Tlenoterapia hiperbaryczna

Przesłanki patofizjologiczne do zastosowania tlenoterapii hiperbarycznej [23,24,25]

• Uszkodzenie śródbłonka naczyń krwionośnych
• Agregacja płytek i tworzenie zakrzepów śródnaczyniowych
• Skurcz naczyń krwionośnych, zwłaszcza w zakresie mikrokrążenia, w strefie objętej uszkodzeniem
• Stan zapalny rozwijający się w obrębie uszkodzonych tkanek
• Obrzęki miejscowe
• Następcze niedokrwienie i głęboka hipoksja tkankowa

Mechanizm oddziaływania tlenu hiperbarycznego w odmrożeniach [9,22]

• Pomaga zwalczać hipoksję tkankową poprzez przyspieszenie wysycenia tlenem zarówno krwi, jak i bezpośrednio tkanek
• Poprawia krążenie krwi, poprzez pobudzanie procesu rewaskularyzacji i neowaskularyzacji [26]
• Poprawia właściwości reologiczne krwi
• Pomaga zwalczać lub nie dopuszcza do powstania nadkażeń bakteryjnych, z uwagi na działanie bakteriobójcze i bakteriostatyczne tlenu hiperbarycznego
• Zmniejsza obrzęk tkanek poprzez zmniejszenie przepuszczalności naczyń włosowatych [27]
• Stymuluje reakcje przeciwzapalne [28]
• Zmniejsza objętość pęcherzyków gazu we krwi i tkankach

Historia leczenia odmrożeń za pomocą tlenoterapii hiperbarycznej (HBO)

Zastosowanie tlenoterapii hiperbarycznej w leczeniu ciężkich odmrożeń ma już ponad pięćdziesiąt lat [5,6,7]. Pierwsze próby leczenia tlenem hiperbarycznym odnotowano w latach sześćdziesiątych i na początku siedemdziesiątych, z pozytywnymi skutkami [3,7]. W podobnym okresie przeprowadzano kilka badań na modelach zwierzęcych (myszy i króliki), które dały dosyć zróżnicowane i niejednoznaczne wyniki [2,4]. Dopiero badania z 1988 oraz 2009 roku, przeprowadzone na zwierzętach potwierdziły pozytywny wpływ tlenoterapii hiperbarycznej [22,29].

Jednak ostatnie dwadzieścia lat przyniosło szereg badań klinicznych, w których zastosowania tlenu hiperbarycznego przyniosło pozytywny skutek, w postaci uratowania odmrożonych fragmentów kończyn lub istotnego ograniczenia późniejszych amputacji „postdemarkacyjnych” [1,9,10-15]. W badaniach francuskich [15] osiągnięto nawet 100% wyleczenia już po 10 sesjach HBO u pacjentów z drugim stopniem odmrożenia palców, a w odmrożeniach głębszych istotną poprawę osiągnięto u 43 - 75% pacjentów. Istnieje również kilka doniesień polskich, w których z pozytywnym skutkiem zastosowano wieloetapowe leczenie ciężkich odmrożeń z użyciem HBO [16,17,19].

Duża część autorów wskazuje na fakt, iż optymalne efekty wnosi natychmiastowe zastosowanie HBO, bezpośrednio po rozmrożeniu, jak tylko to będzie możliwe [2,11,13]. Pomimo niewątpliwych korzyści, które zapewnia natychmiastowe zastosowanie HBO, istnieją doniesienia, które potwierdzają, iż terapia tlenem hiperbarycznym przynosi pozytywne efekty, nawet gdy zostanie wdrożona z opóźnieniem kilku czy kilkunastu dni [15,20]. Zwraca się uwagę na konieczność stosowania wielokierunkowego leczenia, które dzięki swojej kompleksowości przynosi optymalne efekty [18].

