Znieczulenie do zabiegów z wykorzystaniem blokad nerwów pod kontrolą USG

Blokady nerwów obwodowych pod kontrolą USG to bezpieczna metoda znieczulenia stanowiąca zarówno element znieczulenia do zabiegu operacyjnego jak i metodę uśmierzania bólu pooperacyjnego. Użycie głowicy USG umożliwia precyzyjne podanie środka znieczulającego i wyłączenie czucia bólu jedynie w wybranym obszarze ciała.

Na czym polega ten rodzaj znieczulenia?

Blokady nerwów obwodowych są często stosowaną i korzystną dla pacjenta techniką znieczulenia. Mogą stanowić podstawę znieczulenia do danego zabiegu, jak również jeden z kilku jego elementów, są również bardzo przydatne w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego. Znieczulenie to polega na wyłączeniu czucia bólu na obszarze unerwienia jednego lub kilku nerwów, w miejscu, gdzie będzie przeprowadzony zabieg operacyjny. Dodatkowo w wyniku tego znieczulenia dochodzi również do zablokowania czucia temperatury, dotyku i położenia.

Jakie są wskazania do tego typu znieczulenia?

Znieczulenie tego typu znajduje zastosowanie w większości zabiegów operacyjnych. Jest podstawową i często wystarczającą formą znieczulenia do zabiegów w obrębie kończyn górnych i dolnych, w tym ich mniejszych elementów, np. palców. W takiej sytuacji, stanowi najmniej ingerujący w organizm pacjenta typ znieczulenia. Jest również wskazane jako metoda wspomagająca w innych zabiegach chirurgicznych, w których stosuje się np. znieczulenie ogólne, a zastosowanie dodatkowo blokady nerwu zmniejsza zapotrzebowanie pacjenta na środki przeciwbólowe w trakcie operacji oraz po niej.

Przykładowe, często wykonywane zabiegi, w których ten typ znieczulenia stanowi metodę podstawową:

• operacje kończyny górnej poniżej stawu barkowego, w tym operacyjne nastawianie i stabilizacja złamań na tym obszarze, operacja zespołu cieśni kanału nadgarstka, korekcje przykurczów, usuwanie materiałów (np. śrub, płytek) zespalających złamania
• zabiegi w obrębie stopy i stawu skokowego.

Zabiegi, w których blokady nerwów są istotnym, wspomagającym elementem znieczulenia:

• zabiegi w obrębie barku (artroskopowe oraz otwarte)
• zabiegi endoprotezoplastyki stawów kończyn dolnych (staw biodrowy, kolanowy) oraz inne zabiegi w obrębie tych stawów, np. artroskopie
• nastawienia i stabilizacje złamań w obrębie kończyny dolnej
• zabiegi w obrębie jamy brzusznej
• zabiegi w obrębie klatki piersiowej, gruczołów sutkowych
• zabiegi w obrębie szyi, np. udrożnianie tętnic szyjnych
• zabiegi w obrębie głowy z otwarciem czaszki – w tym przypadku znieczulenie zwykle nie wymaga użycia aparatu USG.

Jak przebiega blokada nerwu pod kontrolą USG?

Znieczulenie to odbywa się w warunkach bloku operacyjnego. Pacjent jest najczęściej przyjmowany do pokoju lub sali przygotowawczej, gdzie monitoruje się podstawowe czynności życiowe (oddech, tętno, ciśnienie tętnicze), a także zakłada wenflon do żyły. W przypadku niepokoju, lęku, chory może otrzymać leki uspokajające.

Lekarz po ułożeniu, przygotowaniu i umyciu okolicy ciała pacjenta, w której będzie stosowana blokada przykłada głowicę USG do tego obszaru, żeby uwidocznić odpowiednie nerwy. Następnie wprowadza w ich okolicę końcówkę igły, połączonej ze strzykawką zawierającą środek znieczulenia miejscowego. Wprowadzenie igły jest momentem, gdy pacjent odczuwa ból związany z nakłuciem skóry i tkanek podskórnych. W zależności od znieczulanego obszaru potrzebne może być wykonanie więcej niż jednego wkłucia. Czasami stosuje się wcześniejsze znieczulenie skóry i tkanki podskórnej.

Gdy końcówka igły dotknie nerwu, mogą zdarzyć się tak zwane parestezje, czyli nieprzyjemne uczucia przechodzenia prądu, mrowienia. W takim momencie ważne jest, aby pacjent w miarę możliwości pozostał nieruchomo i zachował spokój – lekarz minimalnie wycofa igłę tak, aby nie była w bezpośrednim kontakcie z nerwem. Kiedy końcówka igły znajdzie się w odpowiednim miejscu w okolicy nerwu (co widać na USG), lekarz podaje tam środek znieczulenia miejscowego. Najczęściej jest to lidokaina, ropiwakaina, bupiwakaina. Od momentu podania środka w ciągu kilku minut pojawiają się objawy znieczulenia, jakimi są: uczucie ciepła, mrowienia, drętwienia i ciężkości znieczulonego obszaru, najpóźniej (oraz nie we wszystkich typach blokad) zanika możliwość poruszania daną grupą mięśni. Na tym etapie lekarz sprawdza (najczęściej przykładając do danego miejsca zamrożoną ampułkę z solą fizjologiczną) utratę czucia na danym obszarze oraz utratę zdolności poruszania. Jeśli jest ona wystarczająca, pacjent może być operowany i jest transportowany do sali operacyjnej. Co ważne w trakcie tego typu znieczulenia pacjent pozostaje w kontakcie z personelem, czasami może obserwować przebieg zabiegu, może również poprosić o podanie środków nasennych i uspokajających w razie potrzeby.

