Kiedy na wykładach pytam o opinie na temat wytycznych lub EBM, jedni mówią, że to „fajna rzecz”, inni, że „fajna, ale prowadzi do wielu problemów”, a zdaniem niektórych to „wytwór sił nieczystych”. I ci ostatni też mają trochę racji – mówi prof. Roman Jaeschke z McMaster University w Kanadzie.
Prof. Roman Jaeschke. Fot. Jakub Grzymek / Kurier MP
Jakub Grzymek: W XVIII wieku profesję lekarską we Francji podsumowano tymi słowami: „Gdybyśmy zważyli dojrzałe dobro, które garstka prawdziwych synów Eskulapa wytworzyła dla ludzi (…), i zło, które w tym samym czasie nieograniczona mnogość doktorów (…) wyrządziła rodzajowi ludzkiemu, pomyślelibyśmy bez wątpienia, że byłoby lepiej, gdyby lekarze nigdy nie pojawili się na świecie”. Postęp medycyny sprawił jednak, że obecnie skuteczność lekarzy jest znacznie większa.
Prof. Roman Jaeschke: Rzeczywiście obserwujemy niesamowite wydłużenie życia ludzkiego, związane prawdopodobnie z postępem cywilizacyjno-środowiskowym, zmianą nawyków żywieniowych i sposobu życia, a także z nieprowadzeniem wojen. Obecnie, w porównaniu z okresem, kiedy zaczynałem pracować w szpitalu, pacjenci są o około 15 lat starsi.
Ogromne zasługi w tej kwestii ma medycyna prewencyjna, szczególnie w odniesieniu do nadciśnienia tętniczego czy zbyt dużego stężenia cholesterolu. Coraz wcześniej też wykrywamy nowotwory. Co więcej, pewne choroby zostały wyeliminowane zupełnie albo stały się prawie niespotykane. Na przykład dawniej na dyżurze nocnym miewałem 2–3 pacjentów z udarem mózgu, a teraz zdarza się jeden na 2 tygodnie. Potrafimy również leczyć choroby, które jeszcze niedawno były nieuleczalne. Pamiętam czasy, kiedy przerzuty do wątroby jakiegokolwiek nowotworu stanowiły wyrok śmierci.
Jaka jest w tym rola evidence-based medicine (EBM)?
Geometryczny postęp w medycynie i zasługi EBM dla tego rozwoju są niepodważalne. Odnosząc się do położnictwa i ginekologii – nieszczęścia na salach porodowych zdarzają się obecnie znacznie rzadziej między innymi dlatego, że dzięki EBM poznaliśmy konsekwencje wielu sposobów postępowania.
W ankiecie przeprowadzonej przez „British Medical Journal” uznano EBM za jedną z 10 najważniejszych innowacji w medycynie w ciągu ostatnich 160 lat (m.in. obok wprowadzenia znieczulenia ogólnego czy antybiotyków). Czy to nie przesada?
Zmuszenie świata medycyny do refleksji – przynajmniej na etapie konstruowania wytycznych i nauczania akademickiego – dlaczego pewne sposoby postępowania zalecamy, a innych nie, oraz jak mocne są dowody przemawiające za konkretną interwencją, było absolutnie radykalne i jest nie do przecenienia. Bez tego w dalszym ciągu mielibyśmy do czynienia z „wolną amerykanką”, a lekarze postępowaliby przede wszystkim zgodnie z wiedzą przyswojoną na studiach lub opinią innych.
Każdy rozumie pojęcie EBM trochę inaczej.
Najprościej rzecz ujmując, EBM to medycyna oparta na wiarygodnych i aktualnych danych. Idea ta dotyczy tak naprawdę procesu podejmowania decyzji. Odwołując się do EBM, mamy na myśli właściwie praktykę medyczną, o czym mówili także wspomniani lekarze w XVIII w. – tylko że w tym wypadku praktykowanie musi się opierać na konkretnych zasadach.
Pierwsza z nich jest odrobinę paradoksalna – żadne dowody naukowe nie podejmą decyzji za lekarza, ponieważ to ludzie je podejmują. Oczywiście na podstawie różnych przesłanek naukowych. Druga zasada dotyczy tego, że jeden dowód nie jest równy drugiemu – chodzi o pewność, że naprawdę wiemy, jakie są skutki konkretnego postępowania. To hierarchia stopnia zaufania do dowodów.
