W toku niemalże ogólnonarodowej dyskusji o tym, jak poprawić system opieki zdrowotnej w Polsce, po raz kolejny pojawia się kwestia nadmiernej liczby szpitali i łóżek krótkoterminowych. Można odnieść wrażenie, że dla wielu osób zmniejszenie tej liczby byłoby, oczywiście obok innowacyjności i poprawienia mechanizmów kontrolnych, panaceum na wszystkie bolączki systemu. No tak, zapomniałem o potrzebie skrócenia kolejek.
Fot. Marcin Onufryjuk / Agencja Gazeta
Zacznijmy jednak od tego, czy naprawdę mamy ich za dużo, a jeżeli tak to o ile. Pozwoliłem sobie wyświetlić na pulpicie dwa raporty z 2017 roku: „European Health Consumer Index” (EHCI) i i „Health at a Glance”. Pierwszy porównuje jakość europejskich systemów opieki zdrowotnej, drugi poszczególne parametry statystyczne systemów wśród krajów OECD. Swoje kolejne uwagi będę się starał podeprzeć danymi z tych dwóch dokumentów.
Ostatnio pojawiła się moda na porównywanie naszego systemu do obowiązujących w innych krajach i dyskutowania na temat wprowadzania analogicznych rozwiązań. Sam często nawiązywałem do systemu holenderskiego (1 miejsce w rankingu EHCI), ostatnio przywołuje się rozwiązania obowiązujące w Danii (3 miejsce w rankingu EHCI). Ta ostatnia miłość do Danii związana jest z przeprowadzoną tam w ciągu kilkunastu lat operacją likwidacji znacznej liczby szpitali. Ten przykład ma być dla nas natchnieniem do naprawy systemu.
Przykład duński współbrzmi z wielokrotnie podnoszonymi tezami o nadmiernej liczbie szpitali i łóżek w Polsce, co dodatkowo podpiera się wątpliwej wartości argumentami np. o wymyślonym ponoć w erze Bismarcka modelu „furmankowej” odległości pomiędzy szpitalami. Tymczasem warto zastanowić się, ile ta odległość powinna rzeczywiście wynosić, porównywać się do krajów podobnych wielkością i gęstością zatrudnienia, oraz odnieść się do sprawności innych elementów systemu. Ale zacznijmy od porównań.
Dania jest jednym z najmniejszych terytorialnie państw Europy o dość skromnej liczbie ludności. Konkretnie jest to ok. 43 tys. km kwadratowych i 5,75 mln mieszkańców, co daje gęstość zaludnienia 131 osób na kilometr kwadratowy. Jest to plus minus o połowę więcej niż województwo wielkopolskie, które ma odpowiednio ok. 30 tys. km kwadratowych, 3,5 mln mieszkańców i zbliżoną gęstość zaludnienia 117 osób na km kwadratowy. Gdybyśmy porównywali takie systemy – owszem miałoby to sens, ale porównywanie Danii z całą Polską wydaje się nieco dyskusyjne.
Nie polecałbym także porównywania nas np. ze Szwecją (12 miejsce w rankingu EHCI), która przy powierzchni ok. 450 tys. km kwadratowych liczy nieco ponad 10 mln mieszkańców, co daje gęstość zaludnienia zaledwie 22 osoby na km kwadratowy. Kompletnie inne problemy chociażby logistyczne, takie jak np. zapewnienie pacjentom dotarcia do szpitala w bezpiecznym dla nich czasie. Myślę, że nie tylko przez dumę narodową, ale z jak najbardziej praktycznych przyczyn powinniśmy się porównywać z Hiszpanią (18 miejsce EHCI), Włochami (21 miejsce EHCI), Francją (10 miejsce EHCI), czy Niemcami (7 miejsce EHCI). A tutaj te porównania wypadają już nie tak jednoznacznie.
Ranking „Health at a Glance” pokazuje wiele wskaźników populacyjnych, lecz niestety nie ma tam liczby szpitali. Jest jednak liczba łóżek przeliczana na 1000 mieszkańców, zaś dane z 2017 roku są nader ciekawe. Otóż najlepsze (?) dane, tzn. najmniejszą liczbę łóżek na 1000 mieszkańców obserwujemy w Hiszpanii i Włoszech – odpowiednio 3,0/1000 i 3,2/1000, przy czym oba te kraje mają w tej czwórce najgorszy ranking. Francja posiada wskaźnik 6,1/1000 mieszkańców, zaś Niemcy 8,1/1000 mieszkańców, przy średniej dla wszystkich 35 krajów OECD 4,7/1000. Napomknę tylko, że wskaźnik Polski to 6,6/1000 mieszkańców, zaś wszystkie trzy kraje Trójkąta Weimarskiego wskazują w tej liczbie 70-80% łóżek krótkoterminowych. Wygląda więc na to, że przynajmniej w przypadku Francji i Niemiec, z takim nadmiarem łóżek, zwłaszcza krótkoterminowych, kraje o porównywalnej wielkości do Polski radzą sobie całkiem nieźle.