W przypadku korzystania z innych typów znieczulenia – np. znieczulenia podpajęczynówkowego lub ogólnego – blokad nerwów i splotów obwodowch może odbywać się przed wykonaniem lub po wykonaniu znieczulenia podstawowego. Przykładowo w przypadku zabiegów w obrębie piersi, barków, blokady wykonuje się przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego i zniesieniem świadomości pacjenta. W przypadku operacji w znieczuleniu podpajęczynówkowym (np. większość zabiegów ortopedycznych w obrębie kończyn dolnych) blokady nerwów obwodowych przeprowadza się zwykle po zakończeniu zabiegu w celu opanowania pooperacyjnych dolegliwości bólowych.

W przypadku zabiegów po których długo utrzymują się silne dolegliwości bólowe, istnieje możliwość powtórnego wykonania blokady po ustąpieniu jej działania, a nawet założenia cewnika do blokady ciągłej, czyli niewielkiej rurki, której koniec znajduje się w tkankach w sąsiedztwie nerwu i przez którą podaje się środek znieczulający w sposób ciągły.

Jak przygotować się do znieczulenia regionalnego pod kontrolą USG?

Przed znieczuleniem pacjent nie powinien przyjmować pokarmów stałych przez 6 godzin oraz klarownych płynów (woda, herbata) przez 2 godziny. Miejsce blokady powinno być oczyszczone (np. umyte zwykłym mydłem).

Najczęściej znieczulenie poprzedza wizyta pacjenta w poradni anestezjologicznej lub rozmowa z anestezjologiem na oddziale. W trakcie takiego spotkania, pacjent powinien poinformować lekarza o swoich chorobach przewlekłych, alergiach, wszystkich przyjmowanych lekach i suplementach diety, ponieważ niektóre z nich mogą mieć wpływ na wykonanie znieczulenia.

Jakie są przeciwwskazania do znieczulenia regionalnego pod kontrolą USG?

Przeciwskazania do znieczulenia regionalnego pod kontrolą USG to:

• uczulenie na środki znieczulające miejscowo – jeśli w przeszłości występowała reakcja niepożądana, np. na znieczulenie u stomatologa, warto wykonać testy alergiczne w kierunku uczulenia na najczęściej stosowane środki znieczulające miejscowo
• infekcja w miejscu wkłucia
• zaburzenia krzepnięcia krwi – chorzy przyjmujący na stałe środki przeciwkrzepliwe powinni z wyprzedzeniem poinformować o tym fakcie lekarza
• zaburzenia neurologiczne w obszarze znieczulanych nerwów oraz niektóre choroby neurologiczne.

Jakie powikłania mogą wystąpić po wykonaniu znieczulenia regionalnego pod kontrolą USG? Jak postępować po takim znieczuleniu?

Blokada regionalna pod kontrolą USG jest metodą znieczulenia obarczoną bardzo małym ryzykiem powikłań (szacunkowo około 0,02% pacjentów, z czego większość to powikłania przejściowe).

Do takich powikłań zalicza się:

• pooperacyjne uszkodzenie nerwów
• zakażenie w okolicy podawania znieczulenia
• krwiak w miejscu wkłucia
• przypadkowe podanie środka znieczulającego miejscowo do naczynia krwionośnego, co może spowodować objawy, takie jak: metaliczny smak w ustach, duszność, niepokój, zaburzenia świadomości, napad drgawek, a nawet zatrzymanie krążenia. W związku z precyzyjną identyfikacją miejsca podania środka znieczulenia za pomocą USG poważne powikłania zdarzają się niezwykle rzadko.
• reakcje alergiczne.

W bardzo rzadkich sytuacjach, jak przy niemal każdej procedurze medycznej, może dojść do poważniejszych powikłań, takich jak uszkodzenia mózgu, odma opłucnowa lub nawet zgon.

Czynnikami sprzyjającymi okołooperacyjnemu uszkodzeniu nerwów są: płeć męska, wcześniej występujące zaburzenia neurologiczne, zaawansowany wiek, bardzo duży lub bardzo mały wskaźnik masy ciała (BMI), cukrzyca. Uszkodzenie nerwów może być spowodowane także działaniami podczas samej operacji: jego rozciągnięciem, niedokrwieniem, infekcją lub krwawieniem do rany, obrzękiem, toksycznością środka znieczulającego miejscowo, mechanicznym podrażnieniem nerwu przez igłę lub umieszczony cewnik.

Gdy funkcja znieczulanego nerwu nie powraca po kilku dniach od znieczulenia, należy skontaktować się z lekarzem. Większość tego typu zaburzeń ustępuje w ciągu kilku tygodni, niektóre wymagają diagnostyki i odpowiedniego leczenia.

Bezpośrednio po zabiegu należy szczególnie uważać na znieczuloną część ciała. W czasie ustępowania działania środka znieczulającego nie należy wykonywać gwałtownych ruchów, a podczas ruchów powinno się ją ochraniać. Przykładowo znieczuloną rękę należy trzymać w temblaku, w niedługim czasie od ustąpienia blokady nie przenosić w niej przedmiotów, np. nie podnosić kubka z gorącym napojem, ponieważ mimo ustąpienia znieczulenia, dłoń może być słabsza.

Podobnie, po blokadzie kończyny dolnej, rozpoczęcie chodzenia musi odbyć się w asyście innej osoby – znieczulona kończyna może wydawać się sprawna, jednak po jej obciążeniu może okazać się, że funkcje ruchowe nie powróciły w pełni.