Koncepcja EBM obejmuje wiele elementów – pierwszym z nich jest prawidłowe rozpoznanie sytuacji klinicznej. Drugą kwestią są dane na temat postępowania i stopień zaufania do tych danych. Potem zostaje jeszcze decyzja chorego, oparta na jego systemie wartości i wierze w zalecenia danego lekarza. Bo większość pacjentów i tak zapyta: „A co pan o tym sądzi, panie doktorze?”. Obecnie pacjenci coraz częściej przychodzą do lekarza już z jakimiś informacjami. I żebyśmy byli w stanie z nimi dyskutować, musimy znać dane i wiedzieć, w jakim stopniu można im ufać.
Na tym polega różnica między ekspertem, który ex cathedra powie, jak należy postępować, a kimś, kto zada niewygodne pytanie: „dlaczego w ten sposób?”. Tymczasem eksperci wierzą, że to, co mówią, jest prawdą, i nie lubią pytań o podstawy danego postępowania.
Jednak pewności nie dają nawet najbardziej wiarygodne dane.
W mojej karierze wiele razy się okazywało, że coś, co stosowaliśmy przez lata, w przeważającej części przypadków przynosiło szkodliwe skutki. Minęły już czasy, kiedy większość kobiet po menopauzie stosowała terapię hormonalną – konsekwencje takiego postępowania okazały się odwrotne od spodziewanych. Podejrzewam, że z pewnymi lekami czy interwencjami stosowanymi obecnie będzie podobnie…
To kwestia zebrania dowodów i przejścia od etapu, kiedy sądzimy, że coś przynosi korzyści, do etapu, kiedy zostanie to potwierdzone i będzie mogło być stosowane szeroko – a więc stanie się powszechnie zalecane. Obserwacja jednej osoby nie ma takiej wartości jak metaanaliza z Cochrane Collaboration.
Koncepcja EBM zrodziła się w Kanadzie. Jakie były początki tej idei?
Evidenced based medicine zapoczątkował David Sackett z Uniwersytetu McMastera w Hamilton w Kanadzie. Wszyscy naokoło – administracja państwowa, płatnik, firmy farmaceutyczne – mówili mu, jak powinien leczyć pacjentów. W pewnym sensie początki EBM wiązały się właśnie z obroną lekarzy, którzy zaczęli zadawać pytanie: „dlaczego?”. Okazało się, że niektóre wskazówki opierały się na obserwacji jednego przypadku, a inne na wiarygodnych badaniach.
Samo pojęcie EBM pojawiło się 25 lat temu, ale nie znaczy to, że wcześniej ludzie nie opierali się na dowodach. Jednak to dzięki EBM wprowadzono rozróżnienie w wiarygodności dowodów i podważono bezrefleksyjną wiarę w opinie ekspertów. A ci zostali zmuszeni do tego, żeby przyjrzeć się podstawom swoich twierdzeń.
Idee EBM przeniknęły środowisko lekarskie i obecnie nikt nie próbuje ich całkowicie odrzucać. Można mówić jedynie o problemach w ich interpretacji, co dotyczy na przykład wytycznych. A największy problem z nimi polega właśnie na tym, że są uważane za prawdy objawione, a nie wytyczne postępowania.
W Polsce zdarza się, że jeżeli dojdzie na przykład do zgonu dziecka w trakcie porodu, w sądzie ważniejsza od wytycznych jest opinia biegłego lekarza. Jak to wygląda w Kanadzie?
Eksperci mają znaczący głos w każdej sytuacji. W Ameryce Północnej każda strona występująca w sądzie będzie miała swojego eksperta, często starającego się przedstawiać sytuację w sposób nieco jednostronny, z użyciem różnych argumentów.
Zmiana sposobu myślenia, do której doszło w ciągu ostatnich lat, spowodowała, że wytyczne postępowania stały się w tym procesie ważnym elementem, który obie strony chcą wykorzystać. Nie mogą być jednak jedynym czynnikiem branym pod uwagę. Wytyczne są tylko wytycznymi, a stopień ich wiarygodności jest zróżnicowany, tak jak powinna być zróżnicowana siła ich zaleceń.
Jednym z głównych kryteriów oceny postępowania klinicznego jest również pytanie, czy działanie było zgodne z praktyką w konkretnym środowisku (może być ona inna na prowincji niż np. w metropolii Toronto). W sytuacjach kontrowersyjnych eksperci muszą przedstawić podstawy swoich poglądów. Większość z nich stara się podeprzeć wiarygodnymi danymi.
