W projekcie ustawy o POZ zapowiedziano, że lekarz rodzinny będzie dysponował budżetem powierzonym – na badania i konsultacje pacjentów, których opiekę ma koordynować u specjalistów. Zanim rozwiązania wejdą w życie, mają być przetestowane. O planowanych zmianach w POZ mówi Piotr Warczyński, wiceminister zdrowia.
Piotr Warczyński. Fot. Sławomir Kamiński / Agencja Gazeta
Sylwia Szparkowska: W projekcie ustawy o Podstawowej Opiece Zdrowotnej pojawia się zapowiedź utworzenia tzw. budżetu powierzonego, którym będzie dysponował lekarz. Jak to będzie wyglądało?
Piotr Warczyński: To jest wciąż jeszcze przyszłość, bo zgodnie z projektem te rozwiązania mogą obowiązywać od 2019 roku. Równocześnie z pieniędzy unijnych są finansowane pilotaże dotyczące opieki koordynowanej, w tym koordynowanej przez POZ. Na podstawie tych doświadczeń zrobimy własny pilotaż w przyszłym roku. Potem mamy pół roku przerwy na analizę i dopiero wtedy zostanie podjęta decyzja, jaką formę przybierze budżet powierzony na terenie całego kraju.
Jakie pytania chcą Państwo rozstrzygnąć do tego czasu?
Na razie mamy bardzo wiele znaków zapytania. Na przykład: czy budżetem powierzonym dysponuje cały zespół POZ, czy tylko lekarz. Na jakie zakresy leczenia można te pieniądze przeznaczyć. Czy będzie to dostępne dla określonych grup chorych, czy dla wszystkich pacjentów pozostających na liście aktywnej – choć ja uważam, że ten system, przynajmniej na początku, powinien dotyczyć chorób przewlekłych, takich jak nadciśnienie, cukrzyca, niedoczynność tarczycy. Chcemy wybrać kilka, kilkanaście procedur i stworzyć ścieżki dla pacjentów związane z diagnostyką, konsultacjami i leczeniem.
Jak chcą Państwo uregulować zasady współpracy lekarza POZ i specjalisty? Spodziewałam się, że już na poziomie ustawy te relacje będą uregulowane. Środowisko lekarskie bardzo na te rozwiązania czeka.
Część środowiska na nie czeka, ale są też takie grupy w ochronie zdrowia, które tych rozwiązań nie chcą – twierdząc, że koordynacja leczenia na poziomie POZ i specjalistyki ogranicza prawo wyboru pacjenta. To nieprawda – pacjent będzie miał wybór, bo może zdecydować się na nową lub starą ścieżkę leczenia. Albo pójdzie drogą koordynacji, którą wytyczy lekarz POZ – i wtedy jego wybór lekarza specjalisty i miejsca wykonywania badań diagnostycznych będzie w pewien sposób ograniczony. Albo ze ścieżki koordynacji nie skorzysta i będzie o swoim leczeniu decydować sam.
NFZ dostaje jednak nieograniczoną władzę. Jeśli zwiększy kwoty na ścieżkę koordynowaną, a ograniczy środki na tę zapewniającą wolny wybór, to w praktyce pacjent będzie musiał zdecydować się na opiekę koordynowaną, bo poza nią nie będzie miał dostępu do specjalisty.
Wiele zależy od zarządzeń prezesa, ale dobrze, że tak jest, bo gdyby wszystko było regulowane na poziomie ustawowym, znaleźlibyśmy się w sztywnym, nieelastycznym systemie, na który bardzo trudno uzyskać wpływ i który bardzo trudno poprawić.
Ale to oznacza, że metodami administracyjnymi wchodzimy w bardzo wrażliwą sferę, którą jest prawo pacjenta do decydowania o własnym leczeniu.
Dlatego pozostawiamy pacjentowi do rozstrzygnięcia: rezygnuję częściowo z mojego prawa wyboru, zdając się na wiedzę i doświadczenie mojego lekarza rodzinnego – który wskaże mi, co i gdzie mam wykonać i sam to sfinansuje w ramach budżetu powierzonego. Albo mam swojego lekarza AOS, do którego mam zaufanie, wiem do kogo pójść i sam wybieram, w swoich rękach zachowuję decyzję o ścieżce leczenia...
