10 maja 2022 roku w Pracowni Hemodynamiki i Angiografii Oddziału Klinicznego Kardiologii Interwencyjnej z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego Szpitala im. Jana Pawła II w Krakowie zespół operatorów pod kierownictwem prof. Jacka Legutko wykonał kolejny, siódmy już zabieg przezskórnej angioplastyki wieńcowej silnie uwapnionych zwężeń miażdżycowych z wykorzystaniem aterektomii orbitalnej.
Od lewej: dr med. Wojciech Zajdel, prof. UJ Paweł Kleczyński, prof. Jacek Legutko
Katarzyna Pelc: Na czym polega zabieg aterektomii orbitalnej?
Prof. Jacek Legutko: Obecność masywnych zwapnień blaszek miażdżycowych powodujących zwężenia tętnic wieńcowych jest jedną z głównych przyczyn niepowodzeń zabiegów przezskórnej rewaskularyzacji serca (PCI). Dotyczy to zarówno wczesnych i zagrażających życiu powikłań w postaci pęknięcia ściany poszerzanego naczynia z tamponadą serca, czy też ostrego zamknięcia naczynia, a w konsekwencji zawału serca, jak i późniejszych powikłań wynikających z niedostatecznego rozprężenia stentu w obrębie zwapniałej blaszki miażdżycowej (zakrzepica w stencie, restenoza w stencie). Zabieg aterektomii orbitalnej ma na celu przygotowanie zwapniałej blaszki miażdżycowej do wszczepienia stentu, w celu uzyskania optymalnego poszerzenia światła naczynia. Umożliwia on jednoczesną modyfikację powierzchownych zwapnień, jak również zwapnień umiejscowionych głębiej w ścianie naczynia, w celu optymalnego dostarczenia stentu, jego rozprężenia i dobrego przylegania do ściany naczynia (apozycji) w silnie uwapnionych zmianach. Ekscentrycznie osadzona korona z diamentową powłoką o średnicy 1,25 mm wprawiana jest w ruch obrotowy o prędkości 80 tys. na minutę, a w przypadku większych naczyń o średnicy referencyjnej powyżej 3 mm nawet do 120 tys. obrotów na minutę. Jedno urządzenie usuwa zarówno zwapnienia ekscentryczne, koncentryczne, jak i guzki wapienne. Co ważne, szczególnie dla pacjentów niestabilnych hemodynamicznie oraz z obniżoną kurczliwością lewej komory, w trakcie zabiegu aterektomii orbitalnej nie dochodzi do zatrzymania przepływu krwi w leczonym naczyniu, co znacząco zmniejsza ryzyko ostrej dekompensacji krążenia. Utrzymanie przepływu krwi ułatwia także transport uwalniających się w trakcie aterektomii orbitalnej mikrocząsteczek zwapnień przez łożyska mikrokrążenia wieńcowego bez ryzyka dystalnej embolizacji zagrażającej powstaniem okołozabiegowego zawału serca.
Jakie są wskazania do aterektomii orbitalnej?
To metoda, którą można rozważać w większości przypadków PCI w obrębie masywnie zwapniałych zwężeń w tętnicach wieńcowych. Szczególne korzyści z jej zastosowania widzimy u pacjentów z długoodcinkowymi, masywnie zwapniałymi zwężeniami tętnic wieńcowym, ze zwężeniami w dużych naczyniach, o średnicy referencyjnej powyżej 3,0-3,5 mm, u pacjentów z upośledzoną kurczliwością lewej komory serca, zwłaszcza gdy z różnych powodów nie można zastosować w trakcie zabiegu pompy do krótkoterminowego wspomagania lewej komory serca.
Czy są jakieś potencjalne powikłania aterektomii orbitalnej?
