Protokół ERAS może być stosowany we wszystkich dyscyplinach zabiegowych, począwszy od chirurgii, ale także ginekologii, ortopedii czy urologii. Dotyczy zarówno chorych operowanych w sposób tradycyjny, jak i laparoskopowo.
Dzień przyjęcia do szpitala
- Chory jest wyczerpująco informowany o zabiegu, ryzyku powikłań oraz planie opieki w najbliższych dniach, w tym wczesnej rehabilitacji i spożywaniu posiłków. Kluczową dla współpracy pacjenta z personelem medycznym rolę odgrywa udzielenie pacjentowi pełnej informacji na temat leczenia, ewentualnych zdarzeń niepożądanych oraz potencjalnych dolegliwości, które mogą wystąpić w pierwszych dniach po operacji.
- Ponieważ nie ma wskazań do zaniechania spożywania posiłków w dniu poprzedzającym operację, pacjent przyjmuje wszystkie, także kolację. Wyłączeni z tego są tylko pacjenci poddawani operacjom wymagającym oczyszczenia jelita – informuje ich o tym lekarz i powiadamia też personel pielęgniarski.
- Wieczorna kąpiel z użyciem specjalistycznego mydła pozwala na zmniejszenie ryzyka powikłań.
Dzień zabiegu (doba 0)
- Nawet do 2 godzin przed planowanym zabiegiem pacjent może spożywać klarowne płyny (wodę, herbatę, kawę, napoje niegazowane).
- 3 godziny przed planowanym zabiegiem chory otrzymuje bogatowęglowodanowy napój o objętości 400 ml. Napój ma zapewnić mu energię i skrócić czas głodzenia w okresie okołooperacyjnym.
- Zabieg operacyjny przeprowadza się z zastosowaniem jak najmniej inwazyjnych technik operacyjnych. Preferuje się techniki laparoskopowe, które wiążą się z mniejszymi dolegliwościami bólowymi i krótszym pobytem na oddziale pacjenta niż w przypadku zastosowania technik klasycznych.
- Po zakończonym zabiegu, jeszcze na sali operacyjnej wdraża się leczenie przeciwbólowe. U pacjentów po rozległych zabiegach, szczególnie wykonywanych z dostępu klasycznego stosuje się znieczulenie zewnątrzoponowe, którego czas utrzymania uzależniony jest od stopnia nasilenia dolegliwości bólowych. Ponadto u wszystkich pacjentów stosuje się znieczulenie w postaci blokad mięśniowych zakładanych pod kontrolą USG. Wszystkie te procedury wykonuje się bezboleśnie na sali operacyjnej.
- Pacjent wybudzany jest jeszcze na sali operacyjnej, a następnie przewożony na oddział pooperacyjny, gdzie przebywa pod ścisłą opieką lekarzy i pielęgniarek. Podczas pobytu monitorowane są podstawowe czynności życiowe.
- Ze względu na towarzyszące często znieczuleniu ogólnemu nudności i wymioty, wszystkim pacjentom profilaktycznie w ciągu pierwszej doby po zabiegu podaje się dożylnie leki przeciwwymiotne.
- Leczenie przeciwbólowe w dużej mierze zależy od nasilenia dolegliwości bólowych. U pacjentów bez cewnika do znieczulenia zewnątrzoponowego stosuje się połączenia kilku podawanych dożylnie, a następnie doustnie, leków przeciwbólowych, takich jak paracetamol czy niesteroidowe leki przeciwzapalne (m.in. ibuprofen czy ketoprofen).
W przypadku dużego nasilenia bólu pacjenci otrzymują opioidy podawane podskórnie. Ich stosowanie jest obarczone wystąpieniem działań niepożądanych w postaci opóźnienia powrotu prawidłowej czynności jelit.
W ciągu pierwszych 48 godzin po zabiegu pacjent otrzymuje leki przeciwbólowe na stałe, w równych odstępach czasu, aby jak najszybciej bez dolegliwości bólowych mógł poddać się rehabilitacji. - Zaleca się pacjentom jeszcze w dobie zabiegu, aby w miarę możliwości spacerowali wokół łóżka lub co najmniej siadali. Takie postępowanie jest możliwe dzięki odpowiedniemu leczeniu przeciwbólowemu i zaangażowaniu rodziny oraz personelu w rehabilitację pacjenta.
- Jeszcze w dobie zabiegu zaleca się pacjentowi wypicie do 800 ml niegazowanej wody mineralnej. Dzięki temu można zmniejszyć ilość płynów podawanych dożylnie.
- W dobie zabiegu pacjent otrzymuje doustne suplementy pokarmowe.
- Ze względu na zwiększone ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej wszyscy pacjenci z grup ryzyka otrzymują profilaktykę przeciwzakrzepową w postaci podskórnych zastrzyków, począwszy od wieczora poprzedzającego zabieg.
Dzień po zabiegu (doba 1.)
- Pacjent otrzymuje stałe dawki leków przeciwbólowych i – jeśli utrzymują się nudności czy wymioty – leki przeciwwymiotne.