To nie rozwiewa moich wątpliwości: w sytuacji bardzo dużych niedoborów w ochronie zdrowia, opinia publiczna może odnieść wrażenie, że ścieżka wyboru jest ograniczona przez kolejki do leczenia, brak wystarczająco wysokich kontraktów dla AOS.
Mówimy jednak o globalnym problemie niedofinansowania ochrony zdrowia. Kiedy wejdzie w życie ustawa systemowa, będzie w niej zapisany wzrost nakładów na zdrowie w stosunku do PKB. Bardzo na te rozwiązania czekamy.
Problem niedofinansowania ujawni się na bardzo podstawowym poziomie, już w pierwszym kontakcie pacjenta z lekarzem.
To prawda. Z tym, że te plany dotyczą 2020 roku i zakładamy, że do tego czasu sytuacja finansowa ochrony zdrowia istotnie się poprawi. Mamy do dyspozycji dwa źródła: albo środki pochodzące ze składki, albo bezpośrednio z budżetu państwa. Wiemy też na pewno, że w samym NFZ nastąpi przesunięcie finansowania i podniesienie środków na POZ. Powinien on – i jest to zapisane w ustawie – stanowić przynajmniej 20 proc. nakładów publicznych na zdrowie. Dziś jest to jest ok. 13 procent. Ponadto wzrasta cały budżet płatnika, na ten rok jest planowany wzrost o około 2 miliardy w związku z przewidywaną lepszą sytuacją gospodarczą.
Już wiecie Państwo, z jakich pozycji w budżecie NFZ ten wzrost finansowania POZ zostanie sfinansowany?
Zakładamy, że wraz ze wzrostem finansowania i zwiększaniem efektywności POZ większe nakłady nie będą konieczne na szpitalnictwo, leki czy specjalistykę. Na im niższym poziomie podejmuje się interwencję, tym jest ona efektywniejsza i tańsza. Wzmocnienie POZ jest więc pewnym kierunkiem, do którego chcemy dążyć. Z tym, że przy obecnych niedoborach w ochronie zdrowia nie myślimy o ograniczaniu środków na szpitalnictwo czy AOS, ale raczej o tym, by dodatkowe środki, które się pojawią, przeznaczać na obszary opieki podstawowej. Nie wyobrażam sobie ograniczania środków na szpitalnictwo – to też są zakłady pracy, które pełnią istotne funkcje systemowe a także społeczne.
Zgodnie z projektem ustawy w kontrakcie, który zawiera lekarz z NFZ, są wydzielone środki na budżet powierzony w ramach opieki koordynowanej, i oddzielnie na badania dodatkowe i konsultacje u specjalistów. Oddzielnie zaś jest wykazane to, co lekarz zarabia.
To prawda, kapitacja zostaje jako główny element, ale zostaną wydzielone dodatkowe elementy. Jeśli chodzi o ten element dochodowy, to jest on wydzielony, ale przecież w POZ nie ma kontraktów, nie ma więc mowy o konkurowaniu elementem ceny. Kontrakt zawiera się z każdym, kto ma listę aktywną.
W ostatnim czasie NFZ wdrażał różnego rodzaju produkty zintegrowane. Jak te nowe, przetestowane rozwiązania będą współgrały z nową ustawą? Czy ten nowy model będzie też oparty o produkt oceniony przez AOTMiT, opisany w rozporządzeniu koszykowym i zamawianym przez prezesa NFZ? Jak to będzie wyglądać?
To nie powinno się zmienić, model powinien być właśnie taki, choć pewne rozwiązania będą regulowane bezpośrednio przez akty wykonawcze do ustawy o POZ. Oczywiście przy zastrzeżeniu, że zamawiającym niekoniecznie będzie prezes NFZ, w związku z planowanymi zmianami w tym zakresie.
W uzasadnieniu do ustawy piszą Państwo, że ta ustawa ma służyć podniesieniu jakości opieki zdrowotnej. Co Państwo chcą mierzyć i w jaki sposób?
Te plany są ściśle związane z ustawą o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta, której założenia właśnie przyjęliśmy. Chcemy mierzyć wskaźniki – zarówno wskaźniki jakości, jak wskaźniki kliniczne, choć w POZ to będzie w pewien sposób uproszczone. Ale też, podobnie jak w szpitalu, można mierzyć efektywność opieki całego zespołu POZ. Lekarz POZ będzie sprawozdawał wybrane wyniki swoich działań.
