Słuchałem wczoraj, jakie są zamiary strategiczne nowej władzy, jakie będą jej priorytety w najbliższej przyszłości i jakie zmiany czekają system opieki zdrowotnej, czyli według odświeżonej definicji Konstantego Radziwiłła – służby zdrowia.
Graf. Ken Teegardin / Flickr
Samą strategię przyjąłem z uznaniem, choć, tak jak wielu, i mną także targały wątpliwości, czy pod względem czysto operacyjnym PiS jest ją w stanie zrealizować nie rujnując w jednocześnie finansów publicznych. Ujęło mnie dążenie do tworzenia państwa dla obywateli, a nie tylko dla grupy przedsiębiorców, która to grupa była przez ostatnie osiem lat „targetem” poprzedników.
Nieco się jednak przestraszyłem, kiedy premier wyartykułowała cele na najbliższe 100 dni. Program „500 zł na dziecko”, skrócenie wielu emerytalnego, zwiększenie kwoty wolnej od podatku czy minimalnej stawki godzinowej mają głęboki sens, ale mogą być przynajmniej przejściowo olbrzymim obciążeniem dla budżetu państwa i finansów pracodawców, w tym także opieki zdrowotnej. Zwłaszcza, jeżeli przewidywane źródła finansowania tych zamierzeń nie okażą się tak wydajne, jak zakładają rządzący.
Cóż się bowiem okaże, jeżeli opodatkowanie aktywów bankowych i sklepów wielkopowierzchniowych bądź ograniczenie luki podatkowej nie przyniesie zakładanych przychodów? PiS chce wzmocnić państwo, ale obecnie jest ono słabe, albo cytując Bartłomieja Sienkiewicza „istnieje tylko teoretycznie”. Zakładając sukces projektu: czy w pierwszym roku, w takim stanie, w jakim państwo jest tu i teraz, będzie ono w stanie wygrać ze starymi wyjadaczami potrafiącymi „optymalizować” swoje opodatkowanie?
Maciej Biardzki. Fot. Maciej Świerczyński / Agencja Gazeta
Zamiary dotyczące systemu opieki zdrowotnej także były raczej ustrojowe niż konkretne. Odejście od prymatu ekonomii na rzecz zadań związanych z opieką nad potrzebującymi, powrót do finansowania systemu z budżetu państwa w miejsce dotychczasowej składki zdrowotnej, wzrost wynagrodzeń profesjonalistów medycznych, wzmocnienie publicznego segmentu systemu. Konkretem w zasadzie była deklaracja stworzenia jednolitego publicznego systemu ratownictwa medycznego, co będzie dość trudne, choć możliwe, oraz przywrócenie gabinetów lekarskich i stomatologicznych w szkołach, co jest obecnie, przy braku lekarzy i dentystów, po prostu niemożliwe. Konkretem także było przypisane na najbliższe 100 dni wprowadzenie darmowych leków dla seniorów, choć nie wskazano, kto to przedsięwzięcie sfinansuje. Nie padła deklaracja terminu likwidacji NFZ.
No i myśląc o nadchodzącym roku nieco się przestraszyłem. Plan Finansowy NFZ jest już dawno ustalony i do końca listopada na jego podstawie ustalamy z płatnikiem warunki finansowania do końca czerwca 2016 roku. Na pół roku, bo tak ustalono termin następnych konkursów, które i tak pewnie zostaną odwołane, skoro NFZ ma ulec likwidacji. Odchodzący minister zdrowia zafundował nam gorzki prezent w postaci podwyżek dla pielęgniarek, która w dużej mierze konsumuje wzrost Planu, choć nie zaspokaja aspiracji protestujących. Tak czy owak – zaproponowane nam kontrakty na przyszły rok są praktycznie identyczne z tymi, które mieliśmy w bieżącym roku plus środki na pielęgniarskie podwyżki.
Już dzięki poprzednikom będziemy musieli z czegoś sfinansować wzrost płacy minimalnej, a przecież znaczna część niżej wykwalifikowanych pracowników systemu takie wynagrodzenie otrzymuje. Będziemy musieli opłacić słuszne z zasady oskładkowanie umów zleceń. Gdzieś trzeba będzie znaleźć pieniądze na stały wzrost podatków lokalnych czy zwiększenie kosztów wynikających z osłabienia złotego. Po zmianie prawa zamówień publicznych ci, którzy przekazali część swoich zadań w outsourcing, będą musieli zapłacić więcej z wyżej opisanych przyczyn. A do tego dojdą skutki działań wynikających z exposé premier Beaty Szydło.
