„Pozycja wyjściowa nowego ministra nie jest najmocniejsza. W exposé premier Beaty Szydło zabrakło nawet cienia wzmianki o zwiększaniu nakładów na ochronę zdrowia, a bez tego o jakimkolwiek sukcesie reform Radziwiłła myśleć nie sposób” – pisaliśmy równo rok temu. Minęło dwanaście miesięcy. Sytuacja zmieniła się o tyle, że w tej chwili już wiadomo: dodatkowych publicznych nakładów na ochronę zdrowia szybko nie zobaczymy. Ujemny bilans systemu będzie się więc pogłębiał.
Minister zdrowia Konstanty Radziwiłł w trakcie posiedzenia Rady Ministrów 06.12.2016 r. Fot. P. Tracz / KPRM
Ujemnym bilansem wydaje się też kończyć pierwszy rok urzędowania Konstantego Radziwiłła. Nie tylko dlatego, że liczba minusów znacząco przewyższa liczbę plusów. Również te obszary, w których minister odniósł znaczące sukcesy, są skażone poważnymi „ale...”.
Zacznijmy od plusów
Zdrowie publiczne
Na tym polu Konstanty Radziwiłł zrobił bodaj najwięcej. Jednym z pierwszych priorytetów ministra zdrowia było wdrożenie dyrektywy antytytoniowej – i mimo oporów, płynących nawet z rządu, udało się to przeprowadzić. To duży sukces, bo palenie tytoniu to jeden z najważniejszych czynników ryzyka chorób cywilizacyjnych.
Ministrowi, być może, byłoby łatwiej wdrażać działania prozdrowotne – na przykład w obszarze walki z innymi niż tytoniowe uzależnieniami – gdyby Narodowy Program Zdrowia nie pozostawał miesiącami jedynie papierowym zapisem. Pieniądze na NPZ ostatecznie się znalazły i konkursy na realizację zadań rozpisano, ale efekty będzie można oceniać najwcześniej za rok.
Ogromnym sukcesem jest rozszerzenie Programu Szczepień Ochronnych o szczepionkę przeciw pneumokokom, o co pediatrzy i epidemiolodzy zabiegali od dekady. Wszystkie dzieci urodzone w 2017 roku dostaną szczepionkę bezpłatnie. Ale... Przetarg na zakup szczepionki wzbudził ogromne kontrowersje i zastrzeżenia, przy okazji padło wiele niepotrzebnych słów, wręcz kwestionujących bezpieczeństwo preparatu wybranego do programu. Zakup szczepionek mógłby się odbyć w spokojniejszej atmosferze, gdyby nie odbywał się pod ogromną presją czasu.
Wyzwaniem dla ministerstwa była i będzie rosnąca liczba rodziców odmawiających szczepienia dzieci. Epizodyczne działania, takie jak publiczne poddanie się szczepieniu przeciw grypie przez ministra zdrowia, bez kompleksowego programu edukacji skierowanego do personelu medycznego (komunikacja z rodzicami w kwestii szczepień) i wypracowanej polityki informacyjnej, nie zda się na wiele. Tymczasem resort zdrowia, mimo podpisanej latem umowy z Telewizją Polską w sprawie promocji postaw prozdrowotnych, musi się mierzyć z ofensywą (w mediach publicznych!) rosnących w siłę ruchów antyszczepionkowych.
Na plus, choć z zastrzeżeniami, trzeba też zapisać uspokojenie sytuacji wokół szkolnych stołówek i sklepików. Restrykcyjne – ponad miarę – rozporządzenie podpisane przez poprzedniego ministra zdrowia zostało zdroworozsądkowo poprawione. Idea, czyli zdrowsze odżywianie dzieci i młodzieży w placówkach szkolnych, została podtrzymana. Do szkolnych sklepików nie wróciły śmieciowe produkty. Brakuje natomiast nowego impulsu – ciągle nie widać międzyresortowej współpracy w zapobieganiu otyłości wśród dzieci i młodzieży.
