Leczenie przeciwbólowe

Zasady ogólne

W leczeniu ciężkich odmrożeń postępowanie przeciwbólowe powinniśmy wdrożyć już od pierwszych chwil po postawieniu rozpoznania. Świadomość konieczności łagodzenia bólu w przypadku odmrożenia powinien mieć zarówno pacjent jak i świadkowie zdarzenia. Skuteczne postępowanie przeciwbólowe powinno być rozpoczęte na miejscu zdarzenia, kontynuowane w czasie transportu, w czasie leczenia szpitalnego i w warunkach domowych. Pozytywnym dla pacjenta skutkiem natychmiastowo wdrożonego postępowania przeciwbólowego i kontynuowania go przez cały czas trwania choroby odmrożeniowej jest ograniczenie zgubnych skutków stresu pourazowego, oraz zminimalizowanie prawdopodobieństwa wystąpienia przewlekłych zespołów bólowych, czy neuropatii poodmrożeniowej.

Kluczem do prawidłowego postępowania przeciwbólowego jest stosowanie skal oceny bólu, zarówno przed podjęciem leczenia przeciwbólowego – celem prawidłowego dobrania leków zgodnie z drabiną analgetyczną, ale także w trakcie leczenia, celem oceny skuteczności postępowania analgetycznego [1,2,3]. W fazie ewakuacji lub samo-ewakuacji, istotne jest rozpoczęcie odwracania procesów patologicznych, które nasilą się znacznie w fazie spontanicznego lub celowego rozmrażania zamrożonych tkanek.

Nieopioidowe leki przeciwbólowe (NLP)

NLP zalecane są przy bólu do pięciu punktów w jedenastopunktowej Numerycznej Skali Oceny Bólu (NRS).

W skład nieopioidowych leków przeciwbólowych wchodzą:

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), z których zalecane w odmrożeniach będą zwłaszcza kwas acetylosalicylowy (ASA) i ibuprofen, ze względu na komponentę działania poprawiającą właściwości reologiczne krwi.
• Paracetamol
• Metamizol

W bólu nie reagującym na monoterapię, należy stosować połączenie leków o różnym mechanizmie działania. Dopuszczalne są zwłaszcza połączenia NLPZ z paracetamolem, NLPZ z metamizolem, paracetamol z metamizolem oraz NLP ze słabymi opiatami. Przy bólu deklarowanym jako bardziej nasilony (powyżej 6/10 NRS), zalecenia ICAR sugerują, aby zwalczać ból za pomocą NLP w połączeniu ze słabym opioidem – tramadolem [4,5,6].

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Zastosowanie NLPZ w leczeniu odmrożeń ma swoje uzasadnienie zarówno w aspekcie ich działania przeciwbólowego, przeciwzapalnego oraz ich wpływu na poprawę właściwości reologicznych krwi, co w związku z patomechanizmem odmrożeń ma istotne znaczenie w wieloetapowym procesie leczenia. Wczesne zastosowanie NLPZ spowoduje zarówno efekt przeciwbólowy jak i może wpłynąć na ograniczenie strefy nieodwracalnej destrukcji tkanek, związanej z krytycznymi zmianami w mikrokrążeniu w odmrożonej okolicy ciała. Jeżeli dojdzie do zaburzeń w mikrokrążeniu, skuteczność wszystkich leków przeciwbólowych ze względu na brak dostępności do tkanki niedokrwionej będzie ograniczona.

Kwas acetylosalicylowy

Podstawowym mechanizmem działania jest hamowanie aktywności cyklooksygenazy, poprzez trwałą acetylację jej centrum katalitycznego. Dzięki zablokowaniu COX1, następuje również zmniejszenie wytwarzania prostacyklin oraz prostaglandyn. ASA wykazuje zdecydowanie większy wpływ na COX-1, niż COX-2, czyli oddziaływuje na bieżącą homeostazę krwi. Istotnym z punktu widzenia postępowania w odmrożeniach jest hamowanie wytwarzania tromboksanu w płytkach krwi, poprzez blokowanie cyklooksygenazy. Następuje w ten sposób istotne obniżenie zdolności agregacyjnej płytek krwi i zmniejszenie możliwości wytwarzania zakrzepów. Zjawisko to jest w płytkach krwi zjawiskiem nieodwracalnym i działanie reologiczne kwasu acetylosalicylowego trwa przez około siedem dni, aż do powstania nowych trombocytów.