Bo przecież czym innym są dowody oparte na poszczególnych przypadkach, na opisie serii przypadków, obserwacji grup, badaniach eksperymentalnych, badaniach z grupą kontrolną czy analizie wszystkich badań dotyczących danego zagadnienia. Obecnie kładzie się nacisk na to, żeby opracowując wytyczne, zidentyfikować całość informacji na jakiś temat. I wydaje mi się, że jednymi z pierwszych czytelników nowo opublikowanych wytycznych są eksperci sądowi i prawnicy.
Nie wszyscy zauważają, jakie znaczenie ma uwzględnianie całości informacji na dany temat. Niektórzy uczestnicy konferencji naukowych krytykują przedstawianie danych statystycznych i epidemiologicznych w prezentacjach wykładowców. Mówią: „za dużo liczb”.
Początkowo usiłowaliśmy nauczyć oceny badań naukowych wszystkich lekarzy. Szybko się jednak okazało, że większość jest tym zupełnie niezainteresowana.
Istnieje jeszcze jedna kwestia. Lekarze są zasypywani informacjami dotyczącymi badań, tymczasem nadal wielu nie rozumie takich pojęć, jak randomizacja, blinding czy metaanaliza. A obecnie terminów tych nikt nie tłumaczy, bo przyjęto, że wszyscy je znają.
Wracając do wytycznych lub nawet do wykładów – można je porównać do cebuli. Ich zewnętrzną częścią jest wskazanie: należy zrobić to i to. Spójrzmy na przykład na kwestię profilaktyki przeciwzakrzepowej u ciężarnych. U pacjentki, u której następuje prawidłowy poród, sugerujemy niepodawanie żadnych leków przeciwzakrzepowych. Z kolei u kobiet po ginekologicznej operacji onkologicznej zalecamy podawanie heparyny drobnocząsteczkowej przez 4 tygodnie. I na tym kończy się zainteresowanie 90% lekarzy.
Niektórzy chcą jednak wiedzieć, skąd się takie zalecenia biorą – dla nich te „liczby” są ważne. Szczególnie jeśli ich rolą jest nauczanie innych, jak mają leczyć, czy też tłumaczenie pacjentom, jakie są skutki takiej czy innej decyzji. Ci lekarze muszą poznać następną warstwę wiedzy, dotrzeć – pozostając przy porównaniu do cebuli – do jej bardziej wewnętrznej warstwy, czyli na przykład metaanalizy badań na dany temat. Są wreszcie tacy, których zadaniem jest wypracowanie wytycznych postępowania o zasięgu krajowym czy międzynarodowym – ta grupa ekspertów musi dotrzeć do środka cebuli i poznać szczegóły konkretnych badań. Innymi słowy, różne osoby potrzebują wiedzy o różnym stopniu szczegółowości, a zbalansowanie ich potrzeb z programami konferencji nie jest łatwą sprawą.
Na szczęście pewne elementy techniczne EBM przeniknęły do praktyki codziennej. Autorzy wytycznych wprowadzają stopnie wiarygodności dowodów. I propagując zasady EBM, skupiamy się właśnie na tym, żeby przeszkolić tych, którzy mówią innym, co należy robić.
Następnym elementem EBM jest wprowadzenie rozróżnienia pomiędzy zaleceniami na wytyczne, które są „prawdami objawionymi” i należy się do nich stosować, oraz zaleceniami, których nie jesteśmy do końca pewni, ale na podstawie naszych własnych obserwacji i opinii ekspertów nie możemy zaproponować nic lepszego.
Tym zajmuje się grupa robocza GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)?
Tak. Nastąpiła pewna rewolucja pod względem władzy w medycynie. Jakieś 35 lat temu władzę taką sprawował konkretny ekspert – zwykle siwy pan w okularach, który skończył medycynę. Kolejnym etapem był okres badań z randomizacją. Doszło do pewnej przesady, medycyna stała się zbyt nihilistyczna. A przecież nie zawsze możliwe jest przeprowadzenie badania na konkretny temat. Po pewnym czasie tych badań było jednak tak dużo, że nastał okres metaanaliz. I dopiero później zorientowano się, że metaanaliza to nie wszystko, ponieważ istnieje jeszcze kwestia kosztów czy skutków społecznych. Zaczęto więc przeprowadzać analizy decyzyjne, farmakoekonomiczne itd.
