×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Mniej cesarskich cięć, większa dostępność znieczulenia podczas porodu - co się zmieni 1 kwietnia?

Jakub Grzymek
Kurier MP

  1. 1 kwietnia w życie wejdą przepisy o opiece koordynowanej nad ciężarną. O tym, co powinny zmienić, rozmawiamy z krajowym konsultantem ds. położnictwa i ginekologii
  2. Nowe przepisy mają skutkować zmniejszeniem liczby cesarskich cięć oraz mniejszą umieralnością okołoporodową
  3. Ciężarna, chcąc wziąć udział w programie opieki koordynowanej, nie będzie mogła wybrać położnej czy ginekologa spoza szpitala, w którym podlega tej opiece
  4. Narodowy Fundusz Zdrowia przewidział dla szpitali premie finansowe za dobre wyniki programu, np. za mniejszy odsetek cesarskich cięć
  5. Fundusz poprawił także finansowanie znieczulenia podczas porodu, co zwiększy jego dostępność
  6. Równocześnia trwają prace nad wprowadzeniem Ogólnopolskiej Karty Przebiegu Ciąży, a prof. Radowicki tłumaczy, dlaczego ma ona aż 38 stron

birth, painFot. iStock

Jakub Grzymek: Komentując dane dotyczące śmiertelności okołoporodowej w Polsce stwierdził Pan, że dalsza poprawa wyników będzie możliwa tylko jeśli system będzie stale modyfikowany. Opieka koordynowana nad ciężarną jest krokiem w tym kierunku?

Prof. Stanisław Radowicki: Opieka koordynowana to jeden z elementów procesu modyfikowania trójstopniowej opieki okołoporodowej. Należy zwrócić uwagę, że jest to badanie pilotażowe, które może okazać się drogą prowadzącą do poprawy jakości opieki nad ciężarną.

Projekt opieki koordynowanej podlegał wielu konsultacjom i – jak to zwykle bywa w takich sytuacjach – opinie w niektórych kwestiach są rozbieżne. Pilotaż z pewnością rozwieje te wątpliwości.

Proszę pamiętać, że projekt opieki koordynowanej będzie realizowany drogą konkursu, a więc będą mogli do niego przystąpić wszyscy zainteresowani. Oznacza to również, że będzie funkcjonował równolegle do dotychczasowych rozwiązań administracyjno-organizacyjnych.

Wymiernym efektem zmian ma być – jak chce NFZ – zmniejszenie umieralności okołoporodowej i liczby cięć cesarskich. Czy to realne w obecnym systemie?

System opieki okołoporodowej w Polsce opiera się na trzech poziomach referencyjnych, co oznacza, że do poszczególnych poziomów zaliczane są szpitale o ściśle określonym zakresie usług położniczych. Stworzona została w całej Polsce mapa współpracujących ze sobą oddziałów położniczych. Celem tego systemu jest umożliwienie pacjentkom z ciążą powikłaną jak najszybszego dostępu do świadczeń, które są niezbędne w aktualnej sytuacji klinicznej.

System ten okazał się skuteczny, a prawidłowa realizacja jego założeń i dalsze jego usprawnianie pozwoliło w ciągu ostatnich 6 lat obniżyć w Polsce współczynnik umieralności okołoporodowej o 42%! Poprawienie jakości współpracy pomiędzy poszczególnymi poziomami referencyjnymi w województwach dolnośląskim i świętokrzyskim umożliwiło uzyskanie znaczącej poprawy opieki okołoporodowej, co legitymuje się niespotykanym dotąd zmniejszeniem współczynnika umieralności okołoporodowej w województwie świętokrzyskim na I poziomie referencyjnym do wartości 1,4‰.

Opieka koordynowana to krok w dobrym kierunku. Powstała nowa koncepcja, w której współpraca pomiędzy ciężarną, lekarzem prowadzącym i szpitalem została silniej niż dotychczas ze sobą powiązana. Tego rodzaju działanie powinno przynieść istotną poprawę jakości świadczeń w opiece okołoporodowej.

