Rok 2017. Między frustracją a nadzieją

„Można się spodziewać, że w nadchodzącym roku obawy będą się mieszać ze zniechęceniem i sprzeciwem, co samo w sobie stanowić może mieszankę wybuchową” – przewidywała rok temu MP.PL, snując prognozę dla ochrony zdrowia na 2017 rok. Nie wszystko spełniło się co do joty, ale mieliśmy rację: kończący się rok aż skrzył od konfliktów wokół spraw związanych z ochroną zdrowia. Co z niego zapamiętamy? Czy był znacznie gorszy niż lata poprzednie, czy też przeciwnie – mimo wszystko, przyniósł nadzieję na przełom?

Październikowy protest rezydentów. Fot. Franciszek Mazur / Agencja Gazeta

Słowo Roku: Rezydenci

1 stycznia 2018 roku o północy kończy się głosowanie w plebiscycie na słowo roku 2017, zorganizowanym przez Uniwersytet Warszawski (Zobacz TUTAJ.

Duże szanse na wygraną ma hasło „rezydent”, które praktycznie od października nie znika z mediów. Najczęściej, zresztą – poza mediami wspierającymi rząd oraz partię rządzącą – „rezydenci” pojawiają się w materiałach w pozytywnym lub co najmniej neutralnym kontekście.

Ale nawet jeśli „rezydent” nie zostanie słowem roku UW, nie ma żadnych wątpliwości, że w ochronie zdrowia w tym roku ważniejszego hasła nie ma. Mimo, teoretycznie, mocnej konkurencji – bo przecież 1 października wystartowała „sieć szpitali”, a razem z nią tajemniczy i nie do końca przejrzysty „ryczałt”, nad którego rozliczaniem łamią sobie głowy dyrektorzy szpitali. Słowem roku na pewno nie zostaną „płace minimalne” ani „6 proc. PKB na zdrowie do 2025 roku”.

„Rezydent”, „protest rezydentów”, „głodówka”, „klauzule opt-out”, „6,8 proc. PKB na zdrowie w ciągu trzech lat” – to hasła, które w ochronie zdrowia nie tylko niosły i niosą ogromny ładunek emocjonalny, ale przede wszystkim nadzieję, że coś w ochronie zdrowia może się zmienić naprawdę. Nie w sferze werbalnej – deklarowanych zmian w ostatnich dwóch latach nie brakuje, towarzyszy im w dodatku zalew nowych rozwiązań, z których część ma charakter doraźny, część – systemowy. Ale nowej jakości w zdrowiu ciągle brakuje.

Nawet jeśli protest rezydentów rozpoczął się od postulatów płacowych, na pewno do nich nie może i nie powinien być sprowadzany. Zresztą bardzo szybko zrozumieli to sami młodzi lekarze, którzy przesunęli punkt ciężkości z walki o własne portfele (postulat dwóch średnich krajowych dla każdego lekarza zredukowano o blisko połowę) na żądanie szybkiego, realnego wzrostu publicznych nakładów na ochronę zdrowia.

Rok temu pisaliśmy: „Dla pracowników systemu ochrony zdrowia fundamentalnym powodem do rozczarowania – i obaw – jest polityczna decyzja o niepodwyższaniu publicznych nakładów na zdrowie. Bo właśnie w takich kategoriach należy rozpatrywać ministerialne obietnice i „mapę drogową” dojścia do 6 proc. PKB publicznych nakładów w... 2025 roku. Nie chodzi tylko o to, że Prawo i Sprawiedliwość obiecywało co innego przed wyborami – 6,5 proc. PKB natychmiast, „bez zbędnej zwłoki”. Sedno problemu polega na tym, że minister Konstanty Radziwiłł doskonale zdaje sobie sprawę, że 6 proc. PKB już w tej chwili jest wielkością dalece niewystarczającą – średnia, do której powinniśmy zmierzać, to 6,8 proc. PKB. Taki postulat formułują zarówno pracownicy jak i pracodawcy, nie licząc ekspertów.

Rezydenci, którzy już pod koniec poprzedniej kadencji Sejmu zaczęli formułować postulat radykalnej poprawy finansowania ochrony zdrowia, a w obecnej – od początku – prowadzili pracę u podstaw wśród polityków, próbując uświadomić konsekwencje zaniechania decyzji o zwiększeniu nakładów, w drugiej połowie roku przeszli od słów do czynów.

