Jedną piątą oddziałów chirurgicznych w Polsce można przekształcić w oddziały opieki długoterminowej. Wysoką jakość procedur medycznych z minimalną ilością powikłań zapewniałyby scentralizowane duże ośrodki chirurgiczne, a najczęstsze zabiegi zabezpieczałyby lokalne ośrodki chirurgii jednodniowej – przekonuje prof. Jerzy Sieńko, nowy konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii ogólnej.
Prof. Jerzy Sieńko. Fot. arch. wł.
- System leczenia chirurgicznego w Polsce wymaga radykalnych zmian, i to zarówno w kwestiach strukturalnych, jak i szkoleniowych
- System w miarę sprawnie zaopatruje pacjentów z najczęstszymi schorzeniami chirurgicznymi
- Po strukturze zatrudnienia i po funkcjonowaniu oddziałów chirurgicznych możemy jednoznacznie stwierdzić, że jest ich za dużo
- Chirurgię wysokospecjalistyczną należy scentralizować w dużych ośrodkach, natomiast pacjentów z najczęstszymi schorzeniami powinno zaopatrywać się w mniejszych ośrodkach chirurgii jednego dnia
- Część oddziałów chirurgicznych na niższym poziomie referencyjnym należy przekwalifikować na oddziały opieki długoterminowej i geriatrycznej
- Stworzenie nowej struktury pozwoli nam ocenić, ilu tak naprawdę potrzebujemy chirurgów
- Młodzi ludzie wybierają specjalności, które nie są tak bardzo obciążone stresem i odpowiedzialnością
- Program specjalizacji jest archaiczny i w zasadzie od kilkudziesięciu lat niezmienny
- Jeżeli szkolenie zostałoby unowocześnione, bylibyśmy w stanie przygotować specjalistę w cyklu 5-letnim, a nie – jak dotąd – 6-letnim
- Wiele kursów, które są obligatoryjne, żeby złożyć dokumentację wieńczącą specjalizację, jest powtórzeniem materiału nauczanego już na studiach
Jerzy Dziekoński: Proszę wybaczyć, że zacznę pół żartem, pół serio, ale patrząc na problemy, z jakimi mierzy się dzisiaj chirurgia ogólna, zastanawiam się, czy gratulować Panu objęcia wakatu konsultanta krajowego, czy raczej współczuć?
Prof. Jerzy Sieńko: Gratulować odwagi. Mam nadzieję, że nie współczuć naiwności. System leczenia chirurgicznego w Polsce wymaga radykalnych zmian, i to zarówno w kwestiach strukturalnych, jak i szkoleniowych, edukacji podyplomowej. Odwaga do przeprowadzenia tych zmian jest niezbędna.
W Polsce w zasadzie nie ma większych problemów z oczekiwaniem na operację. Najczęściej wykonywaną procedurą chirurgiczną w naszym kraju jest usunięcie pęcherzyka żółciowego, druga na liście jest operacja przepukliny pachwinowej metodą Lichtensteina – nie ma wielkich kolejek na wspomniane zabiegi. Oznacza to, że system w miarę sprawnie zaopatruje pacjentów z najczęstszymi schorzeniami chirurgicznymi. Ale po strukturze zatrudnienia i po funkcjonowaniu oddziałów chirurgicznych możemy jednoznacznie stwierdzić, że są zbyt liczne. Jeżeli w województwie zachodniopomorskim, z którego pochodzę, jeden chirurg może być równolegle w tym samym czasie ordynatorem czterech oddziałów chirurgicznych, to bez wątpienia mamy dowód na to, że w systemie tkwi błąd. Być może powinien kierować jednym oddziałem, a pozostałe trzy należy przekształcić w oddziały opieki długoterminowej i geriatrycznej.
Struktura chirurgii w Polsce powinna zacząć funkcjonować w oparciu o dobre rozwiązania z innych krajów. Uważam, że chirurgię wysokospecjalistyczną należy scentralizować w dużych ośrodkach, natomiast pacjentów z najczęstszymi schorzeniami, czyli z kamicą pęcherzyka żółciowego, z przepuklinami czy z żylakami, których wcale nie jest niewielu, powinno się zaopatrywać w mniejszych ośrodkach chirurgii jednego dnia.