Każdy system organizacyjny wymaga stałego unowocześniania i zmian w sposobach realizacji założeń systemowych. Bez tego kostnieje i staje się mało efektywny. A my musimy iść z postępem. Uważamy, że opieka koordynowana i zdobyte w czasie trwania pilotażu doświadczenia będą drogowskazem dla dalszego sposobu modyfikacji aktualnie obowiązującego trójstopniowego systemu opieki okołoporodowej.

W trakcie konsultacji, kiedy prezentowany był pierwszy projekt opieki koordynowanej, pojawiały się głosy, że ciążę będzie mógł prowadzić jedynie lekarz.

Zgodnie z aktualnym projektem ciążę będzie mogła prowadzić również położna. Gwarantują jej to również inne akty prawne.

Natomiast wybór będzie zawężony do osób tworzących zespół w ramach koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży. Ciężarna nie będzie mogła wybrać położnej spoza danego szpitala.

Sprawa ta była szeroko dyskutowana i zgodnie z aktualnie obowiązującym projektem, ciężarna w każdej chwili może zmienić lekarza prowadzącego czy położną, jak również szpital, który wcześniej wybrała.

Mamy wolny wybór lekarza, położnej i szpitala. Proponowana modyfikacja opieki okołoporodowej nie zmienia nabytych praw ciężarnej jako pacjenta.

Tak, ale chcąc pozostać w opiece koordynowanej pacjentka musi się decydować na zespół stworzony przez dany szpital.

Niekoniecznie. Jeżeli ciężarna chce być w systemie opieki koordynowanej, będzie pozostawała pod opieką określonego przez szpital zespołu. Ale równolegle do tej formy opieki funkcjonować będzie dotychczasowy system opieki okołoporodowej. Jeśli ciężarnej nie będą odpowiadali specjaliści wchodzący w skład zespołu, zawsze może zrezygnować z dalszego pozostawania w programie.

Dla szpitala przystąpienie do pilotażu będzie wiązało się z wyższym finansowaniem. Fundusz przewidział premie za dobre wyniki (np. mniejszy odsetek cięć cesarskich). Sądzi Pan, że argument finansowy wpłynie na poprawę opieki?

Nie nazywałbym tego argumentem finansowym, a raczej zmianą sposobu finansowania czy też unowocześnieniem finansowania procedur w położnictwie. Te od kilku lat nie są zmieniane, mimo naszych apeli do NFZ. Jeżeli dochodzi do zmian wyceny, to niestety tylko w odniesieniu do niektórych procedur...

… na przykład znieczulenia zewnątrzoponowego przy porodzie.

Tak. I ta zmiana powinna cieszyć, bowiem bez wątpienia możliwość zwalczania bólu porodowego wpływa na poprawę jakości opieki okołoporodowej.

Większość ciężarnych boi się porodu, co często wynika z niskiego stopnia znajomości zjawisk biologicznych związanych z porodem. Nasze prośby i apele o to, by Szkoły Rodzenia były finansowane przez NFZ, a ich programy były jednolite i kontrolowane przez Fundusz, nadal pozostają bez echa. Mimo tego w województwie dolnośląskim – jako pierwszym w kraju – wprowadzono rejestr Szkół Rodzenia oraz określono warunki ich rejestracji. Jednym z efektów tej zmiany był spadek umieralności okołoporodowej.

Stanisław Radowicki Prof. Stanisław Radowicki. Fot. Paweł Małecki / Agencja Gazeta

Do opieki koordynowanej mogą przystąpić szpitale, w których odbywa się co najmniej 600 porodów rocznie. Skąd takie wymaganie?

Uważa się, że oddział, w którym odbywa się 500 – 600 porodów rocznie, jest oddziałem pracującym nieprzerwanie prze cały rok. Wybór takiego oddziału pozwoli na szybkie sprawdzenie założeń organizacyjnych i wymagań zawartych w projekcie opieki koordynowanej.

Czyli liczba ta została zaproponowana jedynie pod kątem programu pilotażowego?

Tak. Zobaczymy, jak będą funkcjonowały poszczególne elementy programu pilotażowego. Szczególnie chcemy ocenić funkcjonowanie samego bloku porodowego oraz opiekę przedporodową sprawowaną przez lekarza lub położną.

