Opieka okołooperacyjna zgodna z protokołem ERAS, dzień po dniu

Protokół ERAS może być stosowany we wszystkich dyscyplinach zabiegowych, począwszy od chirurgii, ale także ginekologii, ortopedii czy urologii. Dotyczy zarówno chorych operowanych w sposób tradycyjny, jak i laparoskopowo.

Dzień przyjęcia do szpitala

Chory jest wyczerpująco informowany o zabiegu, ryzyku powikłań oraz planie opieki w najbliższych dniach, w tym wczesnej rehabilitacji i spożywaniu posiłków. Kluczową dla współpracy pacjenta z personelem medycznym rolę odgrywa udzielenie pacjentowi pełnej informacji na temat leczenia, ewentualnych zdarzeń niepożądanych oraz potencjalnych dolegliwości, które mogą wystąpić w pierwszych dniach po operacji.
Ponieważ nie ma wskazań do zaniechania spożywania posiłków w dniu poprzedzającym operację, pacjent przyjmuje wszystkie, także kolację. Wyłączeni z tego są tylko pacjenci poddawani operacjom wymagającym oczyszczenia jelita – informuje ich o tym lekarz i powiadamia też personel pielęgniarski.
Wieczorna kąpiel z użyciem specjalistycznego mydła pozwala na zmniejszenie ryzyka powikłań.

Dzień zabiegu (doba 0)

Nawet do 2 godzin przed planowanym zabiegiem pacjent może spożywać klarowne płyny (wodę, herbatę, kawę, napoje niegazowane).
3 godziny przed planowanym zabiegiem chory otrzymuje bogatowęglowodanowy napój o objętości 400 ml. Napój ma zapewnić mu energię i skrócić czas głodzenia w okresie okołooperacyjnym.
Zabieg operacyjny przeprowadza się z zastosowaniem jak najmniej inwazyjnych technik operacyjnych. Preferuje się techniki laparoskopowe, które wiążą się z mniejszymi dolegliwościami bólowymi i krótszym pobytem na oddziale pacjenta niż w przypadku zastosowania technik klasycznych.
Po zakończonym zabiegu, jeszcze na sali operacyjnej wdraża się leczenie przeciwbólowe. U pacjentów po rozległych zabiegach, szczególnie wykonywanych z dostępu klasycznego stosuje się znieczulenie zewnątrzoponowe, którego czas utrzymania uzależniony jest od stopnia nasilenia dolegliwości bólowych. Ponadto u wszystkich pacjentów stosuje się znieczulenie w postaci blokad mięśniowych zakładanych pod kontrolą USG. Wszystkie te procedury wykonuje się bezboleśnie na sali operacyjnej.
Pacjent wybudzany jest jeszcze na sali operacyjnej, a następnie przewożony na oddział pooperacyjny, gdzie przebywa pod ścisłą opieką lekarzy i pielęgniarek. Podczas pobytu monitorowane są podstawowe czynności życiowe.
Ze względu na towarzyszące często znieczuleniu ogólnemu nudności i wymioty, wszystkim pacjentom profilaktycznie w ciągu pierwszej doby po zabiegu podaje się dożylnie leki przeciwwymiotne.
Leczenie przeciwbólowe w dużej mierze zależy od nasilenia dolegliwości bólowych. U pacjentów bez cewnika do znieczulenia zewnątrzoponowego stosuje się połączenia kilku podawanych dożylnie, a następnie doustnie, leków przeciwbólowych, takich jak paracetamol czy niesteroidowe leki przeciwzapalne (m.in. ibuprofen czy ketoprofen).
W przypadku dużego nasilenia bólu pacjenci otrzymują opioidy podawane podskórnie. Ich stosowanie jest obarczone wystąpieniem działań niepożądanych w postaci opóźnienia powrotu prawidłowej czynności jelit.
W ciągu pierwszych 48 godzin po zabiegu pacjent otrzymuje leki przeciwbólowe na stałe, w równych odstępach czasu, aby jak najszybciej bez dolegliwości bólowych mógł poddać się rehabilitacji.
Zaleca się pacjentom jeszcze w dobie zabiegu, aby w miarę możliwości spacerowali wokół łóżka lub co najmniej siadali. Takie postępowanie jest możliwe dzięki odpowiedniemu leczeniu przeciwbólowemu i zaangażowaniu rodziny oraz personelu w rehabilitację pacjenta.
Jeszcze w dobie zabiegu zaleca się pacjentowi wypicie do 800 ml niegazowanej wody mineralnej. Dzięki temu można zmniejszyć ilość płynów podawanych dożylnie.
W dobie zabiegu pacjent otrzymuje doustne suplementy pokarmowe.
Ze względu na zwiększone ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej wszyscy pacjenci z grup ryzyka otrzymują profilaktykę przeciwzakrzepową w postaci podskórnych zastrzyków, począwszy od wieczora poprzedzającego zabieg.

Dzień po zabiegu (doba 1.)