Zalecane dawkowanie aspiryny w odmrożeniach to 300 mg p.o. raz dziennie [7-11].

Ibuprofen

Istotnym elementem działania ibuprofenu, poza charakterystycznym dla wszystkich NLPZ blokowaniem syntezy prostaglandyn poprzez wpływ na cyklooksygenazy (zwłaszcza COX-2), jest silny mechanizm nadrdzeniowy – aktywację cholinergicznych dróg zstępujących kontroli bólu, oraz stymulowanie endogennych układów opioidowych (betaendorfiny). Poprzez wpływ na zmianę przepuszczalności ściany naczyń krwionośnych, ograniczanie obrzęku w strefie zapalnej, poprawiać może przepływ krwi w odmrożonych, niedokrwionych tkankach. Poprawia też właściwości reologiczne krwi, poprzez swe oddziaływania antyagregacyjne na płytki krwi.

Proponowane dawkowanie ibuprofenu to 400 mg, co 8 - 12 godzin p.o. (maksymalna dawka 3600 mg, choć bezpieczna dla krążenia jest dawka 1200mg) [12,13].

Zasady łączenia ASA i NLPZ

NLPZ można łączyć z kwasem acetylosalicylowym, ale w taki sposób, aby nie odwracać jego efektu przeciwpłytkowego. Dlatego powinien to być NLPZ o krótkim okresie półtrwania w surowicy krwi. Proponowane są leki takie jak ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen, o okresie półtrwania w surowicy około 1,5 do 2 godzin. Wszystkie te leki wykazują, podobne do ibuprofenu działanie nadrdzeniowe. Podobnie nimesulid, działający przede wszystkim na COX2, nie odwraca efektu przeciwpłytkowego ASA.

Natomiast absolutnie nie zaleca się meloksykamu i podobnych leków, z uwagi na okres półtrwania powyżej 20 godzin, wydłużający się w sposób niekontrolowany u osób starszych. Nie można nie zauważyć, iż połączenie ASA z innymi NLPZ zwiększa ryzyko krwawienia, dlatego też stosuje się preparaty osłaniające śluzówkę układu pokarmowego, oraz rozważnie kalkuluje potencjalne zyski terapeutyczne takiego połączenia.

NLPZ - podsumowanie

Leki z grupy NLPZ mają swoje istotne miejsce w leczeniu bólu miernego i średniego nasilenia, zgodnie z drabiną analgetyczną zalecaną przez WHO. Jeżeli dodatkowo weźmiemy pod uwagę komponentę poprawiającą reologię krwi oraz działanie przeciwzapalne, ich miejsce w leczeniu ciężkich odmrożeń jest niepodważalne. W przypadku ASA dodatkowo istnieją jasne zalecenia naukowych towarzystw kardiologicznych i naczyniowych, co do jej zastosowania w procesie rewaskularyzacji m.in. w chorobie niedokrwiennej serca i po innych zabiegach naczyniowych. Dlatego też, per analogiam, mając na względzie potencjalne korzyści w postaci uniknięcia okaleczającej amputacji, oraz biorąc pod uwagę (ale nie demonizując) potencjalne powikłania czy efekty uboczne, należy je stosować w leczeniu odmrożeń.

Opioidowe leki przeciwbólowe

Momentem, który przynosi największe dolegliwości bólowe u pacjentów z odmrożeniami, jest spontaniczne lub terapeutyczne rozmrażanie zamarzniętych tkanek. Trzeba być przygotowanym na wystąpienie dolegliwości bólowych zdecydowanie przekraczających 6/10 pkt w NRS, a więc do zastosowania leków opioidowych. Lekarz prowadzący musi mieć świadomość, że źle łagodzony ból skutkuje wyrzutem amin katecholowych, co nie sprzyja procesowi rozkurczania naczyń krwionośnych w zmienionych przez odmrożenie tkankach.

Z opiodowych leków przeciwbólowych rekomendowane jest zastosowanie oxycodonu i tramadolu.