Człowiek Roku: Młody lekarz

Autor „50 twarzy rezydenta”. Konkretnie: 50 punktów opisujących pracę i życie rezydentów (i innych młodych lekarzy). Jakub Sieczko i jego post na Facebooku doczekał się tysięcy polubień, udostępnień, był obficie cytowany w mediach głównego nurtu, w Internecie, tygodnikach opinii, programach informacyjnych i publicystycznych. Polacy nagle zaczęli cenić czarny, angielski humor? A może w gorzko-gorzkich zdaniach zobaczyli prawdę o chciwych rezydentach, którzy uczestniczą w politycznym spisku, żądając miliardowych podwyżek?

5. Pospałbyś.
6. Bardzo późnym wieczorem albo bardzo wczesnym rankiem ze zmęczenia odburkujesz albo pokrzykujesz na pacjentów. Nie lubisz się za to. Trzy lata temu obiecałeś sobie, że nigdy nie będziesz jednym z tych grubiańskich gnojków, którzy na izbach przyjęć drą się na Bogu ducha winnych chorych.
7. Do perfekcji opanowałeś sztukę mówienia do pacjenta i pisania jednocześnie. 9. Nabyłeś kompetencje w zakresie polubownego rozwiązywania sporów kolejkowych za drzwiami twojego gabinetu.
10. Niespodziewanie umiera ci pacjent. Przez dwa kolejne popołudnia leżysz na tapczanie i patrzysz w sufit zastanawiając się, czy dało się zrobić coś inaczej. (...)
44. Krzysztof Ziemiec mówi w „Wiadomościach”, że chodzi ci o to, żeby zarabiać ponad dziewięć tysięcy.
(...) 47. Oglądasz w telewizji Konstantego Radziwiłła. Pamiętasz go z czasów bycia prezesem NRL. Pamiętasz go z zajęć na uczelni. Pamiętasz go z kongresów naukowych. Bardzo rozsądny chłop. Był.
48. Twoi starsi koledzy mówią „Młody musi zap(...)ać”.
49. Zap(...)asz.
50. Popierasz protest głodowy lekarzy”.

Hiena Roku: Telewizja publiczna

Sonda „Czy lekarze w Polsce klepią biedę”, zrealizowana przez TVP Info? A może materiał Ziemowita Kossakowskiego na portalu tej stacji, piętnujący rozpasany konsumpcjonizm rezydentów (kanapki z kawiorem, narty w Dolomitach i egzotyczne wakacje w Kurdystanie)? A może jednak paski w „Wiadomościach” – te o żądaniu miliardowych podwyżek lub o tym, że rezydenci odrzucają propozycję 3,5 tysiąca złotych podwyżki, plus zatroskana twarz Krzysztofa Ziemca, zaniepokojona protestem „totalnych lekarzy”? Kandydatów do tytułu mogłoby być zapewne jeszcze więcej, ale to właśnie telewizji publicznej udało się w niemal doskonały sposób nie tylko oddzielić plewy od ziarna – czyli nie zaśmiecać materiałów publicystycznych, komentujących protest (z jedynie słusznych, prorządowych pozycji), informacjami na jego temat – ale i karmić nimi odbiorców.

Bubel Roku: Ustawa o minimalnym wynagrodzeniu pracowników wykonujących zawody medyczne

Los tej ustawy rok temu wydawał się niepewny: oprócz „Solidarności” projektu nie popierał praktycznie nikt, przeciwne mu było Ministerstwo Finansów. Rząd, ostatecznie, projekt przygotowany przez ministra zdrowia przyjął w trybie obiegowym, a więc bez dyskusji na posiedzeniu Rady Ministrów. Wcześniej był przez wiele tygodni blokowany na poziomie wicepremierów.

Impulsem dla rządu była bez wątpienia decyzja Porozumienia Zawodów Medycznych o zbiórce podpisów pod obywatelskim projektem o warunkach zatrudnienia w ochronie zdrowia, mówiącym dokładnie o tym samym, czyli o siatce płac minimalnych dla pracowników medycznych. Z jedną, fundamentalną różnicą: propozycje płac w projekcie obywatelskim były znacząco wyższe. Pod projektem organizacjom pracowników ochrony zdrowia udało się zebrać niemal ćwierć miliona podpisów. Sejm, zdopingowany rezultatami zbiórki, w błyskawiczny sposób uchwalił jednak projekt rządowy. Na nic się zdały apele opozycji o wstrzymanie prac i wspólne procedowanie obu ustaw. Ostatecznie pierwsze czytanie projektu obywatelskiego odbyło się przy niemal pustej sali sejmowej, ze znikomym zainteresowaniem mediów (był lipiec i środek kryzysu wokół pakietu ustaw sądowych). Posłowie nie odrzucili obywatelskich propozycji. Odesłali je nawet do dwóch komisji sejmowych, gdzie leżą od pół roku. Wkrótce, najprawdopodobniej, do projektu ustawy o warunkach zatrudnienia, dołączy kolejna obywatelska propozycja.

