Szybko można się przekonać, że dobrze poinformowany pacjent jest świetnym partnerem. Co to oznacza? Na przykład to, że akceptuje powikłania, ponieważ wie, że są nieuchronnie wpisane w zabieg – zapewnia prof. Tomasz Banasiewicz
Prof. Tomasz Banasiewicz. Fot. arch. MP
Ewa Stanek-Misiąg: Chciałabym porozmawiać o tym, czego wymaga od pacjentów i lekarzy postępowanie zgodne z protokołem ERAS. Czy najtrudniejszą rzeczą jest komunikacja? Komunikacja z pacjentem?
prof. Tomasz Banasiewicz: Jedną z dwóch. Druga to różnego rodzaju bariery organizacyjne oraz przyzwyczajenia do takiego, a nie innego funkcjonowania oddziałów. Punktem wyjścia do realizacji zaleceń ERAS jest świadomość tego, czym protokół jest i czemu ma służyć. Konieczne jest przekonanie lekarza, że to system korzystny dla wszystkich i pacjentów, i lekarzy. Wie pani, jak to jest z chirurgami. Jak słyszą, że mają wprowadzić coś nowego, to odruchowo mówią, że nie mają czasu na takie wymysły.
Wymysł w tym przypadku polega m.in. na tym, że pacjent ma być partnerem lekarza i trzeba się z tym pogodzić?
Pogodzić i zobaczyć zalety tego obopólnego zobowiązania.
Możemy wdrażać najlepsze procedury, ale jeśli pacjent nie będzie wiedział czemu one służą, raczej nie podejmie współpracy, a zapisana w protokole ERAS strategia szybkiego uruchomienia po zabiegu bazuje na tym, że pacjent jest aktywnym uczestnikiem procesu leczenia. Chory, który dopiero po zabiegu usłyszy, że właściwie zaraz ma wstać, przestraszy się, pomyśli, że to pomyłka: „Jak to? Tak szybko? Ale przecież coś mi pęknie”. Postępując zgodnie z ERAS, oszczędzamy pacjentowi tego stresu, bo rozpoczynamy opiekę okołooperacyjną nie dopiero w momencie przyjęcia pacjenta na oddział, ale dużo wcześniej. Dzięki temu pacjent, który zgłasza się do szpitala na zabieg ma świadomość szybkiego wyjścia do domu i – co najważniejsze – wie, że krótka hospitalizacja nie jest za karę ani dlatego, że ktoś inny czeka na jego łóżko, tylko po prostu wynika z planu jego zdrowienia.
Kiedyś, u mnie w klinice, wysyłając mailem termin przyjęcia, dodawaliśmy jeszcze informację o tym, gdzie się pacjent ma zgłosić, na które piętro, do którego pokoju i byliśmy bardzo z tego dumni.
Dumni z tego, że tak dobrze informujecie chorych?
Tak. A potem zaczęło do nas docierać, ile jeszcze rzeczy powinniśmy pacjentowi powiedzieć. Dodaliśmy więc informacje o tym, że będziemy się starać, by pobyt w szpitalu trwał jak najkrócej, że zależy nam na tym, by pacjent jak najszybciej stanął na nogi i już w pierwszej dobie mógł się sam obsłużyć – pójść do toalety, spożyć posiłek. Piszemy, jak należy przygotować dom do powrotu ze szpitala – swobodny dostęp do łóżka, wygodne wejście na łóżko, zabezpieczona droga do toalety.
Tak poinformowany pacjent wie, że do szpitala idzie tylko na zabieg, a zdrowieć będzie w domu.
Pacjenci też są przyzwyczajeni do pewnych procedur, rodzaju poddania się woli lekarza. To zdejmuje z nich trochę odpowiedzialność za siebie. Tymczasem upodmiotowienie pacjenta wpisane w protokół ERAS oznacza, że lekarz oczekuje czegoś od chorego.