• Oxycodon - podstawowy mechanizm działania polega na wpływie na receptory mi, kappa i delta, przede wszystkim w mózgu oraz rdzeniu kręgowym. Lek, co ważne w odmrożeniach, osiąga stężenia wyższe trzykrotnie w penetrowanych tkankach, niż w osoczu krwi. Ma krótki (2-3 godziny) okres półtrwania. Efekt analgetyczny jest większy niż przy zastosowaniu morfiny, a co ważne ulega wzmocnieniu w połączeniu z paracetamolem (efekt addytywny). Najlepszy zaś efekt przynosi połączenie oxycodonu z naloksonem, eliminujące efekty uboczne opiatu np. zaparcia. Lek nie posiada dawki pułapowej. Dostępność prepratów: ampułki do podawania iv, i sc , roztwór o szybkim czasie uwalniania, tabletki o kontrolowanym uwalnianiu, tabletki o kontrolowanym uwalnianiu z naloksonem. Dawkowanie - zawsze miareczkujemy, w zależności od potrzeb lekiem doustnym o szybkim czasie uwalniania lub lepiej dożylnie. Oksykodon podany dożylnie i podskórnie ma taki sam okres półtrwania. Forma doustna ma wygodną formę podania, która jednocześnie charakteryzuje się wysoką biodostępnością [12,13].
• Tramadol charakteryzuje się podwójnym mechanizmem działania. Efekt analgetyczny związany jest z oddziaływaniem agonistycznym na receptory opioidowe, a także poprzez aktywację zstępujących dróg hamowania bólu. Połącznie tramadolu np. z paracetamolem wykazuje efekt addytywny, przez co może zastosować mniejsze dawki leków. Dawka maksymalna 400mg (dostępność wielu formach w zależności od potrzeb: krople, kaps. o szybkim uwalnianiu, tabl. z paracetamolem IR i SR, tabletki retard i amp.) [2,5,12,13]. Najkorzystniej w bólach niedokrwiennych, związanych z odmrożeniami powinny działać dwa powyższe leki.
• Siarczan morfiny - morfina ze względu na zbyt hydrofilny charakter będzie działała w bólu niedokrwiennym słabiej. Natomiast z uwagi na jej szeroką dostępność, przy bólu powyżej 6 w 10-stopniowej skali NRS, oraz przy braku efektu analgetycznego tramadolu w połączeniu z NLPZ lub paracetamolem, może jak najbardziej zostać zastosowana. Dawkowanie - zawsze miareczkując. Z reguły u osoby dorosłej dawka pierwsza oscylować powinna około 2,5 – 5,0 mg.
• Fentanyl - lek o zbyt dużej lipofilności. Nie jest korzystny w odmrożeniach - zbyt szybko penetruje do OUN i nie posiada absolutnie żadnego obwodowego działania przeciwzapalnego. Będzie w tym wypadku dochodziło do rozkręcenia błędnego koła sensytyzacji obwodowej – lokalnego obniżenia progu bólu poprzez mediatory niekontrolowanej reakcji zapalnej.

Leki wspomagające

Jako leczenie wspomagające można również zastosować gabapentynę/pregabalinę i/lub leki przeciwdepresyjne trójcykliczne- amitryptylina/ SNRI- duloksetyna, wlewy lidokainy i ketaminy, które znajdują zastosowanie w terapii skojarzonej bólu neuropatycznego. Dzięki takiemu leczeniu skojarzonemu jesteśmy w stanie uzyskać zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia przewlekłych, poodmrożeniowych zespołów bólowych oraz zmniejszyć przeczulicę, zwłaszcza na niskie temperatury, często występującą u osób po zakończonym już procesie leczenia [14,15].

