Rujnujący dla zdrowia publicznego i jego wskaźników wpływ pandemii nie podlega dyskusji. Ale COVID-19 zablokował też – w niektórych krajach na wiele miesięcy – dostęp do interwencji medycznych, do profilaktyki pierwotnej i wtórnej, do diagnostyki.
Fot. Adobe Stock
Raport OECD „Health at a Glance 2021” zdominowany jest przez temat COVID-19 – i jest pierwszą przekrojową próbą uchwycenia stanu, z jakiego najbardziej rozwinięte państwa świata będą próbowały odbudowywać swoje systemy opieki zdrowotnej. I wniosek, jaki nasuwa się przede wszystkim – problemy, z jakimi zetknęła się Polska w pierwszych miesiącach pandemii, nie były niczym nadzwyczajnym: radykalny spadek liczby osobistych konsultacji w POZ, wzrost znaczenia usług telemedycznych, załamanie profilaktyki (badań przesiewowych, programu szczepień dzieci i młodzieży), problemy z dostępnością do diagnostyki i leczenia przez zablokowanie placówek ochrony zdrowia dla pacjentów z COVID-19 – to wszystko „przerabiały” wszystkie (oczywiście w mniejszym lub większym stopniu) rozwinięte kraje świata.
Różnice pojawiają się na późniejszym etapie pandemii – w drugim półroczu 2020 roku inne kraje zaczęły problemy rozwiązywać. W przypadku Polski ujawniły się ich prawdziwe rozmiary.
Sytuacja w pierwszych miesiącach pandemii spowodowała, między innymi, znaczące pogorszenie dostępu do podstawowej opieki zdrowotnej (w znaczeniu używanym przez OECD, czyli do podstawowego zabezpieczenia zdrowotnego). W maju 2020 roku liczba konsultacji z lekarzami ogólnymi zmalała o 66 proc. w Portugalii, około 40 proc. w Australii, 18 proc. w Austrii i 7 proc. w Norwegii w maju 2020 r. w porównaniu z tym samym miesiącem w 2019 r.
Jednak nie znaczy to, że mieszkańcy krajów OECD zostali odcięci od pomocy medycznej: dane pozyskane z kilku krajów za cały 2020 rok wskazują, że na przestrzeni lat 2019-2020 liczba konsultacji lekarskich (zarówno u lekarzy GP jak i specjalistów) w przeliczeniu na wielkość populacji praktycznie się nie zmieniła. Gorsza dostępność do konsultacji osobistych została „nadrobiona” telekonsultacjami. – Chociaż pandemia wyraźnie przyspieszyła upowszechnienie usług telemedycznych, zakres, w jakim telekonsultacje były w stanie zrekompensować spadek liczby wizyt osobistych, nie jest jeszcze jasny – zaznaczają autorzy raportu, zwracając uwagę, że wykorzystanie technologii cyfrowych w dziedzinie zdrowia nie jest równomiernie rozłożone w całej populacji, a niektóre grupy – w tym osoby starsze, osoby o niższych dochodach i osoby o niższym poziomie wykształcenia – rzadziej korzystają w sposób aktywny z internetu i innych rozwiązań, umożliwiających telekonsultacje. – Możliwe jest, że upowszechnienie usług cyfrowych podczas pandemii może również pogłębić pewne nierówności, które występowały już przed pandemią – przestrzegają.
Chorzy przewlekle ucierpieli. I profilaktyka też
Dwa badania dotyczące zakłóceń w opiece nad chorobami przewlekłymi, obejmujące odpowiednio 163 i 47 krajów, wykazały, że nadciśnienie i cukrzyca to dwie choroby przewlekłe najbardziej dotknięte – w zakresie dostępu do leczenia, systematycznej opieki, diagnostyki z powodu pandemii. W reprezentatywnej próbie pacjentów w Stanach Zjednoczonych dwie piąte dorosłych żyjących z co najmniej jednym przewlekłym schorzeniem zgłosiło opóźnienie lub rezygnację z opieki podczas pandemii.
Pandemia kojarzy się przede wszystkim ze szczepieniami przeciw COVID-19 (w mniejszym stopniu – ze zwiększonym zainteresowaniem szczepieniami przeciw grypie). Ale odcisnęła ślad również na szczepieniach dzieci: w krajach rozwiniętych można mówić nawet o zwiększeniu zainteresowania szczepieniami przeciw chorobom zakaźnym, a opóźnienia, jeśli wystąpiły, zostały szybko nadrobione, ale w skali całego świata – o zapaści programów szczepień. - Wpływ na kampanie szczepień w krajach o niskim i średnim dochodzie będzie prawdopodobnie znacznie bardziej znaczący, co może mieć poważne negatywne konsekwencje dla zdrowia dzieci i rozprzestrzeniania się chorób, których można zapobiegać za pomocą szczepionek – konkludują autorzy raportu.
