Przygotowanie do operacji według protokołu ERAS

Nowoczesne podejście do opieki okołooperacyjnej polega na redukcji stresu, jakim jest zabieg operacyjny. Mniejszy stres przekłada się na przyspieszenie powrotu pacjenta do pełnej aktywności (poprawia proces gojenia oraz rehabilitację oddechową i ruchową), mniejszą liczbę powikłań okołooperacyjnych i skrócenie hospitalizacji. Obniża także koszt opieki zdrowotnej.

Fot. fernandozhiminaicela/ pixabay.com

Odpowiednie zalecenia ujęto w protokole ERAS (Enhanced Recovery after Surgery). Aktualne wytyczne formułuje ERAS Society. Skrót ERAS można tłumaczyć jako „współczesną kompleksową formułę opieki okołooperacyjnej w celu poprawy wyników leczenia”.

Protokół ERAS obejmuje zalecenia dotyczące przygotowania do operacji, procedur stosowanych podczas zabiegu oraz opieki pooperacyjnej. Wiele z nich zakłada ścisłą współpracę pacjenta z lekarzem.

Oto wybrane zasady postępowania.

Przygotowanie przedoperacyjne polega na:

• szczegółowym informowaniu o sposobach leczenia, planowanym zabiegu operacyjnym i opiece pooperacyjnej
• odbyciu niezbędnych konsultacji specjalistycznych
• rezygnacji z palenia tytoniu i nadużywania alkoholu
• regularnym wysiłku fizycznym
• poprawie stanu odżywienia.

Podczas pierwszej wizyty ambulatoryjnej w poradni chirurgicznej lekarz powinien zebrać szczegółowy wywiad, zapoznać się z wynikami badań (laboratoryjnych, endoskopowych, obrazowych), zapytać o ewentualne nałogi, o aktywność fizyczną, ocenić stan odżywienia, a następnie wspólnie z chorym ustalić plan postępowania. Dobrze, jeśli pacjentowi towarzyszy podczas tej wizyty ktoś bliski. W poradni anestezjologicznej chory otrzymuje informację na temat rodzaju znieczulenia oraz możliwości leczenia bólu pooperacyjnego.

Czas oczekiwania na zabieg należy wykorzystać na odbycie zaplanowanych konsultacji specjalistycznych – zidentyfikowanie potencjalnych zagrożeń, jakie mogą się pojawić w okresie okołooperacyjnym umożliwi zespołowi chirurgicznemu i anestezjologicznemu odpowiednie przygotowanie.

Zaprzestanie palenia tytoniu

na 4–8 tygodni przed zabiegiem zmniejsza częstość występowania powikłań pooperacyjnych, zwłaszcza oddechowych i związanych z gojeniem się rany. Ma to związek z poprawą aktywności komórek fagocytarnych znajdujących się w płucach.
W grupie pacjentów uzależnionych od alkoholu już 4-tygodniowy okres abstynencji wpływa na zmniejszenie ryzyka występowania powikłań i śmiertelność pooperacyjną. Dowiedziono, że spożywanie więcej niż 2 jednostek alkoholu (50 ml 40% lub 150 ml 13% lub 500 ml 4% alkoholu) dziennie przez chorego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań, zwłaszcza infekcyjnych. W celu łagodzenia objawów abstynencyjnych zaleca się stosowanie metod farmakologicznych i behawioralnych.

Regularna aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko poważnych powikłań pooperacyjnych i opóźnienia rehabilitacji po zabiegu. Celem ćwiczeń podejmowanych przed operacją ma być poprawa wytrzymałości. Powinny być dostosowane do wcześniejszej aktywności chorego.
Zaleca się przynajmniej 30-minutowe spacery lub jazdę na rowerze codziennie przez 2–4 tygodnie przed planowaną operacją. Tego rodzaju ruch wydaje się akceptowalny także dla osób mniej sprawnych fizycznie lub z zespołem kruchości.

Stan odżywienia należy ocenić podczas pierwszej wizyty ambulatoryjnej. Służą do tego:

• wywiad żywieniowy,
• badania antropometryczne,
• skale NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002) czy SGA (Subjective Global Asessment).

Można także wykorzystać oznaczenie stężenia albuminy we krwi – hipoalbuminemia wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych i zgonu.

Niedożywienie prowadzi do osłabienia układu odpornościowego, grozi wystąpieniem powikłań pooperacyjnych, zwiększa śmiertelność, pogarsza wyniki leczenia onkologicznego. Nawet do 60% pacjentów operowanych z powodu nowotworów jest niedożywionych lub zagrożonych wystąpieniem niedożywienia.

