×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Cięcie cesarskie „na życzenie”

lek. Ewelina Stefanowicz
Kociewskie Centrum Zdrowia

Cięcie cesarskie wykonuje się od nieco ponad 100 lat. Z bardzo ryzykownej procedury ratującej życie matki, gdy dziecko w jej łonie już nie żyło, przekształciło się dzięki szybkiemu postępowi w dziedzinie aseptyki, techniki chirurgicznej oraz anestezjologii w standardową operację mającą na celu poprawienie bezpieczeństwa matki i dziecka.

Częstość wykonywania cięcia cesarskiego zwiększyła się znacznie w ostatnich dekadach (odsetek porodów przez cięcie cesarskie na całym świecie wzrósł średnio o 9% w latach 2000–2015). W Polsce odsetek cesarskich cięć wynosi obecnie około 44% i jest jednym z wyższych w Europie. W niektórych regionach świata już niemal połowa dzieci przychodzi na świat tą drogą, pomimo iż dowiedziono, że odsetek cięć cesarskich powyżej 20% nie zmniejsza śmiertelności okołoporodowej w populacji. Wśród przyczyn tak dużej liczby porodów przez cięcie cesarskie wymienia się m.in. czynniki ekonomiczne, wprowadzenie do medycyny rozwiniętych technologii oraz postępującą medykalizację procesu porodu.

Oprócz jednoznacznych sytuacji medycznych, w których cięcie cesarskie jest jedyną drogą zakończenia ciąży lub porodu (bezpośrednie zagrożenie zdrowia lub życia matki i/lub jej dziecka), zdarza się, że procedurę tę stosuje się bez wyraźnego uzasadnienia, w części przypadków oficjalnie podawane wskazania do cięcia cesarskiego są niejasne (nieprecyzyjne), nie przynoszą żadnych korzyści dla matki i dziecka lub wręcz generują jatrogenne (tj. spowodowane działaniem lekarskim) powikłania.

Obserwowana liberalizacja wskazań do cięcia cesarskiego wynika m.in. z przeświadczenia, że jest ono nie tylko bezpieczną, ale nawet korzystną alternatywą dla porodu drogami natury. Wśród tych korzyści wymienia się

  • zmniejszenie częstości występowania urazów dna miednicy, które mogą prowadzić do nietrzymania moczu i stolca oraz wypadania narządów miednicy,
  • zmniejszenie częstości niewyjaśnionych zgonów okołoporodowych płodu,
  • powikłań u noworodków związanych z wypadnięciem pępowiny,
  • zapaleniem błon płodowych,
  • śródporodową zamartwicą.

Ponadto podkreśla się, że cięcie cesarskie zmniejsza obawy rodzącej (rodziców) o zdrowie dziecka i redukuje lęk przed bólem porodowym; jest również wygodnym – zarówno dla matki, jak i jej lekarza – zaplanowanym sposobem zakończenia ciąży.

Niemal naturalnym następstwem opisywanej sytuacji było pojawienie się problemu wykonywania cięcia cesarskiego z przyczyn pozamedycznych, tzw. cięć cesarskich na życzenie. Rzadkie w przeszłości, obecnie coraz popularniejsze, cięcie cesarskie na życzenie przyczynia się do zwiększenia i tak już dużego odsetka przypadków zakończenia ciąży w ten sposób. Szacuje się, że odsetek cięć cesarskich na życzenie może wynosić 3% wszystkich porodów na świecie (co piąte cięcie cesarskie przeprowadzane w sposób planowy). Oficjalnie w Polsce wykonanie cięcia cesarskiego możliwe jest jedynie w przypadku występowania szczególnych wskazań medycznych.

Poza ściśle merytorycznym sporem, którego podstawą są dostępne dane medyczne, rozgorzała dyskusja, prowadzona również w gremiach specjalistycznych towarzystw ginekologicznych, czy pacjent (w tym wypadku ciężarna) ma prawo żądać wykonania danej procedury medycznej bez medycznego uzasadnienia. Zwolennicy takiej opcji powołują się na stworzony i wprowadzony w wielu krajach jako obowiązujący model, w którym szczególne znaczenie nadaje się autonomii pacjenta. Natomiast przyjęcie innych, równoprawnych założeń etycznych, może prowadzić do zupełnie odmiennych wniosków.