Rekomendacje

• Jak najszybsze wdrożenie tlenoterapii HBO – optymalnie w D0 (gdzie jako dzień „zerowy” definiujemy dzień rozmrożenia zamarzniętych tkanek).
• Zastosowanie standardowych sesji sprężeniowych – 90 minut, 2.0 – 2.5 ATA przez co najmniej 14 – 20 dni
• Zastosowanie kolejnych serii sprężeń w zależności od pojawiania się dodatkowych wskazań do HBO
• martwica rozpływna
• zgorzel gazowa
• konieczność indukcji epidermizacji wysychających kikutów kostnych
• Najlepsze efekty leczenia przynosi zastosowanie HBO w terapii skojarzonej z:
• lekami rozszerzającymi naczynia
• lekami antyagregacyjnymi
• Pomimo faktu, iż priorytetowe jest natychmiastowe wdrożenie terapii HBO, korzystne efekty przynosi również zastosowanie HBO po 72 godzinie (a nawet po tygodniu) od rozmrożenia tkanek, zwłaszcza jeżeli jedyną alternatywą wydają się amputacje.

Wnioski końcowe

Materiał badawczy jeżeli chodzi o zastosowanie HBO w leczeniu ciężkich odmrożeń jest cały czas skąpy i wymaga uzupełnienia poprzez istotne statystycznie, najlepiej wieloośrodkowe badania. Tym niemniej bardzo dobre efekty leczenia, osiągane przez wielu autorów w ostatnich latach, oraz niewątpliwa potencjalna korzyść, zarówno kliniczna, jak i społeczna, osiągana poprzez uniknięcie trwałego okaleczenia pacjentów amputacją kończyn lub palców, nakazuje sięgać po tę metodę, zwłaszcza, że w ostatnich latach jej dostępność radykalnie się poprawiła, a koszty nie są zaporowe.

Analiza mechanizmów patofizjologicznych zachodzących w odmrożeniach, oraz mechanizmów terapeutycznego oddziaływania HBO i zatwierdzonych obecnie wskazań do jej zastosowania, wskazuje, iż per analogiam oczekiwać należy dobrych skutków zastosowania HBO w głębokich odmrożeniach. Oczekiwania te potwierdzają m.in. badania ankietowe przeprowadzone przez dr Edytę Kołakowską we Francji wśród lekarzy hiperbarystów, z których 86% twierdzi, iż istnieją teoretyczne przesłanki do zastosowania tej metody w głębokich odmrożeniach [15].

Analiza literatury wskazuje też na istotne statystycznie opóźnienie, z jakim pacjenci z odmrożeniami docierają do szpitali i z jakim wdrażane jest wielokierunkowe leczenie, przy jednoczesnym potwierdzeniu lepszych efektów leczenia zastosowanego już w dobie „zero” [15]. Stąd konieczność zwrócenia szczególnej uwagi na natychmiastowe wdrożenie procedur ratunkowego leczenia odmrożeń, już w pierwszych godzinach leczenia szpitalnego.

Piśmiennictwo do komentarza:

1. Murphy JV, Banwell P. Frosbite: pathogenesis and treatment. J Trauma 2000;48(1):171-8
2. Okuboye JA, Colin C. The use of hyperbaric oxygen in the treatment of experimental frostbite. Can J Surg 1968;11:78-84.
3. Gage AA, Ishikawa H. Experimental frostbite. The effect of hyperbaric oxygenation on tissue survival. Cryobiology 1970;7(1):1-8.
4. Hardenbergh E. Hyperbaric oxygen treatment of experimental frostbite in the mouse. J Surg Res 1972;12(1):34-40.
5. Perrins ER, Bissonnette R. Frostbite, a new adjunct in treatment. JAMA 1965;194:211.
6. Ward MP, Garnham JR. Frostbite: general observations and report of cases treated by hyperbaric oxygen. Proc Roy Soc Med 1968;61(8):787-9.
7. Cooke JN. Hyperbaric oxygen treatment in the Royal Air Force. Proc Roy Soc Med 1971;64(9):881-2.
8. Thom SR, Strauss MB. Frostbite: pathophysiology, treatment and role of hyperbaric oxygen. Hyperbaric Oxygen Rev 1985;6:99-113.
9. Von Heimburg D, Noah EM, Sieckmann UP. Hyperbaric oxygen treatment in deep frostbite of both hands in a boy. Burns 2001;27(4):404-8.
10. Finderle Z, Cankar K. Delayed treatment of frostbite injury with hyperbaric oxygen therapy: a case report. Aviat Space Environ Med 2002;73(4):392-4.
11. McCrary B, Hursh T. Hyperbaric oxygen therapy for a delayed frostbite injury. Wounds 2005;17(12):327-31.
12. Ay H, Yildiz S. The treatment of deep frostbite with hyperbaric oxygen. Injury Extra 2005;36:499-502.
13. Mekjavic IB. Hyperbaric oxygen as an adjunct treatment of freezing cold injury. In: Prevention of Cold Injuries (pp. 16-1 – 16-4). Meeting Proceedings RTO-MP-HFM-126, Paper 16. Neuilly-sur-Seine, France: RTO. Available from http://www.rto.nato.int/abstracts.asp.
14. Folio LR, Arkin K. Frostbite in a mountain climber treated with Hyperbaric oxygen: a case report. Mil Med 2007;172(5):560-3.
15. Kołakowska E. Rozprawa doktorska: Place de l’oxygenotherapie hyperbare dans le traitement des gelures : evaluations des pratiques europeennes, Brest 2012.
16. Kawecki M i in. Terapia tlenem hiperbarycznym w Centrum Leczenia Oparzeń. Doświadczenia własne ; © Borgis - Balneologia Polska 4/2006, s. 211-219
17. Mądry R i in.Leczenie odmrożeń z zastosowaniem substytutu naskórka – opis przypadku. Chirurgia plastyczna i oparzenia 2014;2(1):27-39
18. Higdon B et al. Deep Frostbite Treated With Hyperbaric Oxygen and Thrombolytic Therapies; Wounds 2015;27(8):215-223.
19. Goryń T, Żoń B, Stańczyk M. Chirurgiczne leczenie odmrożeń III i IV stopnia, kończyn górnych i dolnych. Doświadczenia własne. Lekarz Wojskowy 1/2012: 38-43
20. Rihova J. Omrzliny – nikdy se nevzdavat. Med Sport Boh Slov 2005;14(1):21-25
21. Mechem CC. Frostbite. www.emedicine.com/emerg/topic209.htm
22. Amin HM, Kaniewski WS. Effects of acute exposure to hyperbaric oxygen on the rheology and morphology of red blood celles in the rat. Microvasc Res 1995;50(3):417- 428.
23. Narożny, Siebert. Możliwości i ograniczenia stosowania tlenu hiperbarycznego w medycynie. Via Medica 2007; ISSN 1897–359
24. Knefel G. i wsp. Podstawy hiperbarycznej terapii tlenowej. Leczenie Ran 2006;3(3):83
25. Sieroń, Cieślar i in. Zarys medycyny hiperbarycznej. Bielsko Biała 2007
26. Hopf HW, Gibson JJ, Angeles AP et al. Hyperoxia and angiogenesis. Wound Repair Regen 2005;13(6):558–564.
27. Nylander G, Lewis D, Nordström, Larsson J. Reduction of postischemic edema with hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg 1985;76(4):596–603.
28. Uygur F, Noyan N, Sever C, Gümüs T. The current analysis of the effect of hyperbaric oxygen therapy on the frostbitten tissue: experimental study in rabbits. Cent Eur J Med. 2009;4(2):198–202.
29. Thom SR. Hyperbaric oxygen: its mechanisms and efficacy. Plast Reconstr Surg 2011;127(suppl 1):131S–141S