Kiedy Ministerstwo Zdrowia próbowało przenieść za pomocą rozwiązań telemedycznych ciężar opieki nad pacjentami z lekkim przebiegiem COVID-19 na ich własne barki, szybko okazało się, że fiasko takiego przedsięwzięcia jest nieuniknione. Z doświadczenia lekarzy wynika, że rozwiązania telemedyczne mogą być wartościowe i nieść wymierne korzyści, ale tylko wówczas, gdy pacjent jest odpowiednio przygotowany i przekonany o korzyściach, jakie może dzięki nim osiągnąć.
Fot. pixabay.com
Przykład promowanego przez Ministerstwo Zdrowia programu DOM (domowej opieki medycznej), który miał być największym przedsięwzięciem telemedycznym w Europie, pokazuje, że zaangażowanie pacjentów w kontrolowanie własnych parametrów zdrowotnych z wykorzystaniem nowych technologii wcale nie jest takie proste. Pierwsza ocena programu pokazała jego fiasko – ledwie kilkanaście procent wyposażonych w pulsoksymetry osób dostarczało dane do udostępnionego przez resort systemu.
– W formule, jaką przyjęto, z pominięciem lekarzy rodzinnych, program DOM nie ma większego sensu. Ktoś musi z pacjentem porozmawiać i wyjaśnić założenia i sens prowadzonego programu. Ministerstwo Zdrowia wspólnie z NFZ uznało, że poradzi sobie z tym zadaniem bez lekarzy, kiedy doświadczenie wskazuje, że projekty kierowane do naszych pacjentów, ale robione bez naszego udziału, nie udają się – wyjaśnia Tomasz Zieliński, wiceprezes Porozumienia Zielonogórskiego i wiceprezes Polskiej Izby Informatyki Medycznej.
Zieliński podkreśla, że jeśli chodzi o ideę zdalnego monitorowania pacjentów i natychmiastowego reagowania, jest entuzjastą takich rozwiązań. Zauważa jednak, że wdrażane ich powinno być przemyślane. Przedstawiciel PZ wysoko ocenia teleporadę jako formę kontaktu z lekarzem POZ, ale dostrzega możliwości rozwoju, na które niewielu lekarzy zwraca uwagę.
– Teleporada obecnie to w mojej ocenie po prostu rozmowa telefoniczna. Wierzę, że w końcu przestawimy się na znacznie efektywniejsze rozwiązanie, jakim są wideorozmowy. Na razie nie ma presji ani po stronie pacjentów, ani po stronie placówek medycznych, żeby ewoluować w kierunku wideokonsultacji. Tymczasem taki sposób sprawowania teleopieki zwiększa zakres chorób, które możemy konsultować, podnosi bezpieczeństwo i pewność diagnozy – przekonuje T. Zieliński.
Jak przekonuje lekarz, inaczej rozmawia się o zmianie skórnej, kiedy można ją zobaczyć, a inaczej, kiedy trzeba bazować na opisie pacjenta.
– Oczywiście, nie jest to rozwiązanie idealne, tożsame z badaniem pacjenta w gabinecie, ale pamiętajmy, że wizyta w gabinecie też może negatywnie wpływać na pewne kwestie. Mam na myśli tzw. nadciśnienie białego fartucha. Pacjent, badając się sam w domu, może uzyskać bardziej miarodajny wynik – wyjaśnia.
Nie jest zatem tak, że teleporada jest jedynie ułomną siostrą wizyty osobistej. Jest świadczeniem uzupełniającym, które od początku pandemii znalazło swoje istotnie miejsce w systemie.
– Świadczeniem, które zabezpiecza nas wielostronnie: pacjenta, lekarza i pozostałych pacjentów oczekujących na wizytę lub telewizytę – dodaje Zieliński, wskazując na jeszcze jedną zaletę teleporad: – Trwają krócej. Odpada czas, w którym pacjent się rozbiera i ubiera.
Zdaniem Tomasza Zielińskiego, wprowadzenie teleporad oraz usług cyfrowych, takich jak e-zwolnienie, e-recepta i e-skierowanie na początku pandemii w Polsce pozwoliło na uniknięcie scenariusza włoskiego. I ogranicza rozwój epidemii do dzisiaj.