System – generalnie, nie tylko w Polsce – działa tak, że pacjent staje się przedmiotem leczenia. Chcemy dobrze, chcemy wszystkiego przypilnować, ale na skutek tego ktoś, kto np. prowadzi dużą firmę, zarządza pracą wielu ludzi, podróżuje po świecie po przekroczeniu drzwi szpitala i przebraniu się w piżamkę, traktowany jest tak, jakby nie umiał samodzielnie trafić do pracowni RTG, czy na inne badanie, więc prowadzi go tam pani salowa lub pan salowy. Stworzony na początku XX wieku model szpitalnictwa, w którym personel jest przewodnikiem pacjenta, przybrał karykaturalną postać, przewodnictwo stało się prowadzeniem za rączkę, głaskaniem po główce. Nie. Tak nie można. Mamy być przewodnikami, którzy usuwając trudności z drogi, umożliwiają pacjentowi marsz.
To się wydaje trudne, ale tylko na początku. Szybko można się przekonać, że dobrze poinformowany pacjent jest świetnym partnerem. Co to oznacza? Na przykład to, że akceptuje powikłania, ponieważ wie, że są nieuchronnie wpisane w zabieg. Operowałem kiedyś pacjenta z chorobą Leśniowskiego i Crohna, leczonego steroidami, któremu w 7. dobie wyciekło z brzucha pół litra ropy. Jest to typowe powikłanie, o którym uprzedziliśmy chorego i jego mamę, bardzo opiekuńczą osobę. Gdyby ta ropa pojawiła się niespodziewanie dla niej, to by mnie chyba zamordowała, ale ona wiedziała, że taki scenariusz jest brany pod uwagę i pamiętam, jak biegła przez korytarz, z radością mnie informując, że pół szklanki ropy wyleciało. Cieszyła się, bo wiedziała, że panujemy nad sytuacją.
Moim zdaniem pacjent zawsze oczekuje od nas planu. Musi wiedzieć, że mamy plan, jak go leczyć, jesteśmy przygotowani na różny rozwój wypadków i nie kryjemy przed nim tego, jakie powikłania mogą wystąpić. Subiektywne obserwacje, ale też badania pokazują, że pacjent najbardziej boi się poczucia, że dzieje się coś, co jest zaskoczeniem dla nas.
Kiedy wykonuję zespolenie i udaje się nie wyłonić stomii, zawsze powtarzam pacjentom, którzy bardzo się z tego braku stomii cieszą, że to nie jest jeszcze 100% sukcesu, bo jeżeli gojenie będzie szło kiepsko, to w ciągu paru dni trzeba będzie jednak stomię wyłonić. Mówię: „Wydaje się, że do tego nie dojdzie, ale przy nieszczelności zespolenia nie będę miał wyboru”. I wtedy, gdy zachodzi konieczność wyłonienia stomii pacjent jest pogodzony: „Trudno. Miałem pecha”, a nie rozpacza: „Jezu, kolejny zabieg, koniec ze mną”. Chory ma poczucie, że wszystko jest pod kontrolą.
Protokół ERAS wyznacza pacjentom przed zabiegiem konkretne zadania – mają nie palić papierosów, nie nadużywać alkoholu, zadbać o odżywianie i aktywność fizyczną. Jak Pan tłumaczy chorym po co te wyrzeczenia?
Kwalifikacja pacjenta do zabiegu operacyjnego musi być momentem, w którym ustalamy razem z chorym, co chcemy wspólnie osiągnąć. Kiedy przychodzi do mnie pacjent, zwłaszcza z wieloma problemami, zadaję mu proste pytanie: „Co dla pani/pana jest najbardziej uciążliwe?” Trzeba poznać potrzeby pacjenta. Nie można operować mechanicznie rozpoznania. A jak już mamy określony cel, to ustalamy, co zrobić, żeby go osiągnąć.
Zdarza się, że motywowanie chorego nie wystarcza. Wtedy krótko i treściwie wyjaśniam, dlaczego powinien poważnie podejść do przygotowania do operacji. Powiedzmy, że mam pacjenta z przepukliną olbrzymią, który waży 130 kg i mówi, że nie schudł do zabiegu, bo nie może się ruszać, bo ma przepuklinę, ale jak tylko mu tę przepuklinę zoperujemy, to zacznie ćwiczyć. Proszę więc, by się położył na kozetce, chwytam brzuch, skórę, powłoki w taki sposób, w jaki będą zwężone w wyniku zabiegu, ściskam i po minucie pytam, jak mu się oddycha. Odpowiedź może być jedna: „Kiepsko”. Wtedy wyjaśniam, że tym, co możemy zrobić jest mechaniczne ściągnięcie tkanek, ale jeśli się do tego nie przygotuje, to może się po prostu udusić.
