Telemedycynę można krytykować, twierdzić, że lekarze rodzinni zamknęli się na klucz w swoich gabinetach i tylko obsługiwali telefony. Czy ktoś jednak spróbuje sobie wyobrazić, co by się zdarzyło, gdyby tego ułomnego ogniwa zabrakło?
Fot. pixabay.com
Od lat oczekiwaliśmy na rozwój telemedycyny. Drobne sukcesy, np. w postaci wprowadzenia przesyłu zapisu EKG z zespołów ratowniczych PRM do ośrodków kardiologii interwencyjnej kolidowały z barierami nie do pokonania, jak np. ze sformalizowaniem możliwości przesyłu zapisów badań RTG, TK i NMR i zdalnego ich opisu (teleradiologia).
Trzeba uczciwie przyznać, że pozytywny impuls dla telemedycyny jest związany z osobami Janusza Cieszyńskiego i Adama Niedzielskiego. Myślę, że wszyscy uznajemy ich udział (zwłaszcza tego pierwszego) w rozwoju e-zdrowia. Wprowadzenie e-ZLA, e-recepty, e-ZWM, a nawet, pomimo pandemii COVID-19, dość sprawne wprowadzanie e-skierowań, przeniosło medycynę ambulatoryjną, a zwłaszcza POZ, na zupełnie inny poziom. Z kolei Adam Niedzielski przenosił wszystkie usługi e-zdrowia do umów z NFZ, dodatkowo premiując tych, którzy te rozwiązania chcieli implementować szybciej. Za to szacunek dla obu panów.
Może nie wszyscy pamiętają, ale jesienią 2019 roku wprowadzono do koszyka świadczeń zdrowotnych teleporadę już nie tylko kardiologiczną, ale nazwijmy ją, na warunkach ogólnych. Ileż wtedy było wydziwiania. Jak to? Pacjent bez badania fizykalnego? Jak udzielić mu świadczenia? Jakim prawem ordynować leki, a zwłaszcza antybiotyki? Udzielić zwolnienia? Rozporządzenie potraktowano jako nowatorski wymysł do incydentalnego stosowania.
Można dywagować, czy decydenci, wprowadzając te wszystkie rozwiązania, mieli szczęście, czy jakieś profetyczne zdolności. Z początkiem 2020 roku przyszło zagrożenie COVID-19, zaś w marcu pandemia zawitała do Polski. Narzędzia przygotowywane w innych celach stały się podstawową linią obrony systemu opieki zdrowotnej na poziomie ambulatoryjnym i często jedynym sposobem dostępności do świadczeń dla ludności.
Większość z nas patrzyła na problemy z dostępnością do opieki zdrowotnej poprzez sytuację szpitali, do których trafiały osoby zakażone SARS-CoV-2. To tam brakowało środków ochrony osobistej, procedur, przemyślanego triage. To było przedmiotem tzw. debaty publicznej, także środowiskowej. Tymczasem, aby trafić do tego poziomu opieki, pacjent w znakomitej większości przypadków musiał mieć najpierw kontakt z lekarzem na poziomie ambulatoryjnym, najczęściej POZ. Tam też nie było tego samego, co w szpitalach: środków ochrony osobistej, procedur, triage. Było jednak narzędzie, które – zaryzykuję twierdzenie – uratowało system. Była to telemedycyna, a zwłaszcza teleporada.
Można ją krytykować, można twierdzić, że lekarze rodzinni zamknęli się na klucz w swoich gabinetach i tylko obsługiwali telefony. Czy ktoś jednak spróbuje sobie wyobrazić, co by się zdarzyło, gdyby nawet tego ułomnego ogniwa zabrakło? Gdyby wszyscy pacjenci, czy to chorzy lub podejrzewający u siebie COVID-19, poszli do szpitali jednoimiennych, zaś chorzy z innymi schorzeniami udali się gremialnie na SOR-y? Teleporady w tym pierwszym okresie stały się nieźle działającym buforem pomiędzy pacjentami a lecznictwem stacjonarnym. Krytykom powiem tylko jedno – jeżeli lekarze rodzinni chwycili za telefony, to lekarze AOS w tym samym czasie w znacznej mierze po prostu zamknęli gabinety, zaś szpitale wstrzymały procedury planowe. Taka mała różnica.
Prawda, że lęk lekarzy rodzinnych przed zakażeniem się SARS-CoV-2 często był nadmierny, ale to oni jako niemalże ostatni mieli dostęp do środków ochrony osobistej, a stojąc na „pierwszej linii frontu” mieli większe prawdopodobieństwo zakażenia, niż – zaryzykuję twierdzenie – lekarze szpitali jednoimiennych.
Nikt nie jest doskonały. Wiele spośród przychodni POZ jest dostępna wyłącznie w trybie teleporady do dnia dzisiejszego. Nie jest to właściwa droga, ale nie powinno to być przyczynkiem do krytykowania udzielania teleporad na szeroką skalę dziś, jutro i pojutrze. Zwłaszcza, że mamy coraz większe doświadczenia w ich stosowaniu.
