Współpłacenie ma moc uzdrawiania systemu z jego uznaniowości i braku zainteresowania pacjentem, pod warunkiem jednak, że jednocześnie zostanie usunięte wąskie gardło finansowania systemu ustawione na poziomie AOS. Uważajmy jednak: współpłacenie to lek, który stosowany we właściwej dawce leczy, ale przedawkowany – staje się toksyczny.
Fot. pixabay.com
Współpłacenie jest powszechne w Europie. W przypadku leków i usług stomatologicznych obowiązuje we wszystkich krajach UE, choć w różnym stopniu. Za świadczenia ambulatoryjne oraz leczenie szpitalne obywatele dopłacają w połowie krajów UE. Współpłacenie rozumiane jako dopłaty do świadczeń zdrowotnych za granicą to model, który wprowadza i promuje w krajach UE dyrektywa transgraniczna.
W poprzednim tekście starałam się wykazać, że Polska jest krajem bardzo wysokich dopłat pacjentów do leków (ponad 40%) i do świadczeń ambulatoryjnych (ok. 70% do AOS). To zjawisko toksyczne – sprawia, że ludzie rezygnują z koniecznych świadczeń, stając się potem klientami interwencji szpitalnych z powodu zaostrzeń lub zaniedbań stanu zdrowia.
Zapowiedziałam, że istnieją uczciwe społecznie rozwiązania w obszarze współpłacenia, w co wątpi Pan Profesor Andrzej Szczudlik, któremu bardzo dziękuję za reakcję i miłą polemikę. W czasach zalewającej internet fali hejtu to cenny dowód, że można się uprzejmie różnić w poglądach.
Nie napisałam wtedy, że w świetle badań CBOS 2014 (Opinie o funkcjonowaniu opieki zdrowotnej) to nie kolejki do specjalistów są głównym powodem niezadowolenia społecznego z opieki zdrowotnej. Ludziom kolejki nie przeszkadzają tak bardzo, jak to, że muszą tyle dopłacać do leczenia z własnej kieszeni. Tak więc poprawa w zakresie współpłacenia staje się nawet ważniejsza niż skracanie kolejek. Jedna siódma badanych (15%) opowiada się za wprowadzeniem częściowej odpłatności za wszystkie usługi świadczone w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, a tylko nieliczni (6%) byliby skłonni zaakceptować podniesienie podatków lub odprowadzanej co miesiąc składki na obowiązkowe czy dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne.
Granica toksyczności
Nie ma wątpliwości, że współpłacenie redukuje tzw. hazard moralny, czyli pokusę nadużyć świadczeń zdrowotnych i weryfikowanie diagnoz przez pacjentów. Skutecznie obniża popyt na usługi zdrowotne, zarówno te potrzebne, jak i te niepotrzebne (Libura 2015), a jego ostateczna ocena, jako korzystnego albo toksycznego narzędzia polityki zdrowotnej zależy głównie od jego skali. Jest jak lek, który stosowany we właściwej dawce leczy, ale przedawkowany staje się toksyczny. Należałoby więc dokonać analizy i sprawdzić, gdzie w Polsce przebiega w przypadku leków i świadczeń ambulatoryjnych granica toksyczności współpłacenia, po przekroczeniu której spada compliance w przypadku farmakoterapii albo pacjenci rezygnują z potrzebnych im świadczeń zdrowotnych.
Fundacja MY Pacjenci w jednym ze swoich badań zapytała obywateli o ich skłonność do ponoszenia wydatków na zdrowie z własnej kieszeni. Dane znajdują się w raporcie dotyczącym zdrowia publicznego dostępnym TUTAJ.
Wynika z niego między innymi, że największa grupa pacjentów jest w stanie dopłacać do leków rocznie w granicach 1000-1200 zł. Co dziesiąty respondent uważa jednocześnie, że nie powinno być żadnych dopłat do leków na receptę ze strony pacjenta. Temat wymaga dalszych systematycznych badań, ale opinie pacjentów wskazują, że ten poziom współpłacenia mógłby definiować limit rocznych wydatków na leki, po przekroczeniu którego leki powinny być wydawane pacjentom bezpłatnie.
Model rocznego limitu współpłacenia jest korzystny głównie dla pacjentów z chorobami przewlekłymi. To znany w wielu krajach prosty i uczciwy społecznie mechanizm współpłacenia za leki, niewymagający informatyzacji ani wyrafinowanych narzędzi kontroli, który mógłby zostać zastosowany w grupie pacjentów 75+ lub osób z chorobami przewlekłymi.
Obywatele, zapytani o skłonność do ponoszenia dodatkowych opłat za świadczenia zdrowotne, odpowiadają zupełnie inaczej niż w przypadku leków, a idea stałych, ryczałtowych dopłat do świadczeń ma w Polsce liczne grono przeciwników. W przeprowadzonym badaniu na dopłaty do leczenia w szpitalu nie zgadza się 51% respondentów, do wizyty u specjalisty – 35%, a u lekarza POZ – 42%. Największą grupę zwolenników mają więc dopłaty do wizyty u specjalisty – aż 65% ankietowanych gotowych byłoby ponosić dodatkowe opłaty w granicach 5-20 zł za wizytę.