Duże ryzyko niedożywienia występuje u chorych z:

• BMI <18,5 kg/m²
• utratą >10% masy ciała w ciągu ostatnich 3–6 miesięcy
• stopniem C w skali SGA
• stężeniem albuminy w osoczu <30 g/l.

Zaleca się, by za kryterium rozpoznania niedożywienia u osób powyżej 65. roku życia uznać ubytek >5% masy ciała w ciągu 6 miesięcy.

U osób niedożywionych lub obciążonych dużym ryzykiem żywieniowym należy podjąć interwencję żywieniową w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia powikłań infekcyjnych, a w przypadku operacji jelita grubego – ryzyka nieszczelności zespolenia. Taka interwencja polega na spożywaniu przynajmniej 2–3 razy dziennie co najmniej przez 10–14 dni preparatów zawierających podstawowe składniki odżywcze, czyli białka, tłuszcze, węglowodany oraz witaminy i minerały. Takimi preparatami są np. Nutridrink, Impact Oral, Fresubin, Diben.
Najlepsze dla chorego jest żywienie drogą przewodu pokarmowego. Żywienie pozajelitowe należy stosować wyłącznie u chorych, którzy nie mogą się odżywiać drogą przewodu pokarmowego lub u których takie żywienie nie jest wystarczające.

Przedoperacyjne wyrównanie niedokrwistości

Niedokrwistość, zgodnie z definicją WHO, to stężenie hemoglobiny poniżej 13 g/dl u mężczyzn i poniżej 12 g/dl u kobiet.
Niedokrwistość stwierdza się u ponad 30% mężczyzn i ponad 25% kobiet przygotowywanych do zabiegów planowych. Przedoperacyjna niedokrwistość jest czynnikiem ryzyka powikłań i zgonu.
Do najczęstszych przedoperacyjnych przyczyn niedokrwistości należą:

• ostra lub przewlekła utrata krwi
• niedobór kwasu foliowego lub witaminy B₁₂
• współistnienie chorób przewlekłych.

Najbardziej czułym i swoistym parametrem wskazującym na niedobór żelaza jest stężenie ferrytyny w surowicy <30 µg/l. W przypadku występowania stanu zapalnego (stężenie białka C-reaktywnego >5 mg/l) i/lub wysycenia transferryny żelazem <20% za graniczną wartość wskazującą na niedobór żelaza uznaje się stężenie ferrytyny w surowicy <100 µg/l.

W przypadku niedoboru żelaza zaleca się suplementację za pomocą doustnych preparatów żelaza (40–100 mg/d), ewentualnie preparatów dożylnych (1–1,5 g w dawce pojedynczej lub dawkach podzielonych), jeśli doustne okażą się nieskuteczne lub nie można ich podać.

Należy unikać przetaczania preparatów krwiopochodnych ze względu na możliwe niekorzystne skutki długoterminowe. Jeżeli przetoczenie jest konieczne, należy je wykonać na kilka dni przed zabiegiem (nie w dniu zabiegu lub w przeddzień). Nie zaleca się stosowania erytropoetyny.

Docelowe stężenie hemoglobiny u danego chorego zależy od rodzaju operacji i chorób współistniejących.

Niestosowanie rutynowego przygotowania (oczyszczenia) jelita grubego

Przedoperacyjne oczyszczanie jelit, jako procedura zmniejszająca częstość powikłań i śmiertelność pooperacyjną, stało się rutynową praktyką kliniczną w połowie XX w, w latach 70. zaczęto jednak kwestionować takie postępowanie. Obecnie uważa się, że oczyszczanie jelit może prowadzić do odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych i opóźnionego powrotu perystaltyki po zabiegu. Natomiast brak przygotowania jelita nie wpływa na zwiększenie ryzyka zakażenia miejsca operowanego, rozwoju ropni wewnątrzbrzusznych, nieszczelności zespoleń, reoperacji i zgonu.

Przygotowanie jelita zaleca się jedynie w przypadku:

• konieczności wyłonienia ileostomii odbarczającej
• przezodbytowej mikrochirurgii endoskopowej (transanal endoscopic microsurgery – TEM)
• hybrydowej techniki przezodbytowego całkowitego wycięcia odbytnicy z krezką (transanal total mesorectal excision – TaTME).

Przed resekcją odbytnicy bez wcześniejszego oczyszczenia jelit można zastosować wlewy doodbytnicze w celu oczyszczenia końcowej części jelita grubego i zapewnienia lepszego przylegania ścian jelit przy wykonywaniu zespolenia staplerem.