Z liczbą 600 porodów rocznie wiązał się jeden z zarzutów niektórych środowisk i organizacji (projekt skrytykowały m.in: PPOZ, FPZ, NRPiP, Fundacja Rodzić po Ludzku), że preferuje duże podmioty posiadające w swych strukturach podstawową opiekę zdrowotną, ambulatoryjną opiekę specjalistyczną i leczenie szpitalne. Bo przecież skoncentrowanie opieki w dużych placówkach utrudni dostęp do niej kobietom z małych miejscowości.

Jest to program pilotażowy i wymaga sprawdzenia swoich założeń z rzeczywistością. Trudno wyciągać wnioski i poprawiać na bieżąco projekt opieki koordynowanej w oddziałach, gdzie odbywa się 150 porodów rocznie. Szpitale z mniejszą liczba porodów rocznie, tj. poniżej 600, pozostaną w dotychczasowym systemie opieki okołoporodowej.

Innym zarzutem było marginalizowanie POZ i obawa zaburzenia przepływu informacji pomiędzy osobami sprawującymi opiekę nad ciężarną i dzieckiem w okresie poporodowym a lekarzem rodzinnym.

Wprowadzanie nowych rozwiązań organizacyjnych zawsze budzi ciekawość, niepokój i... protesty. Sądzę, że dokładne przeczytanie założeń programu zmniejszyłoby znacznie liczbę wątpliwości.

Dlatego wprowadzamy pilotaż, by sprawdzić jego założenia organizacyjne, a także przekonać się, które z proponowanych rozwiązań należy zmodyfikować bądź przemyśleć od początku.

Nie obawiam się konfliktu pomiędzy programem opieki skoordynowanej a zakresem działalności POZ, położnej środowiskowej i lekarza ginekologa. Stworzony program porządkuje zakresy obowiązków tych elementów opieki nad kobietą w okresie poporodowym.

Chcemy poprawić jakość opieki poporodowej, a okres 6 tygodni po urodzeniu dziecka powinien być domeną działalności położnej środowiskowej i ginekologa. Nikt nie zaopiekuje się położnicą z problemami laktacji, zaburzeniami przebiegu poporodowej inwolucji narządu rodnego czy też stanami zapalnymi gruczołów sutkowych lepiej niż położna czy położnik-ginekolog.

W projekcie czytamy, w „Parametrach jakościowych do oceny udzielania świadczeń” odnoszących się do podmiotów I i II poziomu referencyjnego, że częstość porodów przedwczesnych powinna być mniejsza niż 3%, co przecież nie do końca wynika z poziomu opieki. Z kolei odsetek cięć cesarskich ma być niższy niż 25%. Czy to realne?

Obowiązujący trójstopniowy system opieki okołoporodowej w obecnej postaci ma zapewnić jak najszybsze dotarcie ciężarnej z ciążą patologiczną do odpowiedniego poziomu referencyjnego, gdzie otrzyma należną jej opiekę. Powinniśmy zwiększyć liczbę transferów pacjentek z ciążą powikłaną z I poziomu referencyjnego na wyższe, co spowoduje obniżenie zarówno częstości porodów przedwczesnych, jak i liczby cięć cesarskich.

Aktualnie działa w Ministerstwie Zdrowia Komisja mająca opracować wytyczne służące zmniejszeniu liczby cięć cesarskich w kraju.

Chodzi o zespół pracujący przy ministrze zdrowia? Czy jakieś rozwiązania są już projektowane?

Nie będę uchylał rąbka tajemnicy, dopóki nie uzyskamy konsensusu w tej sprawie.

Wracając do opieki koordynowanej, czy nie będzie to dodatkowe obciążenie biurokratyczne?

Nie powinno. Szacuję, że przybędą 1–2 kwestionariusze do wypełnienia.

Kolejnym sposobem na poprawę jakości opieki okołoporodowej ma być standard opieki w przypadku ciąży powikłanej, który wchodzi z początkiem czerwca. Jak Pan ocenia to rozwiązanie?

Proszę zwolnić mnie z odpowiedzi na to pytanie – uczestniczyłem w pracach nad powstaniem tego dokumentu. Najlepszą oceną powstałego standardu będą uwagi moich Kolegów.