Musimy również brać pod uwagę zmiany w strukturze wiekowej pacjentów. Połowę operowanych przez nas chorych można zakwalifikować do grupy geriatrycznej. System leczenia chirurgicznego należy dostosować do tych potrzeb. Jeżeli na danym oddziale rocznie na dyżurach operuje się 12 wyrostków robaczkowych, które są najczęściej wykonywaną procedurą chirurgiczną na ostrym dyżurze, to zasadne staje się pytanie o sens utrzymywania bardzo kosztownej obsady dyżurowej: chirurga, anestezjologa, instrumentariuszki i pielęgniarki anestezjologicznej. Albo – jaki jest sens utrzymywania oddziału, w którym tygodniowy współczynnik najczęściej wykonywanej operacji w Polsce, czyli usunięcia pęcherzyka żółciowego, wynosi 1,4. W rozważaniach tych nie chodzi tylko o ekonomię, ale przede wszystkim o bezpieczeństwo pacjenta. Pacjenci powinni być operowani w miejscach, gdzie jest dostęp do wysokiej jakości diagnostyki i nowoczesnego sprzętu do przeprowadzania operacji. W imię sprawiedliwości społecznej pacjent, niezależnie od tego, czy jest mieszkańcem niewielkiej wsi, czy też dużego miasta wojewódzkiego, powinien mieć gwarancję jakości procedur chirurgicznych na bardzo zbliżonym poziomie. Nie bez powodu wspominam o strukturze wiekowej pacjentów, gdzie punkt ciężkości przesuwa się w górę. Bardzo często starsi pacjenci, którzy po trzech dniach od zabiegu mogliby zostać wypisani do domu, nie uzyskują od swoich najbliższych opieki i tygodniami przechodzą rekonwalescencję w szpitalnych łóżkach. Tymczasem, żeby specjalistyczne ośrodki chirurgii mogły sprawnie funkcjonować, niezbędna jest rotacja pacjentów. Dlatego uważam, że część oddziałów chirurgicznych na niższym poziomie referencyjnym należy przekwalifikować na oddziały opieki długoterminowej i geriatrycznej, których w każdym regionie kraju brakuje.
Wiele słyszymy o tym, że system zaleje „geriatryczne tsunami”.
To tsunami wpływa już do szpitali i trzeba mieć na nie odpowiedź. Z moich wstępnych obliczeń wynika, że jedną piątą oddziałów chirurgicznych w Polsce można przekształcić w oddziały opieki długoterminowej. Wysoką jakość procedur medycznych z minimalnym odsetkiem powikłań zapewniałyby scentralizowane duże ośrodki chirurgiczne. Krok ten należy uznać za początek zmian, pierwszy etap.
Niezbędny jest równoległy przegląd kadr medycznych. Stworzenie nowej struktury pozwoli nam ocenić, ilu tak naprawdę potrzebujemy chirurgów. W ostatnich latach rzeczywiście zauważyliśmy dużą dziurę pokoleniową w naszej dziedzinie. Zainteresowanie chirurgią zmniejszyło się z różnych względów; naszym zadaniem jest stworzenie takiego systemu, który będzie zachęcający do pracy i przyjazny dla rozwoju młodych ludzi. Szkolący się młody chirurg miałby w specjalizację wpisany zarówno pobyt w dużych wysokospecjalistycznych ośrodkach chirurgii, gdzie uczestniczyłby w najtrudniejszych zabiegach, jak i w tych jednodniowych, gdzie będzie mógł nauczyć się wykonywać najczęstsze operacje takie jak laparoskopowa cholecystektomia czy naprawa przepukliny pachwinowej.
Zatrzymajmy się przy wątku dziury pokoleniowej. W wywiadzie udzielonym PAP prof. Tomasz Banasiewicz stwierdził, że za 5 lat odejdzie z zawodu od 30% do 40% chirurgów, którzy już dzisiaj są w wieku emerytalnym. Jeżeli te prognozy miałyby się spełnić, to chirurgia jako dziedzina już dzisiaj potrzebuje intensywnej terapii.
