Kiedy ratownicy medyczni powinni podejrzewać sepsę u dziecka?

– Śmiertelność wśród pacjentów z sepsą wynosi aż 25%, a u ponad 30% dzieci, które opuszczają oddział, stwierdza się różnego rodzaju dysfunkcje narządów, od uszkodzenia układu nerwowego począwszy, na zaburzeniach stanu świadomości kończąc – mówi Anna Kominek, lekarz specjalista anestezjologii i intensywnej terapii.

fot. iStock

Karolina Krawczyk: Czym jest sepsa i dlaczego jest tak bardzo niebezpieczna?

Lek. Anna Kominek: Według Surviving Sepsis Campaign sepsa to zagrażająca życiu niewydolność wielonarządowa, która jest spowodowana niekontrolowaną reakcją organizmu na drobnoustroje. Nie należy jej mylić ze wstrząsem septycznym, stanowiącym powikłanie na poziomie komórkowym, metabolicznym oraz układu krążenia. Największe zagrożenie związane zarówno z sepsą, jak i wstrząsem septycznym to zgon. Można wyróżnić sepsę szpitalną oraz pozaszpitalną, z którą z całą pewnością dużo częściej spotyka się zespół ratownictwa medycznego – ZRM. Sepsę pozaszpitalną wywołują zakażenia spowodowane przede wszystkim bakteriami, z których najczęstsze to: Neisseria menigitidis, Streptococcus pneumoniae oraz Hemophilus influenzae. Na zakażenia tymi bakteriami narażone są szczególnie małe dzieci oraz młodzi dorośli.

Jakie objawy są charakterystyczne dla sepsy u dzieci?

Najważniejsze kryteria rozpoznawania sepsy obejmują:

• nieprawidłową temperaturę ciała (hipotermia lub hipertermia)
• zaburzenia świadomości
• hipotensję
• tachykardię
• wydłużony nawrót kapilarny
• deficyt tętna (tj. różnica między tętnem centralnym a obwodowym).

Należy także obejrzeć skórę pacjenta. Niepokój budzi skóra marmurkowata, zimna, spocona lub ciepła. Gdy u chorego wystąpią trzy lub więcej wspomnianych objawów, ryzyko rozwoju sepsy jest bardzo duże.

Z kolei wykorzystywana wśród dorosłych skala QuickSOFA, stosowana w opiece przedszpitalnej oraz na SOR, obejmuje trzy parametry, które należy brać pod uwagę, oceniając stan poszkodowanego pod kątem ryzyka wystąpienia sepsy. Istnieje modyfikacja tej skali wykorzystywana u dzieci. Parametry oceniane to: zaburzenia świadomości, obniżenie ciśnienia tętniczego poniżej dwóch odchyleń standardowych (10 percentyla) i przyspieszenie oddechu powyżej dwóch odchyleń standardowych (90 percentyla) należnych dla wieku. Rokowanie jest niekorzystne, jeśli podczas obserwacji pacjenta występują dwa lub więcej z wymienionych czynników.

Jakie działania w takiej sytuacji powinien podjąć zespół ratownictwa medycznego?

Istnieje coś takiego jak „pakiet pierwszej godziny”. To nic innego jak schemat postępowania, który – zgodnie z nazwą – obowiązuje w pierwszej godzinie od zetknięcia się ZRM z pacjentem, u którego podejrzewa się sepsę. Ten schemat z powodzeniem można stosować u dzieci.

W pierwszej godzinie od rozpoznania sepsy należy: dokładnie zbadać pacjenta, zapewnić wejście donaczyniowe lub doszpikowe, wykonać pomiar stężenia mleczanów, podać bolus płynów (w dawce 20 ml/kg mc.); za każdym razem należy ocenić odpowiedź organizmu na płyny – jeśli pacjent pozostaje w hipotensji, należy włączyć aminy presyjne (adrenalinę lub noradrenalinę w dawce 0,05–0,5 µg/kg mc.). Ponadto trzeba pobrać posiewy, a jeśli w zespole znajduje się lekarz – włączyć antybiotyk o szerokim spektrum działania. W świetle najnowszych wytycznych takie postępowanie wdraża się w opiece przedszpitalnej i na SOR. Co ważne, te działania nie powinny opóźniać przyjęcia pacjenta na oddział Pediatrycznej Intensywnej Opieki Medycznej!