Nie mam zamiaru wyważać tutaj drzwi otwartych i sugerować, że dobrze jest tak, jak jest i nie należy nic robić przy strukturze systemu. Otóż trzeba, trzeba jak najbardziej, ale nie może się to odbywać wyłącznie przy pomocy prostych rozwiązań. Najmniej mądrym rozwiązaniem jest wprowadzanie takich narzędzi i mechanizmów, które spowodują że „nadmierne” łóżka zaczną znikać w najsłabszych szpitalach, bo nie będzie jak sfinansować ich działania, ani zapewnić ludzi do ich obsługi. Takie mechanizmy oznaczałyby, że w dziedzinie opieki zdrowotnej Państwo nie zasługuje na nic więcej niż powszechnie znane określenie Bartłomieja Sienkiewicza o kamieni kupie i przyległościach.
Likwidacja łóżek krótkoterminowych to złożony proces, zwłaszcza, że posiadamy znaczny niedobór łóżek długoterminowych, czy rehabilitacyjnych. Nie wykorzystujemy możliwości zabiegów jednodniowych, zaś przy wprowadzaniu sieci szpitali skutecznie ilość podmiotów jednodniowych w systemie publicznym zmniejszyliśmy. W powijakach jest psychiatria środowiskowa, więc likwidacja łóżek psychiatrycznych w obecnym momencie jest także mocno ryzykowna. Likwidacja samych łóżek, bez likwidacji całych oddziałów, to żaden zysk dla systemu, ani ograniczenie kosztów dla szpitali.
Mamy całkowicie nierozwiązany problem transportu sanitarnego, więc w sytuacji „wyciśnięcia” z systemu większej ilości łóżek szpitalnych w małych prowincjonalnych szpitalach, a wręcz całych szpitali, nie będziemy potrafili przetransportować wszystkich potrzebujących do miejsc, gdzie im będzie udzielana pomoc. A co tam się będzie działo na SOR-ach, to aż boję się pomyśleć. Na koniec tylko dodam, że najpowszechniej artykułowanym problemem systemu są wszechobecne kolejki, ale głównie do specjalistyki i diagnostyki ambulatoryjnej, które są podstawową przyczyną zatorów w dostępności do planowych świadczeń szpitalnych.
Czy i jak likwidować łóżka szpitalne to olbrzymi temat, który postaram się na swoją drobną skalę rozwinąć w kolejnych artykułach. Może wniosą one cokolwiek do dyskusji. W tej chwili obawiam się, że tendencja do zmniejszania liczby łóżek jest następstwem prostego myślenia – brakuje nam zasobów: finansowych i ludzkich. Płace z pochodnymi w systemie, niezależnie od formy zatrudnienia, to 50-70-90% kosztów w zależności od profilu szpitala. Jest olbrzymi nacisk na wzrost wynagrodzeń, więc po pierwsze ten wskaźnik może wzrosnąć, po drugie płace pochłoną wszystkie dodatkowe środki kierowane do systemu.
Dodatkowo: przez lata tak sterowano strumieniem pieniędzy, że już teraz blisko 50% nakładów jest przeznaczane na leczenie szpitalne. Jeżeli wyrzucimy z systemu w ten czy inny sposób część dotychczasowych beneficjentów (przy tworzeniu sieci się to nie udało), to uzyskamy ludzi i środki, które pozwolą działać innym.
Jeżeli tak myślą organizatorzy systemu, to myślą dobrze i źle zarazem. Żartobliwie mówiąc, jest to zachowanie się zgodne ze złotymi myślami mistrza intelektu Bartosza Arłukowicza z taśm u „Sowy i przyjaciół” – „zamknij cztery szpitale i przyjdź po dwieście baniek”. Faktem jest, że na krótką metę ograniczenie ilości miejsc udzielania świadczeń da taki efekt, o którym myślą.
Ale sposób tego ograniczenia powinien być zdecydowanie bardziej przemyślany. Inaczej doprowadzi do poważnych problemów samego systemu („białe plamy”, przerwanie łańcucha opieki nad pacjentami), społecznych ze strony dotychczasowych pracowników (utrata pracy bądź potrzeba migracji dla jej uzyskania), a także po prostu politycznych – bo, jak pokazuje życie, rządzący chyba nie mogą sobie pozwolić na odebranie społeczeństwu czy to całego kraju, czy powiatu, czy gminy dostępu do opieki zdrowotnej. Ale o tym kolejnym razem.