Polityka lekowa
Politycy PiS, mówiąc o sukcesach rządu Beaty Szydło wymieniają na jednym z pierwszych miejsc program darmowych leków dla seniorów. Ale w obszarze polityki lekowej wydarzyło się w tym roku wiele innych dobrych rzeczy. Po raz pierwszy od dawna ministerstwo przy ogłaszaniu kolejnych list leków refundowanych wzięło pod uwagę nowoczesne terapie, przede wszystkim onkologiczne. Nowoczesnych leków doczekały się m.in. pacjentki z nawrotowym zaawansowanym rakiem jajnika czy pacjenci z pierwotnym rakiem otrzewnej, a także pacjenci chorujący na szpiczaka mnogiego.
Refundacją zostały też objęte nowe substancje czynne w leczeniu stwardnienia rozsianego. Tuż przed świętami Bożego Narodzenia rodzice dzieci z zespołem TRAPS, a także chorych na SMA ogłosili, że ministerstwo zgodziło się na finansowanie terapii drogimi preparatami. W pierwszym przypadku oznacza to zakończenie wieloletnich batalii sądowych (resort zdrowia przegrywał procesy, ale konsekwentnie odmawiał finansowania leczenia). W drugim – lek jest nowością, nie są jeszcze znane konkretne warunki jego dostępności dla pacjentów. Ale dla osób z chorobami rzadkimi i ultrarzadkimi – i dla ich rodzin – to naprawdę „dobra nowina”.
Jakkolwiek dobrze by nie oceniać konkretnych decyzji dotyczących finansowania konkretnych terapii, cały czas niewiadomą jest nowa ustawa refundacyjna. I tu mają zajść głębokie zmiany, jednak mimo upływu czasu (a także oczekiwań lekarzy) są one cały czas w sferze zapowiedzi.
Program darmowych leków dla seniorów należy również zapisać na plus ministerstwu zdrowia, jednak z licznymi zastrzeżeniami. Zasady programu są dla wielu seniorów nieczytelne – pacjenci nie wiedzą, dlaczego nie mogą otrzymać leków za darmo, mimo że spełniają kryterium wieku, a lek na liście się znajduje. To najpoważniejszy zarzut. Są jednak i inne: pomoc państwa nie trafia do tych seniorów, którzy jej najbardziej potrzebują (brak kryterium dochodowego), przez co główny cel programu – wyeliminowanie zjawiska rezygnacji z wykupywania leków przez osoby starsze – może nie zostać osiągnięty. Program można ocenić jako niezadawalający kompromis między pierwotnymi zapowiedziami PiS (cena ryczałtowa za każdy lek refundowany) a możliwościami budżetu.
Minusy
Finansowanie
Większych nakładów publicznych na ochronę zdrowia w dającej się przewidzieć perspektywie nie będzie – mógłby ogłosić minister zdrowia, gdyby nie był politykiem. Ponieważ jest, zaprezentował latem „mapę drogową” dojścia do poziomu 6 proc. PKB w ciągu dekady. Konkretnie – do 2025 roku, przy czym wzrost nakładów miałby się zacząć de facto w 2019 roku.
Minister doskonale wie, że ta zapowiedź nie rozwiązuje żadnego z największych problemów systemu, którego niedofinansowanie Konstanty Radziwiłł sam publicznie ocenia na około 30 miliardów złotych, oczywiście w ujęciu rocznym. Jednak zarówno pierwszy minister finansów w rządzie PiS, czyli Paweł Szałamacha, jak i obecny wicepremier Mateusz Morawiecki, dali wyraźny sygnał: resort zdrowia, projektując kolejne etapy swoich reform, musi się poruszać w ramach obecnego poziomu finansowania. Dodatkowych środków na ochronę zdrowia nie będzie.
Wszystkie zmiany organizacyjne – przesunięcie części zadań do POZ, redukcja wydatków na AOS, budowa systemu zabezpieczenia zdrowotnego (sieć szpitali) mają służyć desperackiemu szukaniu oszczędności w systemie tak, by rosnące wydatki (choćby przez wzrost płacy minimalnej czy kosztów stałych związanych z cenami energii, leków etc.) nie spowodowały radykalnego wzrostu zadłużenia publicznych placówek już w nadchodzącym roku, co postawiłoby pod ogromnym znakiem zapytania sensowność proponowanych przez ministerstwo reform. I, co jeszcze ważniejsze, stałoby się katalizatorem niekontrolowanych (rozproszonych) protestów pracowników służby zdrowia.
