Poszerzenie zakresu diagnostyki w ramach pakietu kolejkowego to dopiero połowa drogi do pełnego wykorzystania możliwości gabinetów POZ – uważają lekarze rodzinni.
Fot. flickr.com via photopin (license)
Rozszerzenie palety możliwości diagnostycznych było przez środowisko POZ wyczekiwane od dawna. Z jednych badań lekarze są bardzo zadowoleni, innych zmian, jak np. rozbicia badań USG jamy brzusznej, nie pochwalają. Wszyscy nasi rozmówcy są zgodni – nowe badania, mimo że poprawiają poziom opieki nad pacjentami, nie wprowadziły do podstawowej opieki zdrowotnej rewolucji.
- Każde rozszerzanie zakresu badań, które możemy zlecać pacjentom, stanowi zmianę jakościową. W tym roku dano nam szansę lepszą opieką objąć pacjentów diagnozowanych i leczonych z powodu chorób tarczycy. Wprowadzenie możliwości oznaczenia fT4 i zlecenia USG tarczycy bardzo poprawia możliwość samodzielnego prowadzenia pacjenta z niedoczynnością tarczycy oraz wolem guzowatym. Do przeprowadzenia pełnej diagnostyki Brakuje jeszcze oznaczenia przeciwciał anty-TPO – mówi Anna Krzyszowska-Kamińska, lekarka z Wrocławia.
- Obecne poszerzenie listy badań diagnostycznych jest co najwyżej malutkim kroczkiem, nie nazwałabym tego krokiem milowym. Nie oszukujmy się, że skokowo polepszył się dostęp pacjentów do diagnostyki. Ważne jest, że mamy spirometrię i USG tarczycy, bo jest sporo kobiet z usuniętą tarczycą, które chodziły do endokrynologów tylko po to, żeby sprawdzić, jaką dawkę leku mają przyjmować – dodaje Joanna Zabielska-Cieciuch, lekarka z Porozumienia Zielonogórskiego, która prowadzi przychodnię w Białymstoku.
Hobbystyczna spirometria
Zdaniem Joanny Zabielskiej-Cieciuch, jednym z podstawowych elementów wysokiej jakości opieki nad pacjentami jest dobrze wykonywana diagnostyka. Problem w tym, że w stosunku do tego, czego lekarze rodzinni są uczeni w trakcie specjalizacji, jak są przygotowywani do pracy, pakiet badań, który mają do wykorzystania jest bardzo ubogi.
- Polski system wykorzystuje moje umiejętności zaledwie w połowie. Nie mogę pracować tak, jak bym chciała, ponieważ przepisy mi to uniemożliwiają. Jako przykład podam spirometrię – na rezydenturze jest rzeczą oczywistą, że jest to jedno z badań przez nas wykonywanych. Do specjalisty powinni trafiać pacjenci z chorobami przewlekłymi, z poważnymi zaostrzeniami. Przesiew powinni przechodzić u lekarzy rodzinnych – przekonuje lekarka z PZ. - Od kilkunastu lat posiadam spirometr i wcześniej wykonywałam spirometrię, można powiedzieć, hobbystycznie. Długo czekałam na to, żeby to badanie zostało włączone w zakres kompetencji lekarzy rodzinnych. Wcześniej mieliśmy kuriozalną sytuację – kiedy weszła ustawa refundacyjna, która przy ordynacji leków refundowanych w astmie wymagała wykonania próby rozkurczowej, musieliśmy wysyłać pacjentów do pulmonologów tylko po to, żeby wykonana została spirometria.
Rośnie zapotrzebowanie na nowe badania
Wprowadzenie spirometrii bez dwóch zdań było wyczekiwane. Za urzędniczy kaprys uważane jest natomiast rozbicie badań USG jamy brzusznej.
- Od razu wiadomo, że pisali to urzędnicy, którzy nie wiedzą jak wygląda życie. Pisząc na skierowaniu USG jamy brzusznej wiem, że pacjent będzie miał oceniane wszystkie narządy w jej obrębie. Wydzielanie tego nie ma najmniejszego sensu. W życiu nie zdarzyło mi się, żebym otrzymała odpowiedź w stylu: USG jamy brzusznej bez zmian. Mam w trzech miejscach podpisane umowy na wykonanie USG i za każdym razem otrzymuję opis dotyczący węzłów chłonnych, nerek, pęcherzyka, po kolei wszystkich narządów – opowiada Zabielska-Cieciuch.
Jak wynika z podliczeń Anny Krzyszowskiej-Kamińskiej, widać, że z miesiąca na miesiąc rośnie ilość zlecanych i wykonywanych nowych badań, zwłaszcza tarczycowych.
- Do nowych badań obrazowych, przygotowywałam się już od prawie roku. Dwie lekarki zrobiły kurs USG – oprócz brzucha również tarczycy, ślinianek i węzłów chłonnych. Zakupiłam aparat do USG i teraz intensywnie badamy pacjentów. Oczywiście traktujemy to jak przesiew, gdy czegoś nie umiemy ocenić lub mamy wątpliwości, wysyłamy do doświadczonych diagnostów – zapewnia Anna Krzyszowska-Kamińska. – Pacjenci powoli dowiadują się o naszych nowych możliwościach i ci , którzy do tej pory, kontrolowali tarczycę, fT4 i USG prywatnie, zgłaszają się do nas po skierowania. Wygląda na to, że ilość tych badań będzie systematycznie rosła. W styczniu wykonałam w zakresie fT4 12 badań, w lutym – 13, a w marcu już 25. USG tarczycy w styczniu – 4, w lutym – 8, a w marcu – 13 badań – wylicza lekarka.