Może jednak być Pan w pełni zadowolony, albo też nie do końca.

Przyznaję, że standard opieki w przypadku ciąży powikłanej jest nowością w skali Europy. Skodyfikowaliśmy postępowanie lekarskie w określonych przypadkach, nakreśliliśmy sposoby postępowania.

Ale jednocześnie nie zamknęliśmy drogi przed inicjatywą lekarską opartą na znajomości tematu, wiedzy lekarskiej i dostępie do określonych środków technicznych.

Takiego zapisu – że w uzasadnionych przypadkach można odstąpić od opisanego postępowania, uzasadniając decyzję w dokumentacji – brakuje w treści rozporządzenia. I tu się pojawia wątpliwość, czy wytyczne powinny być regulowane na poziomie rozporządzenia, stawać się prawem. Wielu prawników jest zdania, że nie. Bo przecież choć lekarz postępujący według rozporządzenia powinien być zabezpieczony w razie sprawy sądowej, to nie da się przewidzieć każdej sytuacji klinicznej. A wiedza medyczna ewoluuje.

Również treść rozporządzenia można zmieniać w miarę napływu nowych informacji medycznych. Obrana droga porządkuje sposób postępowania leczniczego w określonych sytuacjach ciąży powikłanej. Ważne jest to, że daje lekarzowi zabezpieczenie przed możliwością oskarżenia go, że nie dopełnił obowiązków w sposób należyty...

… dopóki postępuje według rozporządzenia. Co w sytuacji, kiedy wiedza medyczna czy najnowsze doniesienia mówią, że w danej sytuacji należy postąpić inaczej?

Proszę pamiętać, że podejmując się określonego leczenia lekarz zawsze ograniczony jest odnośnymi normami prawnymi i rekomendacjami zawodowymi. Jeżeli jednak sytuacja kliniczna przekracza ustalone normatywy, lekarz zawsze może podjąć decyzję wprowadzenia innego sposobu leczenia. W tych przypadkach zobowiązany jest swoją decyzję opisać w dokumentacji medycznej.

Zawsze staramy się nadążać za postępem medycyny. Ale to, co dzisiaj wydaje nam się nowością i realnym postępem, za pół roku może się okazać niesłuszne. Dlatego musimy bardzo rozważnie podchodzić do nowych rozwiązań i rozważnie modyfikować obowiązujące sposoby postępowania.

I tu pojawia się ryzyko, bo przecież standardy odnoszące się do ciąży fizjologicznej od 5 lat się nie zmieniły. A choćby w kwestii obowiązku wykonania posiewu moczu – zachodnie wytyczne rekomendują jego wykonywanie, w rozporządzeniu tego nie ma.

Zgadzam się – unowocześnienia tych standardów dotychczas nie było, ale aktualnie pracujemy nad ich unowocześnieniem. Prace wymagają rozwagi i wszechstronnych przemyśleń.

Skoro mamy ograniczone środki i – tym samym – możliwości, dlaczego regulować standardy na poziomie rozporządzenia?

5 lat temu wprowadziliśmy standardy postępowania dotyczące opieki w ciąży fizjologicznej. Ich wprowadzenie jest obowiązkowe. Efektem takiego sposobu postępowania jest stopniowy spadek umieralności okołoporodowej. W ciągu pięciu lat współczynnik umieralności okołoporodowej obniżył się o 41%.

Takiej poprawy jakości opieki okołoporodowej nigdy dotąd nie zanotowaliśmy. I to jest siła oddziaływania rozporządzenia. Tam, gdzie nałożony został obowiązek konkretnego postępowania, jest to realizowane – bo jest to wymóg prawny. Rekomendacje zawodowe oznaczają, że lekarz może opisane procedury stosować, ale nie musi.

Na tym polega idea rekomendacji – postępowania zalecanego, ale nie bezwzględnie wymaganego. Przecież nawet najsilniejsze zalecenia nie mają formy obowiązującej.