Na tę sytuację składa się wiele czynników. Nie chciałbym mówić tylko o pieniądzach, choć bez wątpienia mają one znaczenie. Natomiast nie tylko chirurgia, ale wszystkie dziedziny zabiegowe wiążą się z wielką odpowiedzialnością. Młodzi ludzie widzą, że ryzyko jest duże, że komfort pracy, poczucie bezpieczeństwa mogą zostać zagrożone, dlatego szukają rozwiązań mniej wymagających i wybierają specjalności, które nie są tak bardzo obciążone stresem i odpowiedzialnością. Oczywiście elementu odpowiedzialności i stresu nie da się z zawodu lekarza całkowicie wyeliminować, bo treścią jego pracy jest drugi człowiek. Uściślając: zdrowie i życie człowieka. Ale są dziedziny medycyny, które wiążą się z mniejszym ryzykiem niż dziedziny zabiegowe, szczególnie chirurgia. Właśnie ten czynnik ustawiłbym jako jedną z najważniejszych przyczyn mniejszego zainteresowania chirurgią ogólną.
Na podejście do życia kolejnych pokoleń nie mamy większego wpływu, mamy za to wpływ na zaprojektowanie cyklu kształcenia podyplomowego. I tu moim zdaniem możemy doszukiwać się drugiego czynnika, który decyduje o odwrocie od chirurgii. Program specjalizacji jest archaiczny i w zasadzie od kilkudziesięciu lat niezmienny. Dzisiaj mamy zupełnie inne, nowoczesne narzędzia edukacyjne, które dają nam szansę na weryfikację całego cyklu szkolenia chirurgów i jego urealnienie. Przeglądając dotychczasowy plan specjalizacji w zakresie chirurgii ogólnej, widzę, że jeżeli szkolenie zostałoby unowocześnione, bylibyśmy w stanie przygotować specjalistę w cyklu 5-letnim, a nie – jak dotąd – 6-letnim. Szybciej osiągana samodzielność zawodowa to znacząca zachęta dla decydujących o swojej przyszłości młodych lekarzy.
Kolejna sprawa – prof. Michał Pędziwiatr ze swoim zespołem opracował niezwykle ciekawą z punktu widzenia socjologicznego ankietę skierowaną do chirurgów, która traktuje o relacjach panujących na oddziałach chirurgicznych. Jest to swojego rodzaju próba znalezienia odpowiedzi na pytanie, czy wspomniane relacje i ich ciemne odcienie – autorytarna hierarchiczność, mobbing, nepotyzm – przekładają się na wybory zawodowe młodych ludzi. Mam nadzieję, że to badanie, które zostanie opracowywane także przez socjologów i psychologów, da nam jasne odpowiedzi. Problemem jest to, że feudalne zasady panujące na niektórych oddziałach odstraszają ludzi. Jednym z kluczowych elementów jest ścieżka dojścia, w miarę nabywania umiejętności, do większej operatywy. Jeśli rezydent zobaczy, że w 2. czy 3. roku specjalizacji kształcąca go jednostka zagwarantuje dostęp do stołu operacyjnego i rzeczywiste wykonanie procedur, będzie miał perspektywę rozwoju i chęć podejmowania wyzwań.
Dlatego razem z kolegami z Towarzystwa Chirurgów Polskich, bodajże najstarszego towarzystwa lekarskiego w Europie, opracujemy nowy model kształcenia w zakresie specjalizacji z chirurgii ogólnej.
Kiedy Towarzystwo Chirurgów Polskich zaprotestowało przeciwko obniżeniu wycen procedur chirurgicznych, powołano wówczas zespół, który miał bliżej przyjrzeć się stawkom za operacje. Czy znane są już efekty pracy tego zespołu?
Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie oceny AOTMiT dla niektórych procedur w kluczowych operacjach obniżył wyceny, co spowodowało oczywiście zrozumiały sprzeciw środowiska. Tym bardziej, że wycena procedur chirurgicznych i tak od lat pozostawiała wiele do życzenia. To również jeden z powodów zmniejszenia zainteresowania tą specjalizacją ze strony młodych lekarzy. Wysokie koszty leczenia operacyjnego, nie rekompensowane właściwą ich wyceną, utrzymywały przez lata ujemny bilans oddziałów chirurgicznych, a to z kolei miało wpływ na wysokość zarobków chirurgów. Oczywiście nie powinno się eskalować emocji negatywnych, tylko trzeba wspólnie poszukiwać rozwiązań. Dlatego mam tę satysfakcję, że udało mi się zainicjować spotkanie prezesów NFZ i AOTMiT z przedstawicielami zarządu Towarzystwa Chirurgów Polskich. Udało się wówczas wyłonić grupę roboczą, która od tamtego czasu intensywnie pracuje. Podczas ostatniego spotkania zarządu TChP pod koniec września prof. Tomasz Banasiewicz, bo on uczestniczy w tych spotkaniach, zrelacjonował przebieg działań i zapewnił, że niebawem będziemy mieli wymierne efekty pracy zespołu w postaci urealnionej wyceny procedur. Jestem optymistą i wierzę w siłę przekonywania i determinację prof. Banasiewicza.