Dialog
2016 rok rozpoczynał się umiarkowaną, ale jednak – nadzieją. Minister Konstanty Radziwiłł deklarował gotowość do dialogu: wyrazem tej gotowości miały być zespoły – m.in. ds. zmian systemowych, absurdów w ochronie zdrowia, zmian w systemie kształcenia podyplomowego. Takich zespołów ministerstwo powołało w sumie kilkanaście.
Efekty? Symboliczne są losy zespołu ds. zmian systemowych, do którego minister zaprosił m.in. byłego ministra zdrowia Marka Balickiego czy byłego wiceministra, a później wieloletniego dyrektora Centrum Zdrowia Dziecka, Macieja Piróga. Gdy okazało się, że eksperci – w sumie kilkanaście osób od lat zajmujących się zarządzaniem w ochronie zdrowia na różnych szczeblach – w żaden sposób nie podzielają ministerialnej wizji zmian w systemie, prace zespołu umarły śmiercią naturalną. Minister podziękował za pracę, nawet nie domagając się od doradców raportu. Tego, co on chciałby przeczytać, oni nie mogliby podpisać. Tego, co mieli do napisania, nie chciał czytać on.
Ministerstwo Zdrowia rzeczywiście prowadzi – na wielu polach – intensywne rozmowy. Jednak pozostaje zadziwiająco głuche na argumenty tych, którzy są jego instytucjonalnymi partnerami w prowadzeniu polityki zdrowotnej, czyli samorządów. Ustawa o działalności leczniczej, przeprowadzona w Sejmie latem, jest tego najlepszym dowodem. Przeciw jej zapisom, z jednej strony zatrzymującym proces komercjalizacji szpitali i nakładającym na samorządy ograniczenia w dysponowaniu swoją własnością, z drugiej – nakładającym na samorządy „nieobligatoryjny obowiązek” (wiceminister Piotr Warczyński) finansowania świadczeń zdrowotnych dla mieszkańców protestowały wszystkie organizacje samorządowe. Bezskutecznie. Ministerstwo, rząd, zignorowały zarówno te głosy, jak i sprzeciw strony samorządowej w Komisji Wspólnej Rządu i Samorządu Terytorialnego.
Na jakość dialogu z resortem zdrowia narzekają też organizacje pracodawców, a także większość związków zawodowych pracowników ochrony zdrowia.
Praca i płaca
Najważniejszym problemem systemu ochrony zdrowia jest w tej chwili bez wątpienia niedobór specjalistów, przede wszystkim lekarzy i pielęgniarek. Wiadomo o tym od lat, ale wszelkie podejmowane kroki zaradcze (na przykład zwiększenie liczby uczelni medycznych, miejsc na dziennych studiach lekarskich) nie zmieniają sytuacji. Bez radykalnego wzrostu wynagrodzeń połączonego ze stopniowymi zmianami w systemie zatrudnienia (ograniczenia realnego czasu pracy) – sytuacja nie ulegnie poprawie. To zaś nie jest możliwe bez większych środków na ochronę zdrowia.
W 2016 roku pracownicy przypominali to ministrowi wielokrotnie: strajk pielęgniarek w Centrum Zdrowia Dziecka był pierwszym na większą skalę pomrukiem niezadowolenia. Konstanty Radziwiłł egzaminu nie zdał, zarzucając protestującym, że „chodzi im o kasę”. Zaraz potem ulicami Warszawy przeszedł wielotysięczny marsz młodych lekarzy, zorganizowany przez Porozumienie Rezydentów OZZL, które rozpoczęło w ten sposób walkę o lepsze warunki pracy dla najmłodszych lekarzy – stażystów i rezydentów. Jesienią – kolejny marsz przez Warszawę, zorganizowany przez Porozumienie Zawodów Medycznych. Wspólne postulaty: wyższe nakłady na zdrowie (6,8 proc. PKB już od 2017 roku) oraz wyższe płace w ochronie zdrowia.