Napój węglowodanowy przed operacją

Dąży się do maksymalnego skrócenia czasu głodzenia, zarówno przed operacją, jak i po niej. Za całkowicie bezpieczną uważana jest 6-godzinna przerwa w przyjmowaniu pokarmów stałych i 2-godzinna w przyjmowaniu klarownych płynów. Nie dotyczy to kobiet w zaawansowanej ciąży i osób z refluksem żołądkowo-przełykowym.

Na 2–3 godziny przed operacją należy doustnie podać pacjentowi napój bogatowęglowodanowy w objętości 200–400 ml. Jeśli zabieg się opóźnia, chory powinien otrzymywać co godzinę 200 ml napoju aż do 2 godzin przez zabiegiem. Takie postępowanie naśladuje naturalny rytm posiłków, powoduje wydzielanie insuliny, inicjację procesów metabolicznych. Ma także znaczenie psychologiczne – zmniejsza lęk pacjenta oraz eliminuje dyskomfort związany z odczuciem suchości w ustach.

Postępowanie to jest bezpieczne także dla chorych na cukrzycę. Należy tylko pamiętać o skorygowaniu dawki insuliny.

Niestosowanie premedykacji (podawania leków uspokajających, przeciwbólowych)

Do 12 godzin przez zabiegiem operacyjnym należy unikać stosowania długo działających leków uspokajających i/lub nasennych. Premedykacja opóźnia tolerancję doustnej diety i możliwość rehabilitacji ruchowej po zabiegu. Zgodnie z zaleceniami American Geriatrics Society należy unikać stosowania benzodiazepin u osób po 65. roku życia, ponieważ zwiększają ryzyko pogorszenia funkcji poznawczych, majaczenia i upadków.

Lęk może zmniejszyć odpowiednio przeprowadzona rozmowa z chorym i udzielenie mu pełnej informacji o planie leczenia oraz powikłaniach i trudnościach, jakie mogą wystąpić po operacji – tak by pacjent czuł się zaangażowany w proces leczenia. Redukcji niepokoju służy też unikanie głodzenia w okresie przedoperacyjnym i wypicie bogatowęglowodanowego napoju na 2 godziny przed zabiegiem. Jeśli to konieczne, zaleca się podanie pacjentowi krótko działającego leku przeciwlękowego.

Wczesna rehabilitacja ruchowa

Przed zabiegiem pacjent powinien zostać poinformowany o zagrożeniach wynikających z przedłużonego unieruchomienia (zwiększenie ryzyka rozwoju powikłań, osłabienie siły mięśniowej, przedłużenie hospitalizacji) i odpowiednio zmotywowany do wczesnej rehabilitacji, którą najlepiej rozpocząć w dobie zabiegu operacyjnego.
Już kilka godzin po operacji chory powinien samodzielnie siedzieć. Następnym etapem jest wstawanie i spacery wokół łóżka w asyście kogoś z personelu medycznego bądź rodziny. W kolejnej dobie pacjent powinien spędzić co najmniej 6 godzin poza łóżkiem, siedząc w fotelu i spacerując.

Wczesną rehabilitację ruchową pacjenta umożliwia:

• zaangażowanie rodziny pacjenta i personelu medycznego
• dobra kontrola bólu pooperacyjnego
• rezygnacja z rutynowego stosowania drenażu
• wczesne usuwanie cewnika.

Przeszkody w prowadzeniu rehabilitacji mogą stanowić niewystarczająca terapia przeciwbólowa czy pooperacyjne nudności i wymioty.

Nieopioidowe leki przeciwbólowe

Dobra kontrola bólu pooperacyjnego przyspiesza rehabilitację ruchową chorego, redukuje częstość pooperacyjnych nudności i wymiotów oraz zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań.

Nasilenie bólu jest subiektywnym odczuciem każdego człowieka.
Do określania natężenia bólu służą:

• wzrokowa skala analogowa (Visual Analogue Scale – VAS)
• skala słowna (Verbal Rating Scale – VRS)
• 5-stopniowa skala Likerta
• skala numeryczna (Numerical Rating Scale – NRS), w której 0 oznacza całkowity brak bólu, a 10 najsilniejszy wyobrażalny ból.

Pomiaru natężenia bólu powinno się dokonywać co 4–8 godzin przez 48 godzin od zakończenia zabiegu.
Ponieważ największe nasilenie bólu występuje w dobie zabiegu i pierwszej dobie pooperacyjnej, zaleca się, aby w ciągu pierwszych 48 godzin podawać pacjentom leki przeciwbólowe o stałych porach (w pierwszej dobie preferuje się drogę dożylną).