O czym jeszcze powinny pamiętać zespoły ratownictwa medycznego, podejrzewając sepsę u dziecka?

Przede wszystkim należy pamiętać, że objawy mogą przebiegać niezwykle gwałtownie. Powołam się na przypadek z własnej praktyki lekarskiej: przyjęliśmy pacjenta z sepsą meningokokową, u którego matka zauważyła wysypkę krwotoczną o godzinie 20:00. O północy mały pacjent był już na oddziale intensywnej terapii, a kilka godzin później wymagał podania amin presyjnych. Stąd tak bardzo ważne jest dokładne zbadanie pacjenta oraz zachowanie czujności, ponieważ u dzieci objawy mogą się zmieniać naprawdę bardzo szybko.

Jaka jest częstotliwość rozpoznawania sepsy u pacjentów pediatrycznych?

Na oddziałach intensywnej terapii dla dzieci około 10% pacjentów ma zdiagnozowaną sepsę. Trzeba pamiętać, że rozpoznawana jest nie tylko sepsa meningokokowa, ale także wywołana przez inne drobnoustroje, również te bytujące w szpitalu i dotyczące pacjentów obarczonych różnymi czynnikami ryzyka, takimi jak chemioterapia czy leczenie immunosupresyjne. Niestety, śmiertelność wśród pacjentów z sepsą wynosi aż 25%, a u ponad 30% dzieci, które opuszczają oddział, stwierdza się różnego rodzaju dysfunkcje narządów, od uszkodzenia układu nerwowego począwszy, na zaburzeniach stanu świadomości kończąc.

Jak wygląda wysypka krwotoczna?

Wysypka krwotoczna obserwowana jest w inwazyjnej chorobie meningokokowej, która może powodować sepsę wywołaną przez bakterię Neisseria meningitidis. Są to wybroczyny krwotoczne większe niż 2 mm, zlokalizowane na skórze całego ciała, w tym także na śluzówkach i podniebieniu, które nie zanikają pod wpływem ucisku.

Przy jakiej temperaturze ciała należy podać dziecku leki przeciwgorączkowe. Który lek przeciwgorączkowy dostępny w ZRM jest najskuteczniejszy? W metaanalizach przeprowadzonych na dorosłych pacjentach nie wykazano zmniejszenia 28-dniowej śmiertelności przy zastosowaniu leków przeciwgorączkowych. W związku z tym w postępowaniu przedszpitalnym i na szpitalnym oddziale ratunkowym należy raczej skupić się na czynnościach, które tę śmiertelność zmniejszają.

Czy członkowie ZRM po transporcie dziecka podejrzanego o sepsę powinni się przebadać i ewentualnie wdrożyć u siebie antybiotykoterapię, a być może poddać izolacji?

Należy pamiętać, że każdy przypadek sepsy wywołanej przez meningokoki należy zgłosić do stacji sanitarno-epidemiologicznej, a w określonych przypadkach przyjąć profilaktyczną dawkę antybiotyku. Na pewno taką dawkę antybiotyku powinni otrzymać domownicy chorego, osoby pozostające w dłuższym niż 8 godzin kontakcie z chorym, przeprowadzające resuscytację usta–usta, mające (nawet krótkotrwały) kontakt z wydzieliną chorego, a także zabezpieczające drożność dróg oddechowych. Antybiotyk należy przyjąć do 14 dni od wystąpienia zachorowania; w przypadku domowników należy zalecić podanie antybiotyku do 24 godzin od zachorowania. Antybiotyki zalecane w chemioprofilaktyce sepsy meningokokowej to: ceftriakson, ryfampicyna, cyprofloksacyna.

Nie istnieje szczepionka stricte przeciwko sepsie, ale prowadzi się szczepienia przeciwko bakteriom mogącym spowodować sepsę, takim jak: Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis typu A, B, C, W, Y oraz pneumokoki (szczepionka 10- i 13-walentna).

Rozmawiała Karolina Krawczyk