Czy cięcie na życzenie jest procedurą bezpieczną i przynosi korzyści matce oraz jej dziecku?

Odpowiedź na to pytanie wymaga oceny krótko- i długookresowych skutków porodu drogą pochwową (przy braku czynników ryzyka położniczego) oraz planowanego cięcia cesarskiego u matek i ich noworodków.

Należy zaznaczyć, że siła przedstawionych poniżej dowodów jest umiarkowana, słaba lub bardzo słaba, wynika z niedostatków metodologicznych przeprowadzonych badań.

Bezpieczeństwo matki

Planowe cięcie cesarskie, w porównaniu z planowym porodem drogą pochwową, związane jest z większym ryzykiem wystąpienia powikłań u matki. Ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych oraz krwotoku wzrasta u niej aż 10-krotnie, ponadto zwiększone jest ryzyko powikłań w postaci krwiaka i zakażenia rany pooperacyjnej, konieczności usunięcia macicy (histerektomii), zakażeń połogowych, zakrzepicy oraz dłuższego pobytu w szpitalu. Cięcie cesarskie powoduje również częściej konieczność suplementacji żelaza, podawania leków przeciwbólowych oraz antybiotyków oraz częstsze problemy z karmieniem piersią. Zwiększa się również częstość występowania depresji poporodowej (o 30–50%). Planowe cięcie cesarskie, w porównaniu z planowym porodem drogą pochwową, zmniejsza częstość występowania zakażeń błon płodowych, krwotoku w połogu, niedowładu macicy, uszkodzenia mięśni dna miednicy, wysiłkowego nietrzymania moczu i obniżenia narządu rodnego (po 5–10 latach od porodu).

Istnieją również niekorzystne następstwa odległe związane głównie z powtórnym wykonaniem cięcia cesarskiego, a ich częstość jest tym większa, im większa jest liczba przebytych cięć cesarskich. Należą do nich: histerektomia wykonywana z powodu krwotoku, zrosty w jamie brzusznej, uszkodzenia chirurgiczne (np. jelit), łożysko przodujące, łożysko przyrośnięte, mała masa płodu, zwiększenie odsetka porodów przedwczesnych, poronienia samoistnego i ciąży pozamacicznej oraz przewlekłe dolegliwości bólowe w miednicy.

Bezpieczeństwo dziecka

Dane dotyczące śmiertelności okołoporodowej i noworodkowej w przypadku wykonanego planowo cięcia cesarskiego są rozbieżne.

Niektóre z publikacji wskazują, że cięcie cesarskie w ciąży niepowikłanej zwiększa ryzyko zgonu noworodka oraz zaburzeń oddechowych (badanie opublikowane w 2006 roku w USA w ramach projektu NIH).

W jednym z badań stwierdzono, że śmiertelność śródporodowa i noworodkowa była znacząco większa w przypadku próby porodu drogami natury w porównaniu z planowym cięciem cesarskim. Końcowe tygodnie ciąży wiążą się z ryzykiem zgonów wewnątrzmacicznych z nieznanych przyczyn i nawet zwiększona śmiertelność noworodkowa związana z cięciem cesarskim może być równoważona zmniejszeniem ogólnej śmiertelności okołoporodowej z powodu wcześniejszego zakończenia ciąży. Jak obliczono, trzeba wykonać ponad 1440 cięć cesarskich, aby zapobiec jednemu przypadkowi zgonu perinatalnego. Autorzy tego oszacowania podkreślają jednak, że odpowiada za to nie cięcie cesarskie, ale wcześniejszy poród. Poza tym stan płodu predysponujący go do zgonu wewnątrzmacicznego może z tego samego powodu narażać go na zgon po porodzie drogą cięcia cesarskiego.