Odpowiedź resortu zdrowia w sprawie płac? Projekt płac minimalnych dla pracowników medycznych, który zdecydowana większość związków zawodowych działających w ochronie zdrowia uznała za propozycję dalece niezadawalającą, albo wręcz obraźliwą. Proces dochodzenia do progów wyznaczonych przez resort zdrowia jako płaca minimalna miałby trwać pięć lat, zaś płaca minimalna lekarza ze specjalizacją miałaby wynosić (w 2022 roku) 4,8 tysiąca złotych. Bez specjalizacji – niecałe 4 tysiące złotych.
Tymczasem zespół ds. kształcenia podyplomowego w swoim raporcie (który rozpłynął się w niebycie, nigdy nie został upubliczniony) zarekomendował, by wynagrodzenie rezydenta wynosiło (w zależności od specjalizacji oraz czasu jej trwania) od 2 do 2,75 średniej krajowej. Lekarz specjalista miałby zaś zarabiać minimum trzy średnie krajowe. To wskaźniki zgodne z podtrzymywanym od lat stanowiskiem samorządu lekarskiego.
Zdrowie prokreacyjne
Jedną z pierwszych decyzji ministra Radziwiłła było zakończenie finansowana programu in vitro z budżetu państwa. Decyzja nie mogła zaskakiwać – PiS od początku było przeciwne temu programowi, a Konstanty Radziwiłł znany jest z konserwatywnych poglądów. To, co zaskakuje, to twarde przedstawianie jako alternatywy dla zapłodnienia in vitro – naprotechnologii i szeroko rozumianego zdrowia prokreacyjnego, które ministerstwo dopisało do Narodowego Programu Zdrowia jako szósty obszar priorytetowy.
Nie mogło też dziwić stanowisko ministra zdrowia, który w dyskusji publicznej wsparł stanowisko o konieczności zaostrzenia ustawy antyaborcyjnej tak, by niemożliwa była terminacja ciąży ze względów na chorobę genetyczną płodu.
Bardziej zaskakująca mogła być natomiast zapowiedź (właśnie realizowana) ograniczenia dostępności antykoncepcji awaryjnej, czyli przywrócenie sprzedaży pigułek „dzień po” wyłącznie na receptę. I znów – nie o meritum decyzji chodzi, ale o jej uzasadnienie. Konstanty Radziwiłł sięgnął po wątpliwy argument nadużywania drogiego preparatu przez młode kobiety, nastolatki wręcz. Publicznie mówił, że zdarzają się przypadki przyjmowania przez nie kilkunastu (!) pigułek, czego nie potwierdzają badania rynku, zaś sam minister nie dysponuje na poparcie swojej tezy żadnymi twardymi danymi.
Organizacje kobiece i działające na rzecz kobiet (np. na rzecz praw kobiet rodzących) uważają ministra zdrowia za jednego z największych w rządzie mizoginów. „Bomba”, która wybuchła w połowie grudnia – czyli zapowiedź likwidacji standardów porodowych w ich obecnym kształcie (rozporządzenia ministra w sprawie standardów medycznych) tylko umocniła to przekonanie. Niezależnie od intencji ministerstwa, które obiecuje utrzymanie dotychczasowego poziomu zabezpieczenia praw kobiet rodzących, trzeba przyznać, że resort po raz kolejny zachował się jak słoń w składzie porcelany, nie prowadząc prawdziwego dialogu z zainteresowanymi organizacjami.
Służba zdrowia
„W służbie zdrowia chodzi o pacjenta, nie o rynek i zysk” – przekonuje od roku Konstanty Radziwiłł, zachęcając wszystkich do stosowania określenia „służba zdrowia” zamiast „ochrona zdrowia”. Spór może się wydawać na pozór błahy, ale w 2016 roku zdeterminował dużą część debaty publicznej poświęconą problemom systemu.
Minister w dużym stopniu wykreował nieistniejący problem: dylemat, którego ani nie odczuwa, ani nie rozumie większość środowisk pracujących z pacjentami i na rzecz pacjentów. Ten rozdźwięk między resortem zdrowia a tymi, którym przyjdzie wprowadzać projektowane „na górze” zmiany, to jedno z największych obciążeń, z jakimi ministerstwo wejdzie w 2017 rok.