Trzeba zawsze postawić sprawę jasno – nie wymagamy tego wszystkiego na złość pacjentowi, tylko po to, żeby mu pomóc. On po prostu na tym skorzysta. Można mu podsunąć wyniki badań, które pokazują, że palenie papierosów bardzo istotnie pogarsza rokowania, jeśli chodzi o gojenie.
Nie chciałbym tutaj stworzyć wrażenia, że prowadzę długie rozmowy z pacjentami, bo tak nie jest, tak się nie da i chyba nawet nie jest to potrzebne. Ważne jednak, żeby podczas wizyty pacjent poczuł, że zależy nam na jego zdrowiu, że jego leczenie jest naszą wspólną sprawą i że musi zawalczyć.
Ale to jest tylko kwestia perswazji, czy także realnej pomocy, np. w sprawach żywieniowych?
Zawsze należy oprócz wymagań dać pacjentom wsparcie. Pacjenci z odwracalnymi czynnikami ryzyka, czyli np. osoby mocno otyłe, zdrowotnie zaniedbane, gdy zgłaszają się do nas na operację np. przepukliny, otrzymują skierowanie na konsultację dietetyczną. Wywalczyliśmy to, że jest ona bezpłatna. Dajemy tym chorym czas na przygotowanie do zabiegu. Ale generalnie to jest duży problem organizacyjny. Nie mamy systemu wsparcia żywieniowego oraz fizjoterapeutyczno-rehabilitacyjnego pacjentów.
Zdarza się, że pacjent, któremu nie udało się schudnąć, a termin zabiegu jest coraz bliższy, zaczyna się głodzić, przestaje jeść. No i co z tego, że osiągnie wymaganą masę ciała, skoro ze względu na wyniszczenie organizmu będzie miał problem z gojeniem rany? Dla naszych pacjentów mamy przewodnik, jak przygotować się do operacji, który zawiera zalecenia żywieniowe, łącznie z przepisami oraz zalecenia fizjoterapeutyczne z rozrysowanymi ćwiczeniami dla pacjentów mniej i bardziej sprawnych. Myślę, że coś takiego powinno działać w formie aplikacji. Pacjent wpisuje swoje dane – masę ciała, wiek, wzrost, choroby i dostaje w telefonie program aktywności fizycznej. A gdyby jeszcze było to monitorowane, miało kamerę i czujnik ruchu, jak w Kinect… Szkoda, że ministerstwo zdrowia nie planuje czegoś takiego. Koszt nie byłby wielki, 20–30 mln.
Oprócz aktywności fizycznej ERAS przewiduje rodzaj szkolenia z ruszania się tuż po operacji. Chodzi m.in. o to, żeby pacjent wiedział, jak ma wstać i żeby nie bał się bólu?
Tak. Należy na sucho przećwiczyć wstawanie z łóżka, a także co robić w razie kaszlu, czy kichania. Uczenie się tego po zabiegu, kiedy człowiek jest obolały to naprawdę kiepski pomysł. Taki trening ma też aspekt psychologiczny – daje pacjentowi poczucie dobrego kontrolowania sytuacji.
Co do bólu – to jest ważne zadanie dla lekarza, który musi pamiętać, że jeżeli pacjent ma się ruszać po zabiegu, musi otrzymać odpowiednią ilość środków przeciwbólowych. Nie można zwlekać z ich podawaniem, czekać na ból, bo potem trudno go będzie opanować.
ERAS zwraca uwagę na stan odżywienia pacjenta przed operacją. Tutaj znów większy problem jest z osobami otyłymi niż ważącymi za mało?