Cięcie cesarskie na życzenie, w porównaniu z porodem drogą pochwową, zwiększa 2–3-krotnie ryzyko wystąpienia powikłań oddechowych u noworodków. Wykonanie cięcia cesarskiego przed wystąpieniem naturalnego porodu, a zatem przed osiągnięciem maksymalnej dojrzałości płuc płodu, może się przyczyniać do tego zjawiska. Zaleca się wykonywanie planowego cięcia cesarskiego dopiero po ukończeniu 39. tygodnia ciąży i tylko w przypadku dokładnej znajomości czasu trwania ciąży. Nie oznacza to jednak gwarancji bezpieczeństwa, gdyż każde dziecko ma swój indywidualny profil wzrostu, i poród w 40. tygodniu ciąży w przypadku niektórych z nich jest porodem „przedwczesnym” o 1–4 tygodni.

Coraz więcej danych wskazuje, że u dzieci urodzonych cesarskim cięciem, zwiększone jest ryzyko wystąpienia chorób autoimmunizacyjnych – alergii, astmy w dzieciństwie, choroby trzewnej (celiakii) i cukrzycy typu 1. Z kolei dane z niektórych badań wskazują, że cięcie cesarskie na życzenie może zmniejszyć liczbę przypadków trwałego uszkodzenia splotu ramiennego, urazów u noworodka i encefalopatii noworodkowej (ale nie odległych zaburzeń neurologicznych). Liczba cięć cesarskich konieczna do uniknięcia wystąpienia jednego z wymienionych powikłań sięga kilku tysięcy.

Dlaczego kobiety decydują się na cięcie cesarskie na życzenie?

Głównym psychologicznym czynnikiem motywującym kobiety do wyboru cięcia cesarskiego jest lęk przed bólem porodowym. Innymi niezależnymi zmiennymi prognostycznymi dla cięcia cesarskiego na życzenie są wiek matki oraz jej wiedza o związku między porodem pochwowym a wypadaniem narządu rodnego i nietrzymaniem moczu. Istotnym czynnikiem jest również niedostateczny stopień satysfakcji (lub jej brak) z przebytego w przeszłości porodu drogą pochwową oraz obawa o stan zdrowia dziecka. Zwraca uwagę fakt, że wiedza o korzyściach i ryzyku planowego cięcia cesarskiego była u większości badanych kobiet niewielka lub błędna, a mimo to połowa badanych uważała, że kobieta ma prawo do cięcia cesarskiego na życzenie.

Stanowisko towarzystw naukowych i organizacji zdrowotnych

Opinie światowych towarzystw i organizacji położniczych oraz zdrowotnych są w większości zbieżne, na pierwszym miejscu stawiając dobro pacjenta oraz postępowanie zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne stoi na stanowisku, że wykonanie cięcia cesarskiego wyłącznie na życzenie pacjentki, bez wskazań medycznych, jest niedopuszczalne. Zwraca również uwagę na aspekty prawne tego zagadnienia w świetle przepisów Kodeksu Karnego. W przypadku braku wskazań medycznych poród drogą cięcia cesarskiego zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań u matki oraz dziecka.

Podsumowanie

Cięcie cesarskie na życzenie wzbudza kontrowersje i jest tematem ożywionej, niekiedy burzliwej dyskusji. Merytoryczna ocena tego zagadnienia, mimo niedostatecznej wiarygodności wielu dowodów, wskazuje, że cięcie cesarskie bez wskazań medycznych nie znajduje dostatecznego uzasadnienia i naraża kobietę oraz jej dziecko na wystąpienie niekorzystnych zdarzeń. Należy ponadto pamiętać, że przebyte cięcie cesarskie jest istotnym czynnikiem ryzyka powikłań w następnych ciążach, w tym powikłań zagrażających życiu matki i jej dziecka.

Cięcie cesarskie na życzenie zwiększa i tak już niepokojąco dużą częstość wykonywania tej procedury. Gremia naukowe zastanawiają się, w jaki sposób ograniczyć tę tendencję i spowodować zmniejszenie odsetka cięć cesarskich do maksymalnie 15–18%, częstsze bowiem jej wykonywanie nie wpływa już na poprawę bezpieczeństwa matki oraz dziecka w skali populacji.