Ministerstwo Zdrowia twierdzi, że ustawa o minimalnych wynagrodzeniach jest przełomem, bo po raz pierwszy w historii zawody medyczne mają zagwarantowany poziom płac minimalnych. Jednak gwarancje, w części placówek, mają charakter wyłącznie papierowy, a rozwiązania wpisane do ustawy – na przykład wliczanie tzw. zembalowego do podstawy wynagrodzenia pielęgniarek – wywołują u pracowników tylko frustrację. Największym problemem jest jednak to, że choć w ustawie pojawia się odniesienie do tzw. średniej krajowej (mnożonej przez odpowiedni dla każdej grupy zawodowej współczynnik), poziom płac minimalnych aż do roku 2021 w żaden sposób nie jest powiązany ze średnią krajową, ani ze wzrostem gospodarczym. „Średnia krajowa” została zamrożona na poziomie 2015 roku (3,9 tysiąca złotych, wobec 4,6 tysiąca złotych w listopadzie 2017 roku).

Rozczarowanie Roku: 6 proc. PKB na zdrowie

Projekt ustawy gwarantującej wzrost finansowania ochrony zdrowia ze środków publicznych do 6 proc. PKB w ciągu ośmiu lat powstawał od lipca 2016 roku, kiedy minister zdrowia pierwszy raz ogłosił swoją koncepcję budowania Narodowej Służby Zdrowia. Przez ponad rok prace nad projektem grzęzły w resorcie zdrowia, by dosłownie w ciągu kilku tygodni „stać się ciałem”. Katalizatorem stała się głodówka rezydentów i obywatelski projekt ustawy o zwiększeniu nakładów na zdrowie do 6,8 proc. PKB w ciągu trzech lat. W ciągu kilku tygodni Porozumienie Zawodów Medycznych, z dużym udziałem lekarzy skupionych w Porozumieniu Zielonogórskim, zebrało ponad 150 tysięcy podpisów – jednak dokładnie w tym czasie posłowie uchwalili rządową wersję ustawy. Co stanie się z projektem obywatelskim? Na 99,9 proc. to samo, co z projektem ustawy o warunkach zatrudnienia w ochronie zdrowia: pierwsze czytanie, odesłanie do komisji, zamrażarka.

Minister Konstanty Radziwiłł mówi o „historycznej decyzji” i o „spełnieniu odwiecznych marzeń”. Pracownicy ochrony zdrowia i opozycja – o markowaniu zwiększania finansowania ochrony zdrowia, w dodatku z iluzorycznymi gwarancjami, bo bez zwiększania czy restrukturyzacji poboru składki (np. przez obciążenie pracodawców dodatkową składką zdrowotną czy przesunięcie części funduszów ZUS na ochronę zdrowia). Wielu ekspertów rządową ustawę chce traktować jako zaledwie pierwszy krok w procesie zwiększania nakładów – wszystko jednak wskazuje, że dla rządu jest to rozwiązanie docelowe, a minister zdrowia może jedynie zapewniać, iż ustawa określa minimalny poziom finansowania – więc jeśli budżet będzie miał dodatkowe pieniądze, będzie mógł je przeznaczyć na cele związane ze zdrowiem.

Ponieważ jednak nakłady na ochronę zdrowia rosną we wszystkich krajach wysokorozwiniętych, ustawa, nawet jeśli będzie realizowana, prawdopodobnie nie przyniesie przełomu: Polska nadal będzie zajmować jedno z ostatnich, jeśli nie ostatnie miejsce, pod względem finansowania służby zdrowia.

(Połowiczny) Sukces Roku: Odwołanie likwidacji NFZ

Niemal równo rok po tym, jak Konstanty Radziwiłł publicznie przedstawił plan likwidacji Narodowego Funduszu Zdrowia i zastąpienie systemu składkowego finansowaniem ochrony zdrowia bezpośrednio z budżetu państwa, prezes Prawa i Sprawiedliwości na kongresie partii ogłosił, że PiS odstępuje od likwidacji NFZ, a w każdym razie odkłada ten zamysł na kolejną kadencję. I to pod warunkiem, że sensowność tego kroku potwierdzą wyniki analiz.