Ocena finansowa minimum za rok
Czy przy obecnym systemie finansowania POZ lekarze mogą sobie pozwolić na zlecanie nowych badań? Które są szczególnie kosztochłonne? Czy wzrost finansowania POZ jest wystarczający w stosunku do nowych obowiązków? Okazuje się, że lekarze nie mają w kwestiach finansowych większych obaw, mimo że wzrost finansowania był symboliczny. Na razie nie są jednak w stanie powiedzieć, jakie będą długofalowe finansowe efekty.
- To nie jest tak, że mieliśmy pewien przychód i teraz dostaliśmy 30 proc. więcej. Wcześniej minister zdrowia zabrał nam 20 proc. Jak łatwo wyliczyć, de facto nasza podwyżka wynosi ok. 10 proc. Te podmioty, które robiły najwięcej profilaktyki, miały najwięcej pacjentów z cukrzycą i nadciśnieniem, najwięcej na wprowadzonych zmianach straciły. Zyskali ci lekarze, którzy robili najmniej – mówi Joanna Zabielska-Cieciuch.
Jej zdaniem nie powinno być jednak problemów z finansowaniem badań. Lekarka uważa, że zgodnie z wyliczeniami KLRwP przychodnie powinny przeznaczać ok. 10 proc. na diagnostykę. I to, według lekarki PZ, całkowicie pokryje koszty badań.
Według naszych rozmówców, najbardziej kosztochłonne są badania obrazowe – cena w zależności od umowy z podwykonawców waha się od 40 do 80 zł, zaś miesięczna stawka na pacjenta wzrosła o niecałe 3,50 zł. Jak pokazuje doświadczenie, zapotrzebowanie na USG rośnie.
- Skala trzech miesięcy to zbyt krótki okres, żeby oceniać, jak nowe badania wpłyną na budżety przychodni. Wydaje się, że nowe obciążenia nie przerosną wzrostu finansowania. Zastrzegam jednak, że wiarygodnej oceny będzie można dokonać co najmniej po roku od wprowadzenia nowych badań. Rzetelnych analiz spodziewałbym się po 3–4 latach – mówi Tomasz Sobalski, lekarz i właściciel przychodni POZ w podkrakowskich Zielonkach. – W systemach zachodnich, jeśli wprowadza się jakąkolwiek zmianę, to jest to poprzedzone trzyletnimi konsultacjami, pilotażami. Jeżeli nowe rozwiązania sprawdzą się w okresie kilkuletnim, dopiero wtedy wprowadza się je jako trwałe zmiany. Niestety u nas się to tak nie odbywa.
Właściwy kierunek
Jak zaznaczają nasi rozmówcy, zmiany były konieczne. Jednak jeśli Ministerstwo Zdrowia zrobiło pierwszy krok, powinno zdecydować się na kolejne.
- Marzy mi się normalność, czyli żebym mogła zlecić ECHO serca przy wysłuchaniu szmerów lub prowadzeniu chorego z nadciśnieniem. Albo TK jamy brzusznej, szczególnie gdy podejrzewam guza, bez kierowania do innych specjalistów. Obecnie mogę wystawić DiLO, ale wielu starszych pacjentów na tyle przeraża samo podejrzenie, że nie chcą iść tą drogą. Już w dyskusjach o DiLO baliśmy się takich reakcji – mówi Anna Krzyszowska-Kamińska.
Zdaniem Tomasza Sobalskiego, żeby rozszerzać zakres badań, trzeba stworzyć odpowiednie warunki prawno-ekonomiczne.
- Nie może być tak, że my pewne badania będziemy finansować dla szpitali, specjalistyki czy nawet dla lekarzy przyjmujących prywatnie. To byłaby sytuacja patologiczna. Musimy mieć zatem wyraźny zapis, że każdy lekarz zleca badania wyłącznie dla swoich potrzeb. Jasno trzeba zdefiniować konsultację specjalistyczną – pierwsza wizyta pacjenta u specjalisty powinna kończyć się odpowiedzią dla lekarza, który chorego na konsultację skierował. Dopiero po tej odpowiedzi, jeżeli istnieją rzeczywiste przesłanki medyczne, pacjent byłby przekazany pod opiekę specjalisty – mówi lekarz. – Zmiany, które wprowadzono, pokazują właściwy kierunek. Jeżeli udałoby się w dalszym ciągu poszerzać w sposób rozsądny – z uwzględnieniem wszystkich przesłanek ekonomicznych – kompetencje lekarza rodzinnego, to rzeczywiście moglibyśmy pracować w znacznie szerszym zakresie naszych możliwości. Takie działanie może dać nowe bodźce do zainteresowania medycyną rodzinną wśród młodych ludzi.
Artykuł pochodzi z najnowszego numeru czasopisma „Lekarz Rodzinny” 2015/01