Zapaść dotknęła też profilaktykę onkologiczną – liczba wykonywanych badań przesiewowych (m.in. mammografii czy kolonoskopii) zmalała w znaczący sposób. W krajach OECD o porównywalnych danych rocznych odsetek kobiet przebadanych pod kątem raka piersi w ciągu ostatnich dwóch lat zmalał średnio o 5 punktów procentowych w 2020 r. w porównaniu z 2019 r.
Spadek liczby profilaktycznych badań przesiewowych w kierunku raka był szczególnie dotkliwy w pierwszych miesiącach pandemii: We Włoszech między styczniem a majem 2020 r. w porównaniu z tym samym okresem w 2019 r. wskaźniki badań przesiewowych w kierunku raka piersi i raka szyjki macicy obniżyły się o ok. 55 proc. W Czechach między marcem a majem 2020 roku liczba badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego zmalała o 53 proc. w stosunku do poprzedniego roku, w Austrii w pierwszym półroczu 2020 roku w stosunku do analogicznego okresu 2019 roku spadek wyniósł 34 proc.
W niektórych krajach – m.in. Australii czy Francji – już w drugim półroczu 2020 roku i w kolejnych miesiącach widać było odwrócenie trendu: we Francji spadek liczby badań przesiewowych w kierunku nowotworów piersi w drugim kwartale 2020 roku wyniósł aż 44 proc., ale od września wykonywano ich znacząco więcej niż w poprzednich latach w tym samym okresie, i ta tendencja utrzymała się również w pierwszym półroczu 2021 roku.
Opóźnienia w diagnostyce nowotworów i dostępie do usług diagnostycznych w czasie pandemii odnotowano w wielu krajach OECD, m.in. w Australii, Belgii, Kanadzie (Ontario), Danii, Finlandii, Francji, Irlandii, Włoszech, Korei, Holandii, Słowenii i Szwecji.
Dane z Australii wskazują, że pandemia uderzyła nie tylko w profilaktykę onkologiczną, ale zakłóciła opiekę nad chorymi na raka. Trawestując słowa ministra zdrowia Adama Niedzielskiego, onkologia – nie tylko w Polsce – wcale nie była „zieloną wyspą”. W porównaniu z tym samym okresem w 2019 r. liczba operacji związanych z rakiem piersi zmalała o 6 proc. między styczniem a wrześniem 2020 r., a w przypadku jelita grubego spadek wyniósł 4 proc. (warto zwrócić uwagę, że analizie poddano aż dziewięć miesięcy 2020 roku). Najbardziej zauważalne spadki w przypadku zabiegów chirurgicznych wystąpiły w pierwszych miesiącach pandemii.
To samo zjawisko dotyczy diagnostyki onkologicznej. W Belgii od marca do września 2020 r. zdiagnozowano o 5 tysięcy mniej nowotworów, niż wynosiła prognoza. Z kolei w Holandii w pierwszej połowie 2021 r. liczba nowych diagnoz nowotworów była o 6 proc. wyższa niż średnia w analogicznym okresie 2017-19: eksperci oceniają, że częściowo wynika to z procesów demograficznych, ale w dużej części z faktu „nadrabiania zaległości” i wykrywania nowotworów niezdiagnozowanych w 2020 roku (podobnego efektu spodziewają się polscy specjaliści).
W Wielkiej Brytanii już pojawiły się prognozy, że opóźnienia diagnostyczne zwiększą pięcioletnią śmiertelność z powodu czterech rodzajów raka od około 5 proc. (rak płuc) do nawet 16 proc. (rak jelita grubego).
Nie tylko w onkologii zmalała liczba operacji: w wielu krajach w pierwszych (kilku) miesiącach 2020 roku odłożono niepilne planowe operacje. W konsekwencji – wydłużył się czas oczekiwania na planowe operacje. W raportach OECD od dawna porównywane są czasy oczekiwania na trzy zabiegi – operację zaćmy, wymiany stawu biodrowego i stawu kolanowego: w 2020 roku wydłużyły się one w porównaniu do roku poprzedniego we wszystkich krajach OECD! Na operację stawu kolanowego trzeba było czekać 88 dni dłużej (mediana), na wymianę stawu biodrowego – 58 dni dłużej, na operację zaćmy – 30 dni dłużej. Trudno się dziwić, skoro np. w Czechach i we Włoszech liczba wykonanych zabiegów wymiany stawu kolanowego zmalała w 2020 roku o ponad jedną czwartą.