- Zaleca się, aby w kolejnej dobie po zabiegu pacjent spędził co najmniej 6 godzin poza łóżkiem, spacerując po oddziale lub siedząc w fotelu. Pomocne jest zaangażowanie ze strony rodziny pacjenta.
- W zależności od rodzaju zabiegu pacjent otrzymuje dietę miksowaną lub normalną w postaci zup i lekkich posiłków. Dodatkowo otrzymuje doustne suplementy pokarmowe. U pacjentów z chorobą nowotworową, u których występuje ryzyko niedożywienia wskazana jest kontynuacja ich stosowania po wypisie.
- Jeżeli pacjent jest w stanie wypić co najmniej 1500 ml płynów dziennie, nie ma konieczności dodatkowego stosowania kroplówek. Również leki podawane dożylnie zamieniane są na leki, które mogą być podawane doustnie.
- Usuwany jest cewnik z pęcherza moczowego (o ile nie został usunięty w dniu poprzednim).
- Jeżeli podczas zabiegu wyłoniona została stomia, pacjent jest szkolony z zakresu jej pielęgnacji. Odpowiada za to wyznaczony członek zespołu pielęgniarskiego.
- W większości przypadków po zabiegu istnieje konieczność wykonania dodatkowych badań. Ich zakres zależy od rodzaju przeprowadzonego zabiegu, np. po zabiegu bariatrycznym lub resekcji żołądka – RTG z kontrastem, po zabiegach w obrębie trzustki – kontrola glikemii, przy częściowych resekcjach wątroby – parametry wątrobowe.
Po każdym z zabiegów można też wykonywać takie badania, jak morfologia krwi czy stężenie białka CRP (wskaźnik stanu zapalnego). - W razie potrzeby, kontynuowana jest profilaktyka przeciwzakrzepowa w postaci podskórnych zastrzyków.
- Pacjent bierze wieczorną kąpiel. Zmieniane są opatrunki.
Kolejne dni
- W zależności od potrzeb pacjenta kontynuowane jest leczenie przeciwbólowe i przeciwwymiotne. W przypadku rozległych zabiegów stosuje się stałe dawkowanie leków przeciwbólowych.
- Większość pacjentów jest w stanie jeść normalne posiłki. Personel informuje pacjenta na bieżąco, jeśli zachodzi konieczność ograniczeń w spożywanych posiłkach.
- Pacjent może przyjmować doustnie płyny bez ograniczeń. Zaleca się wypicie 2000 ml płynów dziennie, nie powinny to być napoje gazowane.
- W przypadku stwierdzenia dodatkowych czynników ryzyka lub czynnej choroby nowotworowej wskazane jest przedłużenie profilaktyki przeciwzakrzepowej i podawanie podskórnych zastrzyków także po wypisie do domu. Pacjent otrzymuje stosowne zalecenia od lekarza, który umieszcza je również na karcie wypisowej.
- Pacjent przyjmuje nadal doustne suplementy pokarmowe, zgodnie ze wskazaniami lekarza.
- Wypis do domu otrzymują pacjenci, którzy
- spełniają określone warunki medyczne (ich stan zdrowia nie wymaga dalszego udzielania stacjonarnych świadczeń zdrowotnych),
- czują się dobrze,
- dobrze tolerują doustną dietę,
- piją co najmniej 1500 ml płynów dziennie,
- są w stanie opanować ból za pomocą dostępnych doustnych środków przeciwbólowych,
- mają zapewnioną opiekę i pomoc na najbliższe dni po wypisie,
- a także których aktywność fizyczna porównywalna jest do tej sprzed hospitalizacji.
- W razie jakichkolwiek wątpliwości czy wystąpienia dolegliwości zaleca się pacjentom natychmiastowy kontakt telefoniczny z personelem oddziału, na którym byli hospitalizowani. Pacjenci mogą dzwonić pod specjalnie przeznaczony numer telefonu, który otrzymali razem z kartą wypisową.
- W 1. i 3. dobie po wypisie pielęgniarka ERAS kontaktuje się telefonicznie z pacjentem, pyta o samopoczucie i ewentualne dolegliwości oraz udziela niezbędnych wskazówek.
- Po upływie 7–10 dni od zabiegu pacjent zgłasza się do ambulatorium na usunięcie szwów i kontrolę gojenia się rany pooperacyjnej.
- Po upływie 14–21 dni od zabiegu odbywa się kolejna wizyta ambulatoryjna w celu odbioru wyniku badania histopatologicznego i podjęcia decyzji dotyczących ewentualnego dalszego leczenia. Dalsze kontrole zależą od stanu pacjenta oraz planu dalszego leczenia.
Warto podkreślić, że pacjenci prowadzeni zgodnie z protokołem ERAS unikają rutynowo stosowanych w opiece klasycznej zgłębników nosowo-żołądkowych czy pozostawiania pooperacyjnych drenów – udowodniono, że zgłębniki i dreny wpływają na opóźnienie powrotu prawidłowej czynności jelit, są także źródłem dyskomfortu, a nawet bólu dla pacjenta. W niektórych sytuacjach klinicznych jednak, dla dobra pacjenta istnieje konieczność ich zastosowania.