Kiedy ze względu na dużą liczbę badań ich wyniki dla większości klinicystów stały się trudne do objęcia, pojawiło się pojęcie wytycznych postępowania. Zorientowaliśmy się jednak, że publikowane wytyczne były rozmaicie konstruowane: w każdych używano innego systemu gradacji wiarygodności informacji.
Grupa robocza GRADE obejmuje reprezentantów tych wszystkich systemów i stawia sobie za cel ujednolicenie sposobu przedstawiania informacji tak, żeby na przykład ginekolog mógł się odnieść do rekomendacji urologicznych czy internistycznych. Jedną z najważniejszych rzeczy, którą wprowadziła GRADE, bardzo niewygodną dla medycyny „dogmatycznej”, jest akcentowanie faktu, że podejmując decyzje w medycynie, tak naprawdę nigdy nie mamy pewności. W końcu proces ten nie opiera się na systemie dwójkowym.
Grupa GRADE rozróżnia rekomendacje silne i słabsze. Pierwsze nazywamy zaleceniami (przedstawiane są z użyciem określeń you should, you must, you have to), drugie – sugestiami (you could, you may). Jednak nawet do mocnych zaleceń nie trzeba się bezkrytycznie stosować, ale należy wiedzieć i uzasadnić, dlaczego postępuje się inaczej. Zaleceń słabych nie można traktować dogmatycznie czy zdecydowanie egzekwować, a nauczyciele akademiccy nie powinni bezkrytycznie naciskać na ich stosowanie. I jak się okazuje, po wprowadzeniu zasad EBM liczba zaleceń mocnych maleje.
W 2014 roku w „British Medical Journal” ukazał się artykuł, w którym Trisha Greenhalgh i wsp. przyznali, że EBM miała niezamierzone negatywne konsekwencje. Od początku się obawiano, że nacisk na dowody eksperymentalne może zdewaluować wiedzę wynikającą z doświadczenia klinicznego, a uśrednione wyniki badań mogą nie być pomocne w przypadku konkretnych pacjentów. Do tego dochodzi ogromna ilość danych, wśród których łatwo się zgubić. Czy EMB przechodzi kryzys?
Nie nazwałbym tego kryzysem, ale raczej ewolucją związaną z różnym rozumieniem tego pojęcia. Dr Greenhalgh nazywała kryzysem podejście do EBM ignorujące doświadczenie kliniczne i dane z nauk podstawowych, krytykowała „zagarnięcie” EBM przez przemysł, który dyktuje, jakie badania i nad jakimi chorobami będą przeprowadzane. Skrytykowała także statystyczną interpretację istotności wyników z jednoczesnym pomijaniem braku ich klinicznego znaczenia. Negatywnie odniosła się też do dogmatycznego podejścia do wytycznych. Pod tym wszystkim mogę się z pełnym przekonaniem podpisać.
Nieporozumienie polega na tym, że pojęcie EBM jest rozumiane różnie i często interpretowane z punktu widzenia zainteresowanych stron, w tym przemysłu, ubezpieczycieli, różnych instytucji itd.
Jak wspomniałem wcześniej, grupa GRADE wprowadziła rozróżnienie na zalecenia „mocne” oraz takie, które informują: „proponowalibyśmy, żeby tak robić, ale faktycznie do końca nie jesteśmy pewni i zawsze trzeba się zastanowić”. Celem EBM jest właściwie danie lekarzom większej swobody. W zaleceniach zawsze znajduje się klauzula mówiąca, że nie powinny być wykorzystywane w procedurach sądowych, bo zastosowanie każdego zalecenia w praktyce klinicznej wymaga wzięcia pod uwagę indywidualnych cech pacjenta, zdolności i preferencji, systemu ochrony zdrowia itd.
Kiedyś odebrałem telefon ze szpitala. Pielęgniarz dzwonił w sprawie pacjentki, która wpadła w śpiączkę hipoglikemiczną. Poleciłem mu, żeby podał 50-procentową glukozę. Usłyszałem wtedy: „Nie, bo nasze szpitalne wytyczne mówią, że nie możemy tego zrobić”. To wypaczenie idei wytycznych i koncepcji EBM.