Pacjent otrzymuje stałe dawki leków przeciwbólowych i – jeśli utrzymują się nudności czy wymioty – leki przeciwwymiotne.
Zaleca się, aby w kolejnej dobie po zabiegu pacjent spędził co najmniej 6 godzin poza łóżkiem, spacerując po oddziale lub siedząc w fotelu. Pomocne jest zaangażowanie ze strony rodziny pacjenta.
W zależności od rodzaju zabiegu pacjent otrzymuje dietę miksowaną lub normalną w postaci zup i lekkich posiłków. Dodatkowo otrzymuje doustne suplementy pokarmowe. U pacjentów z chorobą nowotworową, u których występuje ryzyko niedożywienia wskazana jest kontynuacja ich stosowania po wypisie.
Jeżeli pacjent jest w stanie wypić co najmniej 1500 ml płynów dziennie, nie ma konieczności dodatkowego stosowania kroplówek. Również leki podawane dożylnie zamieniane są na leki, które mogą być podawane doustnie.
Usuwany jest cewnik z pęcherza moczowego (o ile nie został usunięty w dniu poprzednim).
Jeżeli podczas zabiegu wyłoniona została stomia, pacjent jest szkolony z zakresu jej pielęgnacji. Odpowiada za to wyznaczony członek zespołu pielęgniarskiego.
W większości przypadków po zabiegu istnieje konieczność wykonania dodatkowych badań. Ich zakres zależy od rodzaju przeprowadzonego zabiegu, np. po zabiegu bariatrycznym lub resekcji żołądka – RTG z kontrastem, po zabiegach w obrębie trzustki – kontrola glikemii, przy częściowych resekcjach wątroby – parametry wątrobowe.
Po każdym z zabiegów można też wykonywać takie badania, jak morfologia krwi czy stężenie białka CRP (wskaźnik stanu zapalnego).
W razie potrzeby, kontynuowana jest profilaktyka przeciwzakrzepowa w postaci podskórnych zastrzyków.
Pacjent bierze wieczorną kąpiel. Zmieniane są opatrunki.

Kolejne dni

W zależności od potrzeb pacjenta kontynuowane jest leczenie przeciwbólowe i przeciwwymiotne. W przypadku rozległych zabiegów stosuje się stałe dawkowanie leków przeciwbólowych.
Większość pacjentów jest w stanie jeść normalne posiłki. Personel informuje pacjenta na bieżąco, jeśli zachodzi konieczność ograniczeń w spożywanych posiłkach.
Pacjent może przyjmować doustnie płyny bez ograniczeń. Zaleca się wypicie 2000 ml płynów dziennie, nie powinny to być napoje gazowane.
W przypadku stwierdzenia dodatkowych czynników ryzyka lub czynnej choroby nowotworowej wskazane jest przedłużenie profilaktyki przeciwzakrzepowej i podawanie podskórnych zastrzyków także po wypisie do domu. Pacjent otrzymuje stosowne zalecenia od lekarza, który umieszcza je również na karcie wypisowej.
Pacjent przyjmuje nadal doustne suplementy pokarmowe, zgodnie ze wskazaniami lekarza.
Wypis do domu otrzymują pacjenci, którzy

spełniają określone warunki medyczne (ich stan zdrowia nie wymaga dalszego udzielania stacjonarnych świadczeń zdrowotnych),
czują się dobrze,
dobrze tolerują doustną dietę,
piją co najmniej 1500 ml płynów dziennie,
są w stanie opanować ból za pomocą dostępnych doustnych środków przeciwbólowych,
mają zapewnioną opiekę i pomoc na najbliższe dni po wypisie,
a także których aktywność fizyczna porównywalna jest do tej sprzed hospitalizacji.

W razie jakichkolwiek wątpliwości czy wystąpienia dolegliwości zaleca się pacjentom natychmiastowy kontakt telefoniczny z personelem oddziału, na którym byli hospitalizowani. Pacjenci mogą dzwonić pod specjalnie przeznaczony numer telefonu, który otrzymali razem z kartą wypisową.
W 1. i 3. dobie po wypisie pielęgniarka ERAS kontaktuje się telefonicznie z pacjentem, pyta o samopoczucie i ewentualne dolegliwości oraz udziela niezbędnych wskazówek.
Po upływie 7–10 dni od zabiegu pacjent zgłasza się do ambulatorium na usunięcie szwów i kontrolę gojenia się rany pooperacyjnej.
Po upływie 14–21 dni od zabiegu odbywa się kolejna wizyta ambulatoryjna w celu odbioru wyniku badania histopatologicznego i podjęcia decyzji dotyczących ewentualnego dalszego leczenia. Dalsze kontrole zależą od stanu pacjenta oraz planu dalszego leczenia.

Warto podkreślić, że pacjenci prowadzeni zgodnie z protokołem ERAS unikają rutynowo stosowanych w opiece klasycznej zgłębników nosowo-żołądkowych czy pozostawiania pooperacyjnych drenów – udowodniono, że zgłębniki i dreny wpływają na opóźnienie powrotu prawidłowej czynności jelit, są także źródłem dyskomfortu, a nawet bólu dla pacjenta. W niektórych sytuacjach klinicznych jednak, dla dobra pacjenta istnieje konieczność ich zastosowania.