Po części wyjaśnił już Pan, na czym mogłyby polegać zmiany dotyczące okresu kształcenia podyplomowego. Wiele mówi się jednak o tym, że w samej treści programu brakuje szkolenia na symulatorach chirurgicznych, co na świecie jest dzisiaj standardem. W jaki sposób wprowadzić światowe standardy do krajowego programu szkolenia chirurgów? Czy unowocześnienie szkolenia nie przyniosłoby większego zainteresowania chirurgią?
Odpowiedź jest jednoznaczna: oczywiście, że tak. Kształcenie 100 rezydentów chirurgii ogólnej rocznie kosztuje Ministerstwo Zdrowia 17,4 mln zł. Jeżeli urealnilibyśmy program szkolenia podyplomowego i przyjęlibyśmy 5-letni cykl rezydencki, to już szkolenie pierwszego rocznika w nowym trybie przyniosłoby oszczędności, o których wspomniałem wcześniej. To są pieniądze, za które można otworzyć kilka nowoczesnych ośrodków symulacji chirurgicznej.
Kilka rozwiązań, z których możemy skorzystać, przyniosła pandemia COVID-19. Mówię o teleedukacji, o szkoleniach online, o udostępnianiu transmitowanych w czasie rzeczywistym relacji wideo z zabiegów. Przecież nie w każdym ośrodku można zoperować raka przełyku, a jednak w trakcie szkolenia młody chirurg powinien zobaczyć, jak wykonuje się taką procedurę. Interaktywny kurs wideo pozwalałby na zadawanie pytań, na które prowadzący zabieg specjaliści mogliby później odpowiedzieć. Oczywiście ważną częścią pracy takiego centrum są symulatory wiernego odtwarzania oraz treningi przeprowadzane na tkankach zwierzęcych. Wszystko po to, żeby krzywa uczenia nie zaczynała się od kontaktu skalpela z żywym człowiekiem. Wiele umiejętności można dzisiaj nabyć, właśnie trenując na symulatorach.
Które archaiczne elementy należałoby ze szkolenia podyplomowego chirurgów usunąć?
Wydaje się, że wiele kursów, które są obligatoryjne, żeby złożyć dokumentację wieńczącą specjalizację, jest powtórzeniem materiału nauczanego już na studiach. Uważam, że tę część szkolenia trzeba zweryfikować. Są też staże na niektórych oddziałach niechirurgicznych, np. ortopedycznych, które moim zdaniem można skrócić. W żadnym wypadku nie może być mowy o skracaniu stażów chirurgicznych, które odbywają się w innych jednostkach. Te powinny być rozwijane, a nie redukowane. Moim zdaniem cały program specjalizacji wymaga weryfikacji i uaktualnienia. Jestem przekonany, że może on być zrealizowany w okresie krótszym niż 6 lat, natomiast zaoszczędzone w ten sposób środki należy zainwestować w stworzenie kilku ośrodków symulacji chirurgicznej.
Kiedy o zmiany w programach specjalizacji zapytałem prof. Wiesława Tarnowskiego, odpowiedział, że o ten mur rozbiło już sobie głowy kilku konsultantów krajowych i prezesów TChP. Dlaczego sądzi Pan, że te zmiany uda się wprowadzić właśnie teraz?
Patrząc na osiągnięcia wszystkich ministrów zdrowia po 1989 roku, w mojej osobistej i może subiektywnej ocenie najlepszym z nich była Franciszka Cegielska. Może musiało upłynąć ćwierć wieku, aby kolejna kobieta na tym stanowisku odważnymi i mądrymi decyzjami w skuteczny sposób zmieniła system, w tym funkcjonowanie polskiej chirurgii.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