Pracuję obecnie w jednej z dwóch największych przychodni we Wrocławiu, zaopatrującej ponad 30 tysięcy mieszkańców i dyplomatycznie powiem, że mam pewien wpływ na to, jak przychodnia działa. Pamiętam okres marca-kwietnia i wszechobecnego lęku przed pandemią. Przychodnia została praktycznie zamknięta dla odwiedzających i blisko 100% porad udzielano telefonicznie. Ale już po krótkim czasie zdaliśmy sobie sprawę, że nie może to być jedyny sposób naszej działalności. Rozpoczęły się prace na ustaleniem zasad działalności przychodni z dopuszczeniem wizyt osobistych. Wprowadzono zasady triage przy wejściu, rozdzielono terminy przyjmowania pacjentów w przychodni na przemian z teleporadami, aby nie dopuścić do grupowania się pacjentów w obiekcie. Po pewnym czasie przywrócono nawet możliwość rejestracji internetowej.
Kilka przypadków podejrzanych o COVID-19 wychwycono na etapie triage, izolowano w odrębnym pomieszczeniu, zaopatrzono i przekazano do oddziału jednoimiennego. Na całe szczęście do dnia dzisiejszego nie doszło do zakażenia żadnego z pracowników przychodni. I oby tak dalej. Obecnie ok. 30-40% przyjęć w POZ to wizyty osobiste, w pełnym wymiarze działa medycyna pracy, poradnie specjalistyczne, laboratorium, radiologia.
Zasady, które przyjęliśmy, są proste. Osoba przychodząca bezpośrednio jest poddawana procedurze triage, z prostym wywiadem dotyczącym ewentualnej obecnej infekcji, potencjalnego kontaktu z osobą mogącą być zakażoną SARS-CoV-2 i pomiarem temperatury. Osoby spełniające kryteria wykluczające mogą skontaktować się telefonicznie z lekarzem, który podejmuje decyzję o wpuszczeniu do przychodni lub udzieleniu porady zdalnie. Osoby wstępnie chcące się zarejestrować telefonicznie są pytane o cel wizyty i zadawane są im pytania triażowe. Tym, którzy chcą uzupełnić brakujące leki stosowane przewlekle, proponuje się zlecenie ich przez specjalną skrzynkę mailową przychodni ze zwrotnym przesłaniem PIN-ów do recept drogą SMS-ową. Nieposiadającym możliwości skorzystania z takiej ścieżki proponuje się teleporadę.
Teleporada służy także wszystkim potrzebującym skierowań do poradni specjalistycznych, wykonania umówionych wcześniej kontrolnych badań pracownianych lub konsultacji specjalistycznych. Na poradę tego typu kierowani są także wszyscy spełniający wykluczające kryteria triażowe wynikające z wywiadu. Teleporadę rejestrujemy także wszystkim niechcącym udzielić odpowiedzi na stawiane pytania, zostawiając decyzję co do dalszego postępowania lekarzowi. I ten mechanizm całkiem dobrze działa.
Z własnych doświadczeń przedstawię tylko jeden: pacjentka telefonicznie zgłaszająca ból w jamie brzusznej o charakterze sugerującym możliwość zapalenia wyrostka robaczkowego, zaproszona niezwłocznie do przychodni, u której wykonano „citowe” badania laboratoryjne, USG jamy brzusznej i RTG przeglądowe, pojechała bezpośrednio na SOR z potwierdzonym rozpoznaniem. Można? Można.
Rozwiązania, które wprowadziliśmy z powodu pandemii pozostaną z nami prawdopodobnie przez lata. A to dlatego, że się do nich już przyzwyczailiśmy i dobrze się nam z nimi pracuje. Oczywiście staramy się je doskonalić, ale zaakceptowaliśmy zmianę. A to jest podstawą. Trzeba oddać chwałę organizatorom opieki. Gdyby nie e-recepta. e-ZLA, e-ZWM, nie dałoby się tego zrobić. Oczywiście ta pochwała nie dotyczy wszystkich działań Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia.
Wszystkim krytykującym teleporady zadam proste pytanie. Czy wyobrażanie sobie Państwo działanie ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, zwłaszcza POZ, w warunkach pandemii bez tego narzędzia?
Żeby nie było zbyt cukierkowo – zasady udzielania teleporad powinny zostać w jakiś sposób unormowane, chociażby w postaci kodeksu dobrych zasad. Procedowane obecnie rozporządzenia Ministra Zdrowia koncentruje się na zasadach formalnych, dotyczących identyfikacji osoby, której teleporada jest udzielana. Zasady organizacji udzielania teleporad rozporządzenie pozostawia podmiotom leczniczym. To trochę za mało – może na szczeblu Kolegium Lekarzy Rodzinnych czy konsultanta krajowego mogłyby powstać wytyczne do stosowania tego typu porad?
To ciągle nowe narzędzie; jeżeli teraz je skompromitujemy, to znacznie trudniej będzie uzyskać akceptację społeczną do jego stosowania. Na razie ludzie w badaniach ankietowych pacjenci je popierają, ale łaska pańska na pstrym koniu jeździ. Zatem chuchajmy na nie i dmuchajmy. Telemedycyna, umiejętnie stosowana, przyda nam się w wielu innych miejscach.
Maciej Biardzki jest lekarzem, menedżerem ochrony zdrowia i publicystą. Stale współpracuje z MP.PL.