Cięcie cesarskie na życzenie stanowi, zdaniem niektórych lekarzy i etyków, przykład nadmiernego zaakcentowania jednej zasady etycznej, a mianowicie autonomii pacjenta kosztem innych wartości, w tym autonomii lekarza.

Piśmiennictwo

  1. ACOG Committee Opinion Number 761, January 2019 (Replaces Committee Opinion No. 559, April 2013)
  2. Albrich S.B., Laterza R.M., Skala C. i wsp.: Impact of mode of delivery on levator morphology: a prospective observational study with three-dimensional ultrasound early in the postpartum period. BJOG 2012; 119: 51–60.
  3. Bodner K., Wierrani F., Grünberger W., Bodner-Adler B.: Influence of the mode of delivery on maternal and neonatal outcomes: a comparison between elective cesarean section and planned vaginal delivery in a low-risk obstetric population. Arch. Gynecol. Obstet. 2011; 283: 1193–1198.
  4. Bonifacio E., Warncke K., Winkler C. i wsp.: Cesarean section and interferon-induced helicase gene polymorphisms combine to increase childhood type 1 diabetes risk. Diabetes 2011; 60: 3300–3306.
  5. Boyles S.H., Li H., Mori T. i wsp.: Effect of mode of delivery on the incidence of urinary incontinence in primiparous women. Obstet. Gynecol. 2009; 113: 134–141.
  6. Cardwell C.R., Stene L.C., Joner G. i wsp.: Caesarean section is associated with an increased risk of childhood-onset type 1 diabetes mellitus: a meta-analysis of observational studies. Diabetologia 2008; 51: 726–735.
  7. Cesarean delivery on maternal request. Obstet. Gynecol. 2019;33:e73–7.
  8. Christilaw J.E.: Cesarean section by choice: Constructing a reproductive rights framework for the debate. Int. J. Gynecol. Obstet. 2006; 94: 262–268.
  9. Clark E.A., Silver R.M.: Long-term maternal morbidity associated with repeat cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 205: S2–10.
  10. Decker E., Hornef M., Stockinger S.: Cesarean delivery is associated with celiac disease but not inflammatory bowel disease in children. Gut Microbes. 2011; 2: 91–98.
  11. Demontis R., Pisu S., Pintor M., D'aloja E.: Cesarean section without clinical indication versus vaginal delivery as a paradigmatic model in the discourse of medical setting decisions. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2011; 24: 1470–1475.
  12. Dursun P., Yanik F.B., Zeyneloglu H.B. i wsp.:Why women request cesarean section without medical indication? J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2011; 24: 1133–1137.
  13. FIGO Committee for the Study of Ethical Aspects of Human Reproduction and Women’s Health. Ethical issues in obstetrics and gynecology. October 2009. www.figo.org/files/figocorp/docs/Ethical Issues.pdf.
  14. Geller E.J., Wu J.M., Jannelli M.L. i wsp.: Maternal outcomes associated with planned vaginal versus planned primary cesarean delivery. Am. J. Perinatol. 2010; 27: 675–683.
  15. Handa V.L., Blomquist J.L., Knoepp L.R. i wsp.: Pelvic floor disorders 5-10 years after vaginal or cesarean childbirth. Obstet. Gynecol. 2011; 118: 777–784.
  16. Handelzalts J.E., Fisher S., Lurie S. i wsp.: Personality, fear of childbirth and cesarean delivery on demand. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2012; 91: 16–21.
  17. Hankins G.D., Clark S.M., Munn M.B.: Cesarean section on request at 39 weeks: impact on shoulder dystocia, fetal trauma, neonatal encephalopathy, and intrauterine fetal demise. Semin. Perinatol. 2006; 30: 276–287.
  18. Hansen A.K., Wisborg K., Uldbjerg N., Henriksen T.B.: Elective caesarean section and respiratory morbidity in the term and near-term neonate. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2007; 86: 389–394.
  19. Kalish R.B., McCullough L.B., Cherveunak F.A.: Patient choice cesarean delivery: ethical issues. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2008; 20: 116–119.