Rozprzestrzeniający się po świecie koronawirus sprawił, że znacznie spadła dostępność wielu badań. Jednym w nich jest spirometria, która w sytuacji, kiedy każdy pacjent może być potencjalnie zakażony SARS-CoV-2, generuje duże ryzyko rozprzestrzenienia wirusa. Jak ocenia dr Piotr Dąbrowiecki, alergolog, przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na astmę, alergię i POChP, w obecnych warunkach w porównaniu do czasu sprzed pandemii wykonuje się zaledwie jedną piątą spirometrii.
– W gabinecie wykonanie spirometrii w warunkach pandemicznych nie jest takie proste. Technik musi założyć wszystkie środki ochrony osobistej, wykonać badanie, wywietrzyć gabinet i zdezynfekować sprzęt. Wszystko zajmuje 40 minut. W ten sposób można wykonać 5-6 spirometrii w ciągu dnia, kiedy w czasach przedpandemicznych wykonywano ich 30 – wyjaśnia alergolog.
Rozwiązaniem może być telespirometria, dokładnie takie samo badanie, tyle że wykonywane zdalnie w domu pacjenta. Kurier dostarcza urządzenie, pacjent instaluje na smartfonie aplikację, łączy się z technikiem, który prowadzi go przez badanie, a następnie wysyła wynik.
Podczas tegorocznych Dni Spirometrii wykorzystano właśnie tę technologię. Niestety, z projektu skorzystało mniej osób, niż zakładali organizatorzy przedsięwzięcia. Udało się za to wysnuć kilka wniosków. Po pierwsze, w grupie pacjentów, którzy skorzystali z domowej spirometrii, połowa choruje na astmę, rzadziej na POChP. Są to osoby, które mają rozpoznaną chorobę i chciały wykonać badanie, żeby zobiektywizować to, co dzieję się w ich układzie oddechowym. Drugą połowę stanowiły osoby skierowane przez lekarza pierwszego kontaktu.
Z ankiet dołączonych do badania wynika, że z domową spirometrią dobrze radzi sobie młodzież i dorośli do 60. roku życia, czyli tacy, którzy radzą sobie z nowymi technologiami. Potrafią pobrać i zainstalować aplikację i skorzystać z paczkomatu.
– Pacjenci, którzy mieli wcześniej wykonaną spirometrię, w większości poradzili sobie z techniczną stroną wykonania badania. Operator, który łączył się z nimi online był w stanie na tyle skutecznie pokierować pacjentem, aby otrzymać wynik akceptowalny technicznie – mówi dr Dąbrowiecki.
Jeśli chodzi o pacjentów, którzy po raz pierwszy wykonywali to badanie, akceptowalne wyniki udało się uzyskać tylko w połowie przypadków. Na pytanie, dlaczego zainteresowanie akcją telespirometrii było mniejsze, niż zakładano, lekarz odpowiada: – Myślę, że pacjenci wciąż obawiają się tego, co w medycynie powiązane jest z nowymi technologiami online. Pacjenci, którzy mieli wcześniej styczność ze spirometrią, podchodzili do badania entuzjastycznie. Ci, którym zlecenie wystawili lekarze nieprzekonani do takiej formy badania, byli już bardziej sceptyczni. Tacy pacjenci podchodzi do telespirometrii z dużą rezerwą.
– Moja interpretacja jest taka: jeżeli badanie zleca lekarz świadomy tego, co pacjent może dzięki takiej formule zyskać, i mówi mu o tym, jak się do badania przygotować, że trzeba będzie odebrać paczkę, ściągnąć aplikację i podjąć szereg innych przygotowań, efekty są więcej niż zadowalające. Zupełnie inaczej sytuacja wygląda, kiedy pacjent rozpakowuje paczkę ze spirometrem w momencie, gdy łączy się z nim technik. Wtedy to trwa długo i rodzi frustrację po obu stronach – dodaje dr Dąbrowiecki.
Okazuje się zatem, że to po stronie medyków w znacznej mierze leży przygotowanie chorych do prawidłowego korzystania z telemedycyny. Alergolog przywołuje własne badania, które opublikowane zostały w „The Journal of Asthma”, które pokazują, że 97% pacjentów z astmą wykonujących spirometrię w warunkach domowych robi to prawidłowo.
