do aktywnego leku. Konsekwencją tego przekształcenia jest gorsze działanie klopidogrelu.
Trzecia niezwykle istotna sprawa to interakcja tikagreloru z morfiną. Morfina jest analgetykiem opioidowym, który wywołuje w przewodzie pokarmowym – indukowane przez opioidy – zaburzenia czynności perystaltycznej. To sprawia, że perystaltyka przewodu pokarmowego jest asynchroniczna. Konsekwencją tego jest gorsze wchłanianie tikagreloru.
Należy również pamiętać, że coraz więcej Polaków przyjmuje leki przeciwdepresyjne. Leki z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI) mogą osłabiać płytkę poprzez zahamowanie funkcji prokoagulacyjnej. Będą to leki zawierające substancje: escitalopram, sertralina, paroksetyna, fluwoksamina, fluoksetyna i citalopram.
Musimy pamiętać o potencjalnym zagrożeniu zwłaszcza u tych pacjentów, u których ryzyko krwawienia – z racji chorób współistniejących lub stosowanych leków – jest większe.
Czy istnieją przeciwwskazania do podania heparyny i klopidogrelu przez ZRM w ostrym zespole wieńcowym?
Jeżeli chodzi o heparynę, to należy postępować w sposób zindywidualizowany. U pacjenta, który nigdy nie stosował heparyny, krwawienie będzie przeciwwskazaniem. Z kolei jeśli pacjent wcześniej brał heparynę (np. w przypadku żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej) w dawkach do 35 j./h i nie dało to efektów, to można podejrzewać zespół odporności na heparynę.
Warto pamiętać, że heparyna w 1/3 łączy się z antytrombiną. Cała reszta ulega bardzo złożonej farmakokinetyce. Istnieje wiele przyczyn, dla których heparyna okazuje się nieskuteczna. To jednak nie oznacza, że będąc nieskuteczną, nie może zwiększać ryzyka krwawienia. Do każdego pacjenta należy podchodzić indywidualnie. Dostępne są normogramy dawkowania heparyny, jednak zawsze należy pamiętać, że obliczanie odpowiedniej dawki powinno być – podkreślam to jeszcze raz – zindywidualizowane.
Należy też w sposób szczególny pamiętać o populacji geriatrycznej, w której z powodu innych uwarunkowań (choćby niewydolności nerek) stosunek korzyści do ryzyka powinien być oceniany nieco inaczej. Tutaj również decyzję, czy podać klopidogrel, czy tikagrelor, należy podejmować indywidualnie.
W jakich nagłych przypadkach (poza OZW) ratownicy medyczni powinni rozważyć podanie heparyny?
Poza OZW będą to między innymi: zator tętnicy płucnej, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa oraz zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, choć to mało prawdopodobne, by ZRM spotkał się z taką sytuacją.
Trzeba pamiętać, że heparyna niefrakcjonowana wymaga monitorowania koagulologicznego, zatem absolutnie nie można podawać jej „na oko”. Na SOR należy pamiętać o oznaczeniu APTT (activated partial thromboplastin time – określa jeden z parametrów krzepliwości krwi) i reagować na zmieniające się jego wartości.
Rozmawiała Karolina Krawczyk