U pacjentów z deficytem musimy wyliczyć, ile jakich składników powinien otrzymać i następnie podać mu je doustnie, a jeśli to się nie uda, pozajelitowo. Prosty mechanizm. W przypadku pacjentów otyłych komplikacja polega na tym, że trzeba dostarczyć odpowiednie ilości białka oraz energii, ale nie przeciążyć ich kalorycznie.
Przypuśćmy, że mamy pacjenta, który ważył 120 kg i na skutek choroby nowotworowej schudł do 100 kg. Bardzo się z tego cieszy. Od znajomych i niestety także personelu medycznego słyszy: „Na szczęście miał pan z czego”. To jest najgłupszy tekst, jaki można powiedzieć. Ten pacjent nie schudł, tylko stracił swoje rezerwy białkowe, zadłużył się metabolicznie. Takiemu choremu trzeba się wnikliwie przyjrzeć.
Od przeszło roku namawiamy ministerstwo zdrowia, by skierowania do szpitala na operację były poszerzone o dane pacjenta – masę ciała, wzrost, utratę masy ciała czy zmiany masy ciała w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Na ich podstawie system identyfikowałby pacjentów skrajnie niedożywionych i generował skierowanie do poradni żywieniowej z wyznaczonym terminem. W tej chwili zgodnie z przepisami stan odżywienia pacjenta oceniany jest obowiązkowo w dniu przyjęcia do szpitala. To tak, jakby kierowca Formuły 1, wsiadając do bolidu usłyszał od mechaników: „Masz 3 koła, pół baku paliwa, nie nalaliśmy oleju, ale dasz sobie radę, stary”.
Normą jest przedoperacyjne głodzenie się, które może trwać wiele godzin, jeśli rozpoczęcie operacji się przeciąga, tymczasem ERAS wręcz zachęca do jedzenia.
Wydawanie posiłków w szpitalu jest dopasowane do rytmu pracy personelu, a nie fizjologii człowieka. Pacjenci dostają kolację o godz. 17. Jeśli ktoś jest operowany następnego dnia, to zwykle jej nie je, co oznacza głodzenie się co najmniej przez kilkanaście godzin. Masakra. 12 godzin głodzenia uruchamia negatywne mechanizmy metaboliczne, które utrudnią gojenie po zabiegu. Wiem, pacjenci twierdzą, że głodówka jest dla zdrowia i nawet mógłbym to zaakceptować, ale tylko u pacjenta zdrowego.
ERAS proponuje zupełnie inne podejście. Pacjent nie jest głodzony, a 4 godziny przed zabiegiem dostaje płyn wysokowęglowodanowy – cukry stopniowo wchłaniają się z przewodu pokarmowego, utrzymując równy poziom glikemii. Muszę powiedzieć, że coraz mniej anestezjologów się oburza, że pacjent wypił coś przed zabiegiem. W końcu to jest klarowny płyn, który opuszcza żołądek.
W naszej klinice próbujemy zmienić godziny podawania posiłków. Jakimś rozwiązaniem byłby bufet wieczorny dla pacjenta, który cały dzień spędził na badaniach i nic w tym czasie nie jadł.
Nie wiem, czy zwróciła Pani uwagę na to, że w każdym szpitalu są automaty ze słodyczami. Dlaczego automaty nie mogłyby wydawać posiłków pacjentom? O określonej porze, po wprowadzeniu hasła pacjent wyjmowałby porcję, jak z paczkomatu. To jest do zrobienia.
Znam szpital na Śląsku, w którym kupiono miksery, żeby skłonić pacjentów do spożywania odżywek. Odżywki nie są smaczne, ale zmiksowane z bananami stają się całkiem dobrym koktajlem. Miksery ustawiono w kuchni oddziałowej i nagle okazało się, że pacjenci jedzą dwa razy więcej preparatów żywieniowych.
Czy nie jest tak, że obowiązujące w szpitalach głodzenie się ma się dobrze także dlatego, że pacjenci boją się zachłyśnięcia w czasie operacji?
Myślę, że tu chodzi o coś innego – przekonanie, że lepiej jest nie jeść. Pacjent uważa, że jak coś zje, a będzie badanie czy zabieg, to dostanie burę, a jak nie zje, to nic się nie stanie. Ile razy jest tak, że pacjent pyta pielęgniarkę: „A ja będę miał dziś to badanie?” i słyszy: „Wie pan co, nie wiem, ale nich pan dla pewności będzie na czczo”.