Z czego zapłacimy podwyższenie stawki godzinowej umów zleceń? Może w Warszawie wynoszą one już dawno ponad 12 zł/h, ale nie jest to regułą poza metropoliami, zwłaszcza, że trzeba utrzymać jakąś hierarchię wysokości wynagrodzeń. Co się stanie, jeżeli minimalne wynagrodzenie zostanie podwyższone w większym stopniu, niż obecnie zadekretowane? Tak, powinniśmy podnieść wynagrodzenia wszystkich pracowników systemu. Ale nie mamy na to żadnych istotnych własnych źródeł finansowania poza kontraktem z NFZ, który pozostaje praktycznie zamrożony. Jeżeli wejdą w życie obietnice darmowych leków dla seniorów, to kto za to zapłaci? NFZ, jak to do tej pory bywało? No to już przynajmniej wzrost naszych umów w przyszłości będzie pomniejszony o tę kwotę.
A przecież to tylko zagrożenie na najbliższy czas. Bardziej obawiam się pewnej bezwładności systemowej, która może spowodować upadek sporej części podmiotów leczniczych, w tym głównie szpitali powiatowych dysponujących niskimi kontraktami, zaś ponoszącymi wysokie koszty utrzymywania gotowości do udzielania usług, narzuconymi przez państwo. Zapłacić też mogą liczne podmioty prywatne lecznictwa ambulatoryjnego.
Jeżeli dojdzie do jak najbardziej słusznej, potwierdzonej orzeczeniem Trybunału Konstytucyjnego, podwyższenia kwoty wolnej od podatku, to skutek ten dotknie nie tylko budżetu państwa czy budżetów samorządowych, co ochoczo podnoszą media. Skutek ten przez obniżenie bazy podatkowej dotknie też wpływów NFZ z tytułu składki zdrowotnej odliczanej od podatku. Będzie to skromnie licząc kilka miliardów złotych. Aż dziw, że nikt tego nie podnosi. Jeżeli wprowadzenie finansowania bezpośrednio z budżetu państwa nie wyprzedzi wprowadzenia podniesienia kwoty wolnej od podatku, to albo zbankrutuje NFZ, albo podmioty lecznicze.
Ma być lepiej. Wszyscy liczą na dobrą zmianę. Ale może być dużo, dużo gorzej, jeśli państwo zanim będzie lepiej, nie wprowadzi pewnych buforów. Zanim pojawią się dodatkowe pieniądze, będziemy musieli wydawać ich więcej, zaś płatnik przynajmniej przejściowo może znacznie zubożeć. Jak napisałem w tytule – Jaś może nie doczekać.
Jedynym wyjściem wydaje się przynajmniej przejściowe dofinansowanie NFZ z budżetu państwa w wysokości potrzebnej na utrzymanie finansowania systemu w wysokości co najmniej nie gorszej niż w obecnym roku, uwzględniającej wzrost kosztów działalności opisanej wcześniej i zabezpieczenie tego w kontraktach istniejących podmiotów leczniczych.
Jeżeli jednak źródła finansowania nie pokryją kosztów zamierzeń pani premier wygłoszonych w exposé, to czy budżet państwa będzie zdolny wspomóc system opieki zdrowotnej? Czy przy tych zagrożeniach możemy być pewni, że finansowanie budżetowe będzie kiedykolwiek zdolne do zaspokojenia potrzeb systemu, aby zagwarantować dobrą opiekę potrzebującym i należyte wynagrodzenia pracownikom?
No i tak – choć chcę „dobrej zmiany”, chcę zmiany filozofii opieki zdrowotnej, to jednak się obawiam, że pomimo dobrych chęci rządzących, możemy przynajmniej na początku niemile się zdziwić.
Maciej Biardzki jest lekarzem, menedżerem ochrony zdrowia i publicystą. W latach 2008-2009 był zastępcą dyrektora ds. medycznych dolnośląskiego NFZ. Obecnie Prezes Zarządu Milickiego Centrum Medycznego.