Autorzy raportu zwracają uwagę, że największe zakłócenia, wydłużające kolejki i zmniejszające liczbę zabiegów nastąpiły – w skali wszystkich państw OECD – wiosną 2020 roku, a kolejne fale zakłócały funkcjonowanie systemów ochrony zdrowia już w mniejszym stopniu. Nie mają jednak wątpliwości, że rozwiązanie problemu zaległych planowych interwencji będzie wyzwaniem, „szczególnie w krajach, które mają bardziej ograniczoną pojemność szpitali i mogą wymagać trwałych dodatkowych zasobów.”
W czasie pandemii zmalała nie tylko liczba przeprowadzanych operacji, ale ogólnie – hospitalizacji. Dane z pięciu krajów (m.in. Litwy i Danii) pokazują, że ogólna liczba hospitalizacji zmalała w nich od 7 proc. (Dania) do 30 proc. (Litwa, Włochy).
Zmalała liczba wizyt na izbach przyjęć i w szpitalnych oddziałach ratunkowych – w całym 2020 roku w Kanadzie zanotowano ich 20 proc. mniej, w Portugalii o 28 proc. mniej, w Wielkiej Brytanii – o 21 proc. Liczba przyjęć do szpitala z powodu zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym ostrego zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu, zmalała w pierwszym okresie pandemii o 40 proc. lub więcej w wielu krajach (w tym w Austrii, Brazylii, Francji, Niemczech, Grecji, Hiszpanii, Wielkiej Brytanii i Stanach Zjednoczonych). W konsekwencji – jak czytamy w raporcie – dramatycznie wzrosły wskaźniki śmiertelności i powikłań zawału mięśnia sercowego. - Zmiany te są prawdopodobnie związane ze zmniejszeniem liczby wizyt w szpitalu u pacjentów z łagodniejszymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi. Przyjętych pacjentów odnotowano cięższe przypadki niż w tym samym okresie w 2019 r., z wyższym ryzykiem powikłań i gorszymi wynikami krótkoterminowymi i śmiertelnością.
Zmalały też wskaźniki przeżycia w przypadku zatrzymania krążenia występującego poza szpitalem – ale tu autorzy wystrzegają się wyciągania przedwczesnych wniosków ze względu na dostęp do jedynie wyrywkowych danych. Nie mają jednak wątpliwości, że przynajmniej niektóre czynniki wpływające na ten wzrost śmiertelności są prawdopodobnie związane z zakłóceniami w ścieżkach opieki z powodu ograniczeń i ograniczeń systemów opieki zdrowotnej, w tym wydłużenia czasu reakcji karetki pogotowia i wydłużenia czasu na wdrożenie krytycznych interwencji.
– Dopiero się okaże, w jaki sposób takie pośrednie skutki przełożą się na trwałe negatywne skutki zdrowotne. W niektórych krajach zakłócenia w zakresie podstawowych usług zdrowotnych lub profilaktycznych wydają się być jedynie tymczasowe, co oznacza, że systemy opieki zdrowotnej były w stanie szybko dostosować się do kryzysu. Odnosi się to na przykład do zastąpienia wizyt twarzą w twarz telekonsultacjami lub do zwiększenia aktywności w zakresie badań przesiewowych w kierunku raka w drugiej połowie 2020 i 2021 r., aby (częściowo) zrekompensować odwołania podczas pierwszego szczytu COVID-19 – podsumowują eksperci. Zwracają jednak uwagę, że przynajmniej jeden obszar – czyli opieka nad zdrowiem psychicznym, dostępność do opieki – ciągle jest w kryzysie praktycznie we wszystkich, a na pewno w większości krajów OECD. – COVID-19 może psychicznie ranić wiele osób przez wiele lat – przestrzegają.
– Patrząc w przyszłość, potrzebne są ukierunkowane inwestycje w zdrowie, aby wzmocnić gotowość na wypadek pandemii i szerszą odporność systemu. Zyski z takich inwestycji wykraczają poza korzyści płynące z mniejszej liczby ofiar śmiertelnych. Bardziej odporne systemy opieki zdrowotnej stanowią również podstawę silniejszych i bardziej odpornych gospodarek i społeczeństw – przypominają.