Uważa się powszechnie, że bycie na czczo nie jest niczym złym. Musimy to zmienić. Odgórnie. Jest to zadanie dla ministerstwa zdrowia, które powinno informować pacjentów, że długotrwałe głodzenie nie jest dla nich korzystne. Jeśli ludzie będą tego świadomi, to zaczną zwracać na to uwagę personelowi: „Nic nie jem już drugi dzień, a tutaj jest napisane, że mam nie być głodzony”.
ERAS ogranicza wymóg przygotowania (oczyszczenia) jelita do kilku zabiegów. Jak to jest realizowane?
Podejście w tej sprawie zmieniało się w ostatnich latach, od „bezwzględnie tak”, do „absolutnie nie”, teraz mówi się, że przygotowanie jelita nie jest bezwzględnie konieczne. Choć coraz więcej mówi się o tym, że może ono powodować zaburzenia mikrobioty jelitowej. Jest to jednak wciąż mało zbadany temat.
Przygotowanie jelita na ogół obowiązuje w operacjach dolnego odcinka przewodu pokarmowego, czyli lewej strony, gdzie jest najwięcej stolca. Jest też zalecane w przypadku pacjentów, którzy cierpią na długotrwałe zaparcia.
Chciałabym jeszcze wrócić do tematu hospitalizacji. Celem jest jak najkrótsza hospitalizacja, czyli trwająca ile dni?
Czas pobytu w szpitalu powinien być krótki, ale nie należy tego traktować jako celu samego w sobie. To ma być rezultat naszych działań. Nie upieramy się, by wypisywać pacjentów w 3. dniu, bo wypisanie ich w 4. dobie będzie porażką. Działamy tak, by większość pacjentów mogła tego 3. dnia bezpiecznie wyjść do domu.
W polskich realiach trzeba jeszcze wziąć pod uwagę trudności związane z opieką pooperacyjną. Pacjent często bywa pozostawiony sam sobie, w razie problemów odsyłany jest do szpitala, w którym miał operację, a to jest nieraz placówka położona daleko od jego domu. To sprawia, że chorzy boją się wypisu. Poza tym dla części pacjentów, zwłaszcza starszych i samotnych, pobyt w szpitalu jest wybawieniem. Są pod opieką, ktoś się o nich troszczy. W takiej sytuacji szczególnie ważne jest, by nie dopuścić, by pacjent po którejś dobie leżenia, nie był już w stanie się podnieść.
Myślę, że w kolejnych latach powinno nam przyświecać hasło hospital at home. Należy stworzyć system opieki domowej, który będzie polegał na intensywnym wsparciu pacjentów po hospitalizacji. Jest to o wiele tańsze od opieki szpitalnej. Mogę chyba powiedzieć, że mamy swój drobny wkład w budowę tego systemu. Stworzyliśmy aplikację do monitorowania gojenia ran. Pacjent instaluje ją sobie w telefonie komórkowym i kiedy ma jakiekolwiek wątpliwości, wysyła nam zdjęcie, a my reagujemy.
Dobrym rozwiązaniem są też porady telemedyczne, NFZ zaakceptował ich rozliczanie. To chyba jedyny plus pandemii koronawirusa.
Konkludując, kluczem do sukcesu jest pełne informowanie pacjenta o przebiegu leczenia i właściwe przygotowanie do zabiegu. Chory, który jest wyposażony w pewne umiejętności, wie czemu co służy oraz ma pewność, że monitorujemy proces jego zdrowienia, na pewno czuje się bardziej komfortowo.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Prof. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz pracuje na Oddziale Klinicznym Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Szpitala Klinicznego im. H. Święcickiego w Poznaniu. Zajmuje się przede wszystkim chirurgią przewodu pokarmowego oraz chirurgią endokrynologiczną. Dużą część jego pracy stanowi opieka nad chorymi z różnego rodzaju nowotworami, przede wszystkim jelita grubego.