A chcą Państwo, by te wyniki były ujawniane?
Pewnie kiedyś tak, bo tak na świecie się dzieje. Ale myślę, że na początek już sama wiedza zwrotna dla lekarza będzie naprawdę bezcenna, bo on dzięki temu będzie mógł korygować swoje zachowania. W zintegrowanej formie te dane powinny być też dostępne dla innych podmiotów, np. dla samorządów.
Jak w świetle tej ustawy podchodzą Państwo do POZ założonych przez szpitale? To model, który budzi kontrowersje, szczególnie wśród lekarzy rodzinnych.
No tak, pojawiają się zarzuty, że te przychodnie powstają po to, by sprawniej kierować pacjentów do szpitala.
Albo lepiej koordynować ich opiekę. To rozwiązanie ma swoje dobre i złe strony. Stąd pytanie, czy cała koordynacja nie ograniczy się właśnie do tych przychodni – powstaną POZ-y przy szpitalach i to one będą prowadzić skoordynowane leczenie pacjenta. A w pozostałych placówkach wszystko będzie po staremu.
To pacjent decyduje, gdzie się zapisuje do POZ. Taki model, o którym Pani mówi, może będzie funkcjonował w dużych miastach, ale to nie jest standard dla całej Polski.
W ustawie jest zapisany indywidualny plan leczenia. Co to będzie? I czy ten plan obejmie wszystkich pacjentów?
To będzie plan, który napisze lekarz rodzinny dla swojego pacjenta. Głównie pacjenta z chorobami przewlekłymi, choć mamy nadzieję, że docelowo obejmie wszystkich chorych. Wymusza on oczywiście większą aktywność lekarza POZ w kontaktach z jego pacjentami, i dotyczyć będzie wszystkich, zarówno tych korzystających z opieki koordynowanej, jak i tych, którzy z niej nie korzystają. Plan będzie określał np. badania okresowe, jakie konsultacje ze specjalistą są potrzebne, itd. Chodzi o to, żeby lekarz POZ wiedział, jakie badania w całym systemie są wykonywane pacjentowi i żeby pacjent wiedział więcej o swoim leczeniu.
Da się to zrobić bez sprawnie działającego systemu informatycznego?
Ależ oczywiście, że nie.
Jak uregulowana jest praca zespołu POZ?
Myślę, że ustanowienie na poziomie ustawowym zespołu POZ – w którego skład wchodzi lekarz rodzinny, pielęgniarka i położna – to bardzo istotna zmiana. W końcu doprowadzimy do tego, że te osoby muszą ze sobą współpracować.
Zawierając umowę w POZ lekarz będzie musiał udowodnić, że współpracuje z pielęgniarką i położną?
Współpraca powinna obejmować pacjentów, którzy są zapisani na listy aktywne pielęgniarki i lekarza. Optymalnie byłoby, gdyby te listy aktywne były wspólne, dzisiaj często – choć nie zawsze – mamy do czynienia z osobnymi listami. Współpraca ma sens, gdy obejmuje tych samych pacjentów. Sytuacja przy osobnych listach jest dużo bardziej skomplikowana, choć oczywiście nie zmuszamy nikogo do tworzenia jednej listy aktywnej pacjentów w POZ. Wciąż mogą istnieć zespoły, w którym osoba wykonująca każdy zawód będzie prowadzić osobną listę pacjentów, choć wtedy ich funkcjonowanie będzie dużo bardziej skomplikowane.
Zarówno pielęgniarki, jak położne zwracają uwagę, że dla nich najlepiej jest, gdy pacjent ma pełne, swobodne prawo wyboru pielęgniarki, położnej i lekarza rodzinnego. W gruncie rzeczy o to toczy się największy spór – o autonomię pielęgniarki i położnej wobec lekarza rodzinnego.
Każdy zawód powinien wykonywać w ramach swojej kompetencji swoją pracę. Ten spór jest trochę sztuczny, choć wiodąca, merytoryczna rola lekarza jest oczywista.
To patrząc od drugiej strony: dlaczego nie wprowadzili Państwo koordynacji całego leczenia w POZ przez lekarza rodzinnego? Środowisko lekarzy rodzinnych bardzo o to zabiegało.
Myślę, że wszyscy się przekonają, że ten model wspólny jest o wiele lepszy, a współpraca daje dużo więcej niż działanie osobno.
Rozmawiała Sylwia Szparkowska