Na podstawie dotychczasowych doświadczeń ośrodków w USA i Europie Zachodniej można powiedzieć, że metoda jest zarówno efektywna, jak i bezpieczna. Oczywiście jak każda metoda zabiegowa wiąże się z możliwością wystąpienia powikłań takich jak zwolnienie przepływu w leczonym naczyniu (slow flow), rozwarstwienie ściany naczynia, czy też perforacja. Jednak w przypadku aterektomii orbitalnej powikłania te występują bardzo rzadko. Co ważne, w odróżnieniu od stosowanej powszechnie aterektomii rotacyjnej, metoda aterektomii orbitalnej pozwala na aktywną modyfikację zwapniałej blaszki miażdżycowej zarówno przy przesuwaniu urządzenia w głąb naczynia, jak również w trakcie jego wycofywania w kierunku cewnika prowadzącego. Z jednej strony zwiększa to znacząco bezpieczeństwo zabiegu w przypadku zmian zlokalizowanych w ujściach naczyń, z drugiej strony praktycznie zapobiega utknięciu urządzenia w obrębie leczonego naczynia.
Ile zabiegów aterektomii orbitalnej przeprowadzono dotychczas w szpitalu im. Jana Pawła II w Krakowie?
Metoda aterektomii orbitalnej dostępna jest w Polsce od grudnia 2021 roku. Pierwsze zabiegi wykonywane były przez zespół pod kierunkiem prof. Sławomira Dobrzyckiego w Klinice Kardiologii Inwazyjnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku. W Szpitalu im. Jana Pawła II w Krakowie wykonaliśmy do tej pory siedem zabiegów. Zabiegi aterektomii orbitalnej wykonywane są także przez zespół pod kierunkiem prof. Stanisława Bartusia w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie.
Jak długo trwa zabieg aterektomii orbitalnej?
Stosowanie tej metody przedłuża zabieg o kilkanaście do kilkudziesięciu minut, ale zdecydowanie nie jest to czas stracony. Dzięki aterektomii orbitalnej zmniejszamy ryzyko wystąpienia groźnych powikłań zabiegu, a jednocześnie zwiększamy jego skuteczność odległą. Lepsze poszerzenie naczynia zmniejsza ryzyko zgonu, zawału serca oraz ponownych zabiegów rewaskularyzacji w obserwacji odległej.
Czy są przeciwwskazania do tego zabiegu?
Zabiegów aterektomii orbitalnej nie wykonujemy w przypadku zwężeń zlokalizowanych w żylnych pomostach aortalno-wieńcowych, w obrębie uprzednio implantowanych stentów, w przypadku obecności zakrzepu w miejscu zwężenia oraz rozwarstwienia ściany naczynia. Na pewno trzeba ją także ostrożnie stosować w przypadku zmian położonych w bardzo krętych naczyniach oraz w przypadku zmian położonych obwodowo w leczonym naczyniu.
Do chwili obecnej do leczenia silnie uwapnionych zwężeń tętnic wieńcowych stosowaliśmy wiele urządzeń, od specjalnych cewników balonowych, litotrypsji wewnątrznaczyniowej, do aterektomii rotacyjnej. Każda z tych metod ma swoje wady i zalety, wskazania i przeciwwskazania do ich zastosowania, czasami zmuszeni jesteśmy łączyć kilka metod w trakcie jednego zabiegu. Aterektomia orbitalna jest znakomitym uzupełnieniem tego armamentarium, pozwalającym na dalsze zwiększenie efektywności najtrudniejszych zabiegów przezskórnej rewaskularyzacji serca i poprawy ich bezpieczeństwa. Teraz bardzo ważne jest, żeby w Polsce było wystarczająco dużo tzw. ośrodków referencyjnych, które dysponują wszystkimi tymi metodami. Jednym z takich ośrodków jest Instytut Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum. W Szpitalu im. Jana Pawła II oraz w Szpitalu Uniwersyteckim wszystkie te metody są dostępne dla pacjentów i stosowane na co dzień w trakcie zabiegów.
Rozmawiała Katarzyna Pelc
Prof. dr hab. med. Jacek Legutko, Dyrektor Instytutu Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, Kierownik Oddziału Klinicznego Kardiologii Interwencyjnej Szpitala im. Jana Pawła II w Krakowie.
