Mężczyzna z przewlekłą niewydolnością serca i migotaniem przedsionków

Jak cytować: Grzanka P.: Praktyka kliniczna – diagnostyka radiologiczna: 69-letni mężczyzna z przewlekłą niewydolnością serca i migotaniem przedsionków. Med. Prakt., 2018; 10: 87–89

69-letni mężczyzna po omdleniu został przewieziony na szpitalny oddział ratunkowy. Kontakt z chorym był utrudniony, udzielał logicznych odpowiedzi jedynie na prosto sformułowane pytania.
W wywiadzie: czynny palacz tytoniu (53 paczkolata), od 12 lat jest leczony na nadciśnienie tętnicze, od 8 lat na cukrzycę, od 5 lat na przewlekłą niewydolność serca. Występujący u chorego przewlekły kaszel od 2 dni uległ nasileniu, sporadycznie pojawiało się niewielkie krwioplucie.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono przyspieszenie oddechu (23/min) i rytmu serca (106/min), ciśnienie tętnicze 125/84 mm Hg, symetryczny obrzęk podudzi i niemiarowość zupełną tętna. W EKG stwierdzono migotanie przedsionków, a w badaniach laboratoryjnych zwiększenie stężenia dimeru D w surowicy do 1900 µg/l.
Wykonano RTG klatki piersiowej (w pozycji leżącej; ryc. 1).

Ryc. 1

Pytanie

Jakie powinno być rozpoznanie?

Przyczyną zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca może być zarówno migotanie przedsionków, jak i zatorowość płucna.
RTG ukazuje:
1) zmniejszenie przejrzystości dolnego pola prawego płuca z nieostrym zarysem przepony i rysunkiem naczyń (ryc. 2, owal niebieski), co w pozycji leżącej badanego może być spowodowane przez płyn w jamie opłucnej i/lub obrzęk pęcherzykowy
2) znacznie poszerzone naczynia we wnękach (ryc. 2, strzałka niebieska), co przy uwypukleniu zarysu cienia środkowego w miejscu pnia płucnego (ryc. 2, groty niebieskie) wskazuje na podwyższone ciśnienie w krążeniu płucnym
3) uwypuklenie zarysu lewego przedsionka (ryc. 2, strzałki czerwone), co również wpływa na całkowite wyrównanie talii serca
4) powiększenie serca – wskaźnik sercowo-płucny wynosi 0,65; po zastosowaniu korekty ze względu na wykonanie RTG w pozycji leżącej (a co za tym idzie – przednio-tylnego) i z odległości 1 m, tj. po odjęciu 12,5%, wskaźnik wynosi 0,57, czyli nadal jest nieprawidłowy (norma <0,5).
U chorego wykonano angiografię techniką tomografii komputerowej (angio-TK), która ukazała:
1) prawidłowe zacieniowanie pnia płucnego i jego rozgałęzień
2) poszerzony pień płucny do 35 mm (ryc. 3, groty niebieskie), co potwierdza dane uzyskane z RTG
3) płyn w jamie opłucnej prawej (ryc. 3A, gwiazdka), co można wiązać z niewydolnością serca (wykluczono zatorowość płucną)
4) silnie powiększony przedsionek lewy o średnicy 65 mm (ryc. 3B, linia czerwona); zwraca uwagę brak zacieniowania uszka lewego (ryc. 3, strzałki czerwone). Uszko jest powiększone (63 × 25 mm), zajmuje część wnęki płuca, układa się równolegle do pnia płucnego. Obraz powiększonego niezakontrastowanego uszka wskazuje na obecność zakrzepu lub zagrożenie powstaniem skrzepliny wskutek utrudnionego opróżniania uszka, co można ustalić w echokardiografii przezprzełykowej.
Zakrzepica przedsionka lewego jest istotnym klinicznie rozpoznaniem, ponieważ jest częstą przyczyną udaru mózgu.

Ryc. 2

Ryc. 3