Ogromne doświadczenie we wdrażaniu rozwiązań telemedycznych ma Centrum Telekardiologii Narodowego Instytutu Kardiologii. Telerehabilitacja hybrydowa realizowana jest w tej placówce od 15 lat, najpierw w ramach projektów i grantów naukowych, a później – także dzięki pracy naukowców z IKARD – jako świadczenie gwarantowane finansowane ze środków publicznych.
Taka forma rehabilitacji znalazła się w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Kardiologiczne i jako metoda obiecująca w standardach prewencji Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
– Byliśmy przygotowani do prowadzenia telerehabilitacji w dobie pandemii. Pandemia nas nie zaskoczyła. Pojawiły się nowe sytuacje, które niejako wskazały, że procedura telerehabilitacji kardiologicznej powinna być bardziej elastyczna – mówi dr hab. n. med. Ewa Piotrowicz, kierownik Centrum Telekardiologii w Narodowym Instytucie Kardiologii.
Realizacja procedury telerehabilitacyjnej składa się z dwóch etapów: pierwszy, wstępny realizowany jest albo w szpitalu (dla chorych wysokiego ryzyka kardiologicznego) albo w warunkach ambulatoryjnych (dla chorych z grupy średniego i niskiego ryzyka).
– Zwykle pierwszy etap trwa pięć dni. Jeśli jest realizowany w ambulatorium, pacjent musi do poradni przyjeżdżać w celu wykonania badań, ustalenia czy zmodyfikowania leczenia i ustalenia obciążeń treningowych i szeroko pojętej edukacji, która jest prowadzona zarówno przez kardiologa jak i przez fizjoterapeutę czy pielęgniarkę. Pacjent uczy się jak ćwiczyć, jakie są niepokojące objawy, jak prawidłowo mierzyć ciśnienie i puls, jak obsługiwać sprzęt do telemonitorowania, który jest pacjentowi użyczany – opowiada dr hab. Ewa Piotrowicz.
Wspomniany sprzęt to zewnętrzne urządzenie, które daje możliwość sterowania treningiem i rejestrowania skoordynowanych z ćwiczeniami zapisów EKG. Ponadto pacjent dostaje ciśnieniomierz i wagę, które są kompatybilne z urządzeniem sterującym treningiem i monitorującym EKG. Zapis danych przesyłany jest do instytutu zarówno przed, jak i po treningu.
Żeby nauczyć się ćwiczyć i obsługiwać powierzone urządzenia w warunkach domowych, czyli przejść do drugiego etapu, przez pięć dni pacjent jest szkolony – w szpitalu lub w trybie ambulatoryjnym. I tutaj również z pomocą przyszła telemedycyna.
Jak mówi dr hab. Ewa Piotrowicz, pandemia wymusiła uelastycznienie realizacji pierwszego etapu telerehabilitacji hybrydowej.
– Jeśli pacjent jest w kwestiach technicznych obeznany i szybka nauka obsługi urządzeń nie stanowi dla niego problemu, jeśli do tego jest w stanie szybko opanować ćwiczenia prezentowane przez fizjoterapeutę, wówczas wystarczą trzy wizyty szkoleniowe w ambulatorium. Przez kolejne dwa dni szkolenie możemy prowadzić przy użyciu komunikatorów audiowizualnych. W dobie pandemii, kiedy pacjenci nie chcą korzystać z transportu publicznego i chcą skrócić okres dojazdów do poradni do trzech dni, kolejne dwa dni przygotowań możemy prowadzić zdalnie przez wideokomunikatory – wyjaśnia kierownik Centrum Telekardiologii Narodowego Instytutu Kardiologii.
Jako że nie ma rozporządzeń, które umożliwiają przeprowadzenie części szkolenia za pomocą nowoczesnych technologii telekomunikacyjnych, pracownicy instytutu wspólnie z komisją informatyki i telemedycyny PTK przygotowali dokument dostosowujący procedurę do panującej sytuacji.
– Pandemia wymusiła, aby podejść do tego elastycznie. Sądzę, że w ten sposób przyczynimy się do upowszechnienia telerehabilitacji hybrydowej. I zespoły telemedyczne z centrów telekardiologii, które mam nadzieję powstaną, będą w tzw. hard teamie po ostrej fazie przygotowywać pacjenta do fazy długofalowej, która również ma ogromne znacznie dla rokowania w obserwacji długoterminowej – podsumowuje dr hab. Ewa Piotrowicz.
