W związku z podpisaniem w dniu 19 sierpnia rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie ws. rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania Ministerstwo Zdrowia informuje, że 1 września wejdą w życie przepisy dotyczące obowiązku prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej (OKK).
Graf. Zahid Javali/Pixabay CC0
Również tego dnia wejdą w życie regulacje dot. uzupełniania historii choroby po wypisaniu pacjenta ze szpitala o rozpoznanie onkologiczne, ustalone na podstawie wyników badania, które nie były znane w dniu wypisu pacjenta ze szpitala oraz dot. możliwości podpisania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego przez lekarza upoważnionego przez lekarza kierującego oddziałem (ordynatora).
Obecnie prowadzenie OKK jest jednym z wymogów standardów akredytacyjnych określonych w obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 18 stycznia 2010 r. w sprawie standardów akredytacyjnych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania szpitali (Dz. Urz. MZ Nr 2, poz. 24). W związku z powyższym kartę taką prowadzą podmioty lecznicze, które posiadają certyfikat akredytacyjny w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania szpitali bądź ubiegają się o jego uzyskanie.
W rozporządzeniu określono sposób prowadzenia dokumentacji medycznej w przypadku gdy ustalenie rozpoznania onkologicznego jest zależne od wyniku badania diagnostycznego (np. histopatologicznego, cytologicznego), zleconego w trakcie pobytu pacjenta w szpitalu (w związku z wykonanym zabiegiem diagnostyczno-leczniczym), ale którego wynik nie jest znany w dniu wypisu ze szpitala i wystawienia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego.
W takim przypadku rozpoznanie ustalone przy wypisie nie zawsze odpowiada ostatecznemu rozpoznaniu ustalonemu na podstawie wyniku badania diagnostycznego. Wprowadzono więc obowiązek uzupełnienia historii choroby (już po wypisaniu pacjenta) o rozpoznanie onkologiczne ustalone na podstawie wyniku badania diagnostycznego. Wynik badania będzie dołączany do historii choroby, a jego kopia wydawana bezpłatnie pacjentowi. Uzupełniona historia choroby będzie ponownie przedkładana lekarzowi kierującemu oddziałem do akceptacji i podpisu.
Jednocześnie przyjęto założenie niedokonywania zmian w treści karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, którą pacjent otrzymuje w dniu wypisu ze szpitala.
Rozpoznanie onkologiczne ustalone już po wypisaniu pacjenta ze szpitala będzie wpisywane do karty diagnostyki i leczenia onkologicznego.
Wprowadzono również uzupełnienie dokumentacji zbiorczej (księgi głównej przyjęć i wypisów oraz księgi chorych oddziału) o rozpoznanie ustalone po wypisaniu pacjenta ze szpitala.
Ponadto rozporządzenie wprowadza zamiany w zakresie wskazania osoby uprawnionej do podpisania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego w przypadku nieobecności lekarza kierującego oddziałem. Obecne przepisy wymagają na karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego podpisu lekarza wypisującego oraz lekarza kierującego oddziałem, co powoduje trudności w sytuacji nieobecności lekarza kierującego oddziałem. Dlatego umożliwiono podpisanie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego przez innego lekarza upoważnionego przez lekarza kierującego oddziałem (oprócz lekarza wypisującego).