Blokady

Zastosowanie blokad regionalnych może mieć zastosowanie, zarówno na etapie postępowania przedszpitalnego, jak w trakcie hospitalizacji. Uzależnione jest to od dostępu poszkodowanego do wykwalifikowanej kadry lekarskiej. Pasquier i wsp. w 2012 roku opisali zastosowanie u alpinisty z odmrożonymi wszystkim palcami obu dłoni, blokady regionalnej na wysokości nadgarstka, wykonanej poprzez wstrzyknięcie 0,5% ropivacainy 4-5 cm proksymalnie od nadgarstka w rzucie nerwów łokciowego, promieniowego i pośrodkowego. Zabieg ten został wykonany przez lekarza ratunkowego na etapie rozmrażania wodnego, w sytuacji, gdy wystąpił ból niemożliwy do kontrolowania posiadanymi lekami (akcja przebiegała w górach, z uwagi na brak możliwości ewakuacji do szpitala z powodu niesprzyjających warunków pogodowych. Podtrzymanie efektu analgetycznego, po wygaśnięciu działania blokady regionalnej, uzyskano poprzez doustną podaż paracetamolu oraz NLPZ-u (deksketoprofen). Zastosowane leczenie zaowocowało jedynie 24-godzinną hospitalizacją, przejściową utratą płytek paznokciowych oraz trwającym 8 tygodni procesem gojenia powłok skórnych. W okresie późniejszym pacjenta zaobserwowanego jedynie przetrwałą łagodną zmniejszoną tolerancję niskich temperatur. W przypadku odmrożeń kończyn dolnych i ciężkich dolegliwości bólowych, wydaje się, iż przez analogię do opisywanego już wielokrotnie postępowania w urazach kończyn dolnych – zastosowania objętościowej blokady kulszowej, przynieść ona może bardzo pozytywne efekty analgetyczne również u pacjentów z ciężkimi odmrożeniami stóp (nerw kulszowy prowadzi do kończyny dolnej większość włókiem współczulnych) [16,17, 18,19,20].

Sympatektomia

Sympatektomia to zabieg polegający na nieodwracalnym (w przypadku zabiegu chirurgicznego przecięcia) lub odwracalnym, choć długotrwałym w przypadku sympatektomii chemicznej przy użyciu alkoholu (neuroliza lędźwiowa) zniszczeniu włókien współczulnych. Celem takiego postępowania jest zniesienie odczuwania bólu oraz zwiększenie przepływu krwi, zwłaszcza w sytuacjach, gdy nastąpiło istotne zmniejszenie przepływu krwi w odmrożeń jednostronnych. W przypadku odmrożeń symetrycznych wykonać możemy ciągłą blokadę zewnątrzoponową, lub w przypadku kończyny górnej ciągła blokadę splotu ramiennego. Już w 1979 roku Stricht zwracał w swych pracach uwagę, iż sympatektomia lędźwiowa w niedokrwieniu kończyn dolnych przynosi efekty w postaci trwałego i nieodwracalnego poszerzenia naczyń krwionośnych, skutkujące poprawieniem ukrwienia skóry i tkanki podskórnej, zwłaszcza w obrębie palców, oraz że zabieg ten wpływa pozytywnie na zjawisko wytwarzania krążenia obocznego w niedokrwionych częściach kończyn.

Wyniki badań nie są jednoznaczne i wymagają zebrania istotnego statystycznie materiału naukowego, najlepiej w oparciu o działania wieloośrodkowe.

Prowadzone na przełomie lat siedemdziesiątych i osiemdziesiątych badania przyniosły wnioski, iż zastosowanie sympatektomii w leczeniu odmrożeń, przynosi pozytywne efekty wtedy, gdy zabieg wykonany zostanie w 24 do 48 godzin od wypadku i nie później niż 72 godziny po nim. Zauważono istotne zmniejszenie się dolegliwości bólowych oraz występowania parestezji, zwłaszcza przy zastosowaniu sympatektomii lędźwiowej w leczeniu odmrożeń kończyn dolnych.

W ostatnim czasie zwraca uwagę istotne rozszerzenie wskazań do wykonywania sympatektomii, zarówno jako postępowania podstawowego, jak i terapii uzupełniającej. Istotnemu rozwojowi uległy techniki wykonywania samych zabiegów, a szczególnie zmniejszyła się ich inwazyjność. Zwiększyła się również nasza wiedza w temacie funkcjonowania autonomicznego układu nerwowego.

Aby ostatecznie zweryfikować procedury postępowania, konieczne byłoby wdrożenie wieloośrodkowego programu badawczego, monitorującego efekty postępowania leczniczego w ciężkich odmrożeniach. Pozwoliłoby to sformułować zalecenia oparte na pewnych podstawach naukowych. Natomiast mając na względzie potencjalne korzyści terapeutyczne, a zwłaszcza możliwość ograniczenia zabiegów okaleczających, nie powinno się rezygnować z metod takich jak sympatektomia, które mają wszelkie podstawy teoretyczne i coraz liczniejsze doniesienia naukowe o skuteczności ich zastosowania[21,22,23].