Pacjentocentryzm i empowerment
Współpłacenie, choć oznacza koszty dla pacjentów, ma dla nich kilka psychologicznych korzyści nie do przecenienia. Pacjent współpłacąc przejmuje część odpowiedzialności za swoje zdrowie, a odpowiedzialny chory staje się partnerem w procesie leczenia dla lekarza. Współpłacenie oznacza także pojawienie się realnego prawa wyboru świadczeniodawcy – swoją złotówką pacjent dokonuje wyboru i toruje drogę większościowej płatności, która następuje za pacjentem ze środków publicznych.
Prawo wyboru ma niedoceniane w naszym systemie, ale bardzo istotne znaczenie – jest podstawą, na której rozwija się postawa pacjentów o charakterze empowerment (poczucie pacjenta, że nie jest przedmiotem terapii i systemu ochrony zdrowia, tylko jego czynnym uczestnikiem i partnerem lekarza). Pacjent, współpłacąc, staje się klientem i to zmienia całkowicie orientację całego systemu opieki zdrowotnej: z obecnej – na płatnika i świadczeniodawcę, na pacjentocentryczną.
Jest jeszcze jeden walor współpłacenia, istotny w naszym systemie o dużym poziomie uznaniowości – eliminuje ono opłaty nieformalne. Nikt, kto dopłaca do świadczeń, nie będzie wręczał łapówek. Tego nie zmienią dwa pozostałe mechanizmy zwiększania finansowania opieki zdrowotnej – podwyższenie składki zdrowotnej czy dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne. Kto wykupi dodatkowe ubezpieczenie, jeśli nadal będzie mógł, w razie potrzeby, trafić do publicznego szpitala przez prywatny gabinet lekarski? Tak więc współpłacenie, choć kosztowne dla pacjenta, ma magiczną moc uzdrawiania systemu z jego uznaniowości i braku zainteresowania pacjentem, pod warunkiem jednak, że jednocześnie zostanie usunięte wąskie gardło finansowania systemu ustawione na poziomie AOS.
Kto, ile i za co
Skoro ma zniknąć NFZ, a wraz z nim kontraktowanie świadczeń, można rozważać wprowadzenie niewielkich dopłat do świadczeń ambulatoryjnych, które utorują pacjentowi drogę do wybranych przez niego specjalistów, oraz niewielkich dopłat do pobytu w szpitalu (tzw. opłat hotelowych). W krajach, w których je wprowadzono skróciły się pobyty szpitalne. Niech pacjenci zastąpią NFZ i sami zajmą się kontraktowaniem swoich świadczeń. Jest to model promowany przez dyrektywę transgraniczną w Polsce. Wymaga jednak spełnienia warunku dostępu do systemu informacji o jakości, skuteczności i bezpieczeństwie świadczeń u poszczególnych świadczeniodawców. Dostęp do informacji jest podstawą dokonania wyboru przez pacjenta.
Czy dopłaty powinny dotyczyć także POZ? Roczna stawka kapitacyjna wynosi obecnie – za dorosłą, zdrową osobę – ok. 140 złotych. To niewiele. Pacjenci w zasadzie mogliby podjąć próbę finansowania POZ całkowicie z własnej kieszeni. Pokusa jest silna. Wprowadzenie finansowania przez pacjentów przychodni POZ zmusiłoby je do skupienia się na potrzebach pacjentów, którzy staliby się wtedy ich jedynym i głównym źródłem finansowania – cenionymi klientami. Jaki sens miałoby wtedy istnienie Porozumienia Zielonogórskiego, będącego de facto związkiem zawodowym?
Nie takie straszne
Nie bójmy się współpłacenia – wyższe niż jest obecnie już raczej nie będzie. Warto wykorzystać przyzwolenie społeczne na współpłacenie, stopniowo je obniżać i cywilizować, poznając dokładnie, gdzie przebiega granica, po przekroczeniu której staje się toksyczne. Trzeba wprowadzać je umiejętnie, chroniąc przy tym grupy szczególnie narażone na jego negatywne skutki. Warto rozważyć wprowadzenie, jako rozwiązania zabezpieczającego przy współpłaceniu przez najbardziej potrzebujących, rocznej stawki odpłatności za leki, po przekroczeniu której leki będą wydawane pacjentom nieodpłatnie. Wprowadzając odpłatności za wizyty warto rozważyć mechanizmy ochronne dla najuboższych i przewlekle chorych – może także roczny limit wydatków na świadczenia. Należy wtedy zdefiniować na nowo grupy społeczne objęte bezpłatną opieką. Na pewno trzeba zacząć od poznania granicy, po przekroczeniu której współpłacenie stałoby się w Polsce toksyczne, która jednocześnie wyznaczy limit rocznych wydatków na leki czy świadczenia.
A czy pacjenci powinni płacić za leczenie w POZ, dopłacać do wizyt ambulatoryjnych czy pobytu w szpitalu? O to najlepiej zapytać ich samych.
Ewa Borek jest lekarzem, prezesem zarządu Fundacji MyPacjenci, ekspertem z zakresu systemu ochrony zdrowia z 20-letnim doświadczeniem pracy w dużych międzynarodowych firmach.