O tym mówiliśmy wcześniej. W zależności od kraju różne są proporcje pomiędzy rozporządzeniami ministrów zdrowia a rekomendacjami. W tych krajach, w których początkowo przeważały rozporządzenia ministrów zdrowia, zanotowano szybsze unowocześnianie systemów zdrowia. Zwykle po upływie kilku lat proporcje te zmieniają się na korzyść rekomendacji.

Myślę, że my kroczymy podobną drogą. Rozporządzenie wymusza standard postępowania nie tylko w odniesieniu do lekarza, ale także w zakresie unowocześnienia sprzętu medycznego i lepszej organizacji pracy.

Nie zawsze musi być takie proste. W nowych standardach jest np. informacja, że pacjentce udziela się wyczerpującej informacji na temat obowiązującego stanu prawnego wynikającego z przepisów o aktach stanu cywilnego, zabezpieczenia społecznego i prawa pracy. Czy to faktycznie obowiązek lekarza?

Jest to obowiązek zakładu pracy, w którym zatrudniony jest lekarz. Informacja ta najczęściej przekazywana jest w formie odpowiednich druków dostępnych w oddziałach i gabinetach lekarskich. Najważniejsze informacje prawne w tym zakresie umieszczane są na kartach informacyjnych oddziałów szpitalnych lub na kartach przebiegu ciąży.

W opracowanym projekcie Ogólnopolskiej Karty Przebiegu Ciąży informacje, o które Pan pyta, zostały uwzględnione. Również w programach niektórych Szkół Rodzenia znajdują się informacje prawne z tego zakresu.

Lekarz nie musi się poczuwać do obowiązku pełnego rozumienia tych przepisów?

Wszyscy lekarze rozumieją, w jakiej przestrzeni prawnej się poruszają.

Wspomniał Pan o Karcie Przebiegu Ciąży. Na jakim etapie są prace?

Karta Przebiegu Ciąży została opracowana w całości, a jej model został przekazany został Ministrowi Zdrowia, który zarządził dalsze prace, by druk ten obowiązywał w całym kraju.

Wprowadzenie Karty Przebiegu Ciąży w sposób zdecydowany uporządkuje przebieg opieki przedporodowej i stanowić będzie cenny dokument dla lekarza bloku porodowego. W tej chwili ciężarne rzadko kiedy przychodzą do porodu z pełną dokumentacją, co zdecydowanie utrudnia postępowanie, zwłaszcza w przypadku wystąpienia powikłań w czasie porodu.

To dość duży dokument.

Można dyskutować co do objętości druku. Karta zawiera 38 stron. Będzie to układ samokopiujący. Każdą stronę wypełnia lekarz podczas wizyty, zostawiając oryginał w Karcie, zaś kopię deponując w swojej dokumentacji. Przewidziano również elektroniczną wersję karty.

Tak więc ciężarna ma pełny wgląd w postępowanie lekarskie, a karta stanowi dokładną informację przebiegu opieki przedporodowej. W przypadku zmiany lekarza opiekującego się ciężarną dokumentacja podąża za pacjentką.

Karta jest oparta o wymogi standardów postępowania okołoporodowego i stanowi odwzorowanie kalendarza badań w ciąży, a także zawiera wyniki badań dodatkowych.

Rozmawiał Jakub Grzymek

Prof. zw. dr hab. n. med. Stanisław Radowicki – specjalista w dziedzinie położnictwa i ginekologii, endokrynologii, zdrowia publicznego. Pełni funkcję Konsultanta Krajowego w dziedzinie położnictwa i ginekologii.

28.03.2016

Zachorowania w Polsce - aktualne dane

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Poradnik świadomego pacjenta

  • Jak pojechać do sanatorium?
    Czy można wybrać sobie miejsce, do którego chce się jechać i termin wyjazdu? Czy można wybrać sobie miejsce, do którego chce się jechać i termin wyjazdu? Czy można skorzystać z sanatorium bez zakwaterowania?
  • Jak długo ważna jest recepta w 2020?
    Pacjent, który otrzymał receptę od lekarza, musi pamiętać, że nie jest ważna bezterminowo. Każda recepta ma ściśle określony czas, w którym można ją zrealizować. Dotyczy to zarówno recepty w formie „papierowej”, jak i tzw. e-recepty.