Najlepszy efekt przeciwbólowy przynosi łączenie leków o różnych mechanizmach działania – metamizolu, paracetamolu, niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Unika się stosowania opioidowych leków przeciwbólowych ze względu na ich działania niepożądane – m.in. osłabiają motorykę jelit, nasilają pooperacyjne nudności i wymioty, przyczyniają się do zatrzymania moczu.
Użycie opioidów może być jednak konieczne, gdy mimo wykorzystania innych środków nie udaje się osiągnąć dostatecznej kontroli bólu.

W leczeniu bólu pooperacyjnego stosuje się też leki znieczulenia miejscowego, leki przeciwdrgawkowe, antagonistów receptora NMDA.

Profilaktyka pooperacyjnych nudności i wymiotów

Szacuje się, że pooperacyjne nudności i wymioty występują nawet u 25% pacjentów poddanych dużym zabiegom chirurgicznym. Mogą one prowadzić do odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych, opóźnienia wprowadzenia diety doustnej, zwiększenia dożylnej podaży płynów, konieczności wprowadzenia zgłębnika nosowo-żołądkowego (sonda żywieniowa).

Do oceny ryzyka rozwoju pooperacyjnych nudności i wymiotów służy 4-stopniowa skala Apfel, w której uwzględniono czynniki ryzyka, takie jak:

• płeć żeńska
• niepalenie tytoniu
• pooperacyjne nudności i wymioty lub choroba lokomocyjna w wywiadzie
• przyjmowanie opioidów.

Częstość występowania pooperacyjnych nudności i wymiotów zależy również od:

• wieku – im młodszy pacjent, tym ryzyko większe
• czasu trwania zabiegu – im dłuższy, tym większe ryzyko
• rodzaju znieczulenia.

W profilaktyce pooperacyjnych nudności i wymiotów podaje się dożylnie leki przeciwwymiotne z grup antagonistów receptorów serotoninergicznych 5-HT 3 lub antagonistów receptorów dopaminergicznych D2. Zaleca się też dodatkowo jednorazową podaż glikokortykosteroidu.

Ryzyko pooperacyjnych nudności i wymiotów zmniejsza skrócenie czasu głodzenia i zbilansowana płynoterapia.

Wczesne usuwanie cewnika

Cewnik do pęcherza moczowego wprowadza się jedynie przed większymi zabiegami chirurgicznymi w celu kontrolowania diurezy i by zapobiec zatrzymaniu moczu.

Zaleca się jak najszybsze usunięcie cewnika w okresie pooperacyjnym, optymalnie w ciągu 24 godzin od zabiegu, po rozpoczęciu przez pacjenta rehabilitacji ruchowej.

Przedłużone utrzymywanie cewnika w pęcherzu moczowym zwiększa ryzyko zakażenia układu moczowego.

Wczesne żywienie doustne

Zaleca się jak najwcześniejsze przywrócenie diety doustnej, najlepiej jeszcze w dobie zabiegu. Już kilka godzin po operacji pacjent może przyjmować doustnie płyny. Jeżeli nie występują nudności czy wymioty i chory toleruje doustną podaż płynów, wieczorem może zjeść lekki posiłek. W niektórych ośrodkach jako pierwsze podaje się napoje bogato białkowe. Trzeba jednak pamiętać, że wczesne włączenie żywienia bez odpowiedniej profilaktyki może nasilić występujące u niektórych pacjentów pooperacyjne nudności i wymioty i w rzeczywistości opóźnić moment przywrócenia żywienia. W kolejnych dobach pacjent otrzymuje pełną dietę lekkostrawną, która jest następnie stopniowo rozszerzana.

Wczesne włączenie diety doustnej jest bezpieczne

• nie zwiększa ryzyka wystąpienia nieszczelności zespolenia
• zmniejsza ryzyko powstania ropni wewnątrzbrzusznych
• zmniejsza liczbę powikłań infekcyjnych (chirurgicznych, zapalenia płuc)
• przyspiesza powrót perystaltyki
• skraca hospitalizację
• zmniejsza śmiertelność w ciągu 30 dni od zabiegu.

U pacjentów nietolerujących diety doustnej wprowadza się żywienie dojelitowe przez zgłębnik nosowo-żołądkowy.

Żywienie pozajelitowa włącza się tylko w przypadku braku możliwości pokrycia zapotrzebowania energetycznego drogą przewodu pokarmowego.

W okresie pooperacyjnym pacjentom zaleca się stosowanie bezcukrowych gum do żucia co najmniej 3 razy dziennie. Żucie prowadzi do zwiększenia stężenia różnych hormonów (m.in. gastryny, neurotensyny czy polipeptydu trzustkowego), stymuluje perystaltykę żołądka, dwunastnicy i okrężnicy, pobudza trawienie. Jest to interwencja tania, skuteczna i bezpieczna.