Nie można zapomnieć, że dane to tylko jeden z czynników istotnych przy podejmowaniu decyzji – obok na przykład sytuacji klinicznej, systemu wartości pacjenta i jego preferencji. Sytuacja pacjenta jest często znaczniej bardziej skomplikowana niż grup objętych badaniami klinicznymi i metaanalizami – do nich wybiera się takich pacjentów, którzy mają jeden izolowany problem. Gdyby uwzględnić wszystkie wytyczne dotyczące starszych ludzi, od geriatrycznych przez nadciśnieniowe, okazałoby się, że w ramach profilaktyki powinni zażywać 12 różnych leków. Dlatego zdrowy rozsądek jest w pewnym sensie pierwszą zasadą EBM.
Wszystko, o czym pisała Greenhalgh, wynika z błędnego rozumienia założeń EBM?
Tak: z nadmiernego nacisku na jeden i to wąsko pojmowany element wpływający na podejmowanie decyzji – dane (evidence) uzyskane w jednego rodzaju badaniach: eksprymentalnych z randomizacją, z pominięciem innych źródeł. Na szczęście to się wypośrodkowuje. Eksperci już wiedzą, że nie mogą pomijać badań z randomizacją, a lekarze szkoleni w EBM są coraz bardziej świadomi, że badania z randomizacją i zalecenia to tylko jeden z elementów, który należy dopasować do pacjenta.
Jednak eksperci mówią czasem, że oni i tak zrobiliby na przykład cięcie cesarskie, bo w przeciwnym razie groziłby im prokurator…
Oczywiście. Dane nie podejmą decyzji, są przecież jeszcze prawo, religia, poglądy polityczne, oczekiwania i przekonania pacjentów. I media, które mogą dobrać argumenty do swoich potrzeb i wypaczyć intencje oraz konsekwencje danego postępowania.
Czyli apel o rozumienie wytycznych nie jako sztywnych reguł, tylko wskazówek, a także akcentowanie indywidualnego podejścia do pacjenta jest słuszny?
Tak rozumiem EBM od samego początku. Kiedy na wykładach pytam o opinie na temat wytycznych lub EBM, jedni mówią, że to „fajna rzecz”, inni, że „fajna, ale prowadzi do wielu problemów”, a zdaniem niektórych to „wytwór sił nieczystych”. I ci ostatni też mają trochę racji. Jednak często to nie lekarze chcą się sztywno trzymać zaleceń, lecz administratorzy, menedżerowie, ubezpieczyciele czy prawnicy. Mówią: „w badaniu używano leku przez rok i według wytycznych powinien być podawany przez rok, dlatego po upływie 12 miesięcy nie będziemy go finansować”.
Czynniki zewnętrzne zmuszają lekarzy do tego, co nigdy nie było intencją propagatorów EBM. Wytyczne nie mają związywać lekarzom rąk. Są tylko przewodnikiem.
Wróćmy do pytania o kryzys EBM.
Krytyka często wynika z niezrozumienia lub z używania danego pojęcia dla swoich własnych celów. Poza tym żadna idea nie jest statyczna, musi się rozwijać. Kiedy powstawała idea EBM, nie było takiego jak dziś dostępu do informacji, nie było 2/3 interwencji, które stosujemy obecnie.
Dziś wytyczne postępowania, formułowane według zasad GRADE, weszły do powszechnego użycia; w największych podręcznikach pojawia się gradacja rekomendacji. Badania projektuje się inaczej niż kiedyś. I w końcu: swoboda podejmowania decyzji przez praktyków EBM, nawet niekoniecznie zgodnych z twardymi zaleceniami, jest dziś większa niż kilka lat temu. To się rozwija, staje się bardziej praktyczne.
Bez krytyki nie byłoby postępu. A EBM ewoluuje właśnie dzięki temu, że światli ludzie mówią o istniejących problemach.
Rozmawiał Jakub Grzymek
Prof. dr n. med. Roman Jaeschke – internista, farmakolog, epidemiolog, związany niemal od 20 lat z Uniwersytetem McMastera i St. Joseph’s Hospital w Hamilton w Kanadzie. Członek komitetów opracowujących m.in. następujące wytyczne: Surviving Sepsis Campaign – managing sepsis (2008, 2011), Critical Care Societies (ATS, ACCP, SCCM, ESCCM) on the use of hypothermia (2011), ACCP Antithrombotic and antiplatelets guidelines (2011), ATS/ARS on diagnosis of Pulmonary Embolism in pregnancy (2011). Autor i współautor ponad 100 publikacji i ponad 40 rozdziałów w książkach. Propagator idei evidence based medicine oraz tworzenia wytycznych na podstawie zasad systemu GRADE.