Likwidacja NFZ była w programie PiS dla ochrony zdrowia kwestią fundamentalną – a minister zdrowia stracił kilkanaście miesięcy na przekonywanie, że źródło nieszczęść systemu leży właśnie w sposobie jego finansowania. Unieważnienie tego punktu powinno pociągnąć za sobą zmianę ministra i przedstawienie nowej koncepcji zmian, ale tak się nie stało.

Niemal wszyscy eksperci, zajmujący się finansami zdrowia, odetchnęli z ulgą, bo odrębna od budżetowych pieniędzy składka jest gwarantem stabilnego finansowania świadczeń zdrowotnych – nawet, jeśli ten stabilny poziom jest poniżej oczekiwań. Dzięki mechanizmowi składki bezpośrednio powiązanemu ze wzrostem płac, spadkiem bezrobocia i wzrostem PKB, już w tym roku w systemie pojawiło się dodatkowych kilka miliardów złotych ponad zakładany na 2017 rok plan.

Sukces jest jednak połowiczny, bo zapowiedzi likwidacji Funduszu wystarczyły, by znacząco osłabić tę instytucję (i tak od lat borykającą się z niedoborem pracowników). Pracę w ciągu ostatnich kilkunastu miesięcy zmieniło kilkuset specjalistów. Funduszowi brakuje kadr nie tylko do prowadzenia kontroli, ale również przeprowadzania koniecznych postępowań konkursowych.

Znak zapytania Roku: Sieć szpitali

Brak wiadomości to dobra wiadomość – powtarzał jak mantrę w październiku Konstanty Radziwiłł, podkreślając że wejście w życie sieci szpitali odbyło się bez żadnych perturbacji. – Jeśli byłyby jakieś problemy, media natychmiast by to nagłaśniały – przypominał minister zdrowia, ignorując głosy tych, którzy twierdzili i twierdzą, że „po owocach ich poznacie”, a aby sieć szpitali doczekała się owoców, musi minąć trochę czasu. Muszą, na przykład, wyczerpać się aneksowane kontrakty w placówkach, które ostatecznie znalazły się poza siecią. Muszą zweryfikować się w praktyce rozwiązania dotyczące nocnej pomocy lekarskiej, która wydaje się (zwłaszcza w kontekście problemów kadrowych z obsadą dyżurów lekarskich) najsłabszym ogniwem sieci szpitali.

Już w grudniu pojawiły się zresztą kolejne znaki zapytania wokół sieci szpitali, a konkretnie – wokół ryczałtu, jako modelu finansowania znaczącej części świadczeń zdrowotnych. Na poszczególnych poziomach sieci zaczęły się pojawiać odmienne problemy: o ile szpitale wysokospecjalistyczne patrzą z niepokojem na rosnący wskaźnik wykonania ryczałtu, o tyle wiele szpitali powiatowych ma problem z jego wykonaniem choćby w 80 procentach, co ma wzmacniać presję na zbędne hospitalizacje. Choć sieć szpitali ma dać placówkom pewność finansowania, na przełomie roku wydaje się ona nieosiągalnym luksusem.

– Wiem, że nic nie wiem – powtarzają za Sokratesem dyrektorzy szpitali czekając na wyliczenie nowych ryczałtów przez NFZ. I podpowiadając, że Fundusz powinien udostępniać dane o wykonaniu ryczałtu na poziomie województw, bo to ułatwiłoby podejmowanie decyzji dotyczących przyjmowaniu „nadryczałtowych” pacjentów. Bo limitów w ryczałcie nie ma, ale w tej chwili każdy pacjent przyjęty ponad 98 proc. ryczałtu jest dla szpitala kosztem, nie przychodem.

Nie wiadomo, jak na możliwość wykonania ryczałtu przez szpitale wpłynie ograniczenie przez część lekarzy czasu pracy. Nie wiadomo, jak akcja przełoży się na funkcjonowanie poradni NPL, które sieciowe szpitale muszą prowadzić – sankcją jest wykluczenie z sieci szpitali. Sieć szpitali to wielka niewiadoma, i dopiero 2018 rok pozwoli znaleźć odpowiedzi na najważniejsze pytania z nią związane.