  20. Kapellou O.: Effect of caesarean section on brain maturation. Acta Paediatr. 2011; 100: 1416–1422.
  21. Kornacka M. K. , Kufel K. Cięcie cesarskie a stan noworodka. Ginekol. Pol. 2011, 82, 612–617
  22. MacDorman M.F., Declercq E., Menacker F., Malloy M.H.: Neonatal mortality for primary cesarean and vaginal births to low-risk women: application of an "intention-to-treat" model. Birth 2008; 35: 3–8.
  23. Marild K., Stephansson O., Montgomery S. i wsp.: Pregnancy outcome and risk of celiac disease in offspring: a nationwide case-control study. Gastroenterology 2012; 142: 39–45.
  24. Marshall N.E., Fu R., Guise J.M.: Impact of multiple cesarean deliveries on maternal morbidity: a systematic review. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 205: 262.e1–8.
  25. Poręba R., Jędrzejko M., Poręba A., Sioma-Markowska U.: Wskazania do cięcia cesarskiego. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 2008; 1: 11–18.
  26. Robson S.J., Tan W.S., Adeyemi A., Dear K.B.: Estimating the rate of cesarean section by maternal request: anonymous survey of obstetricians in Australia. Birth 2009; 36: 208–212. Signore C., Klebanoff M.: Neonatal morbidity and mortality after elective cesarean delivery. Clin. Perinatol. 2008; 35: 361–vi.
  27. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, the Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses of Canada, the Canadian Association of Midwives, the College of Family Physicians of Canada, the Society of Rural Physicians of Canada. Joint policy statement on normal childbirth. SOGC Clinical Practice Guideline No. 221, December 2008. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2008; 30: 1163–1165.
  28. Souza J.P., Gulmezoglu A.M., Lumbiganon P. i wsp.: Caesarean section without medical indications is associated with an increased risk of adverse short-term maternal outcomes: the 2004–2008 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health. BMC Med. 2010; 8: 71.
  29. Thom D.H., Rortveit G.: Prevalence of postpartum urinary incontinence: a systematic review. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2010; 89: 1511–1522.
  30. Viswanathan M., Visco A.G., Hartmann K. i wsp.: Cesarean delivery on maternal request. Agency for Healthcare Research and Quality, 2006: 138.
  31. Visco A.G., Viswanathan M., Lohr K.N. i wsp.: Cesarean delivery on maternal request: maternal and neonatal outcomes. Obstet. Gynecol. 2006; 108: 1517–1529.
  32. Xie R.H., Lei J., Wang S. i wsp.: Cesarean section and postpartum depression in a cohort of Chinese women with a high cesarean delivery rate. J. Womens Health 2011; 20: 1881–1886.
  33. Yang S.N., Shen L.J., Ping T. i wsp.: The delivery mode and seasonal variation are associated with the development of postpartum depression. J. Affect. Disord. 2011; 132: 158–164.
  34. Wielgoś M., Bomba-Opoń D., Bręborowicz G.H. i in.: Recommendations of the Polish Society of Gynecologists and Obstetricians regarding caesarean sections. Ginekol. Pol. 2018; 89(11): 644–657.
Ewelina Stefanowicz
Lekarz w trakcie specjalizacji z położnictwa i ginekologii. Szkoli się nieustannie w pracy oraz na kursach i stażach zewnętrznych. Główne zainteresowania zawodowe to ginekologia zabiegowa i ultrasonografia. Pracuje w Kociewskim Centrum Zdrowia w Starogardzie Gdańskim.
22.10.2021

Przychodnie i gabinety lekarskie w pobliżu

Zachorowania w Polsce - aktualne dane

Covid - aktualne dane
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 12 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Poradnik świadomego pacjenta

  • Wyjątkowe sytuacje. Towarzyszenie osobie chorej na COVID-19
    Czy szpital może odmówić zgody na towarzyszenie hospitalizowanemu dziecku? Jak uzyskać zgodę na towarzyszenie osobie, która umiera w szpitalu z powodu COVID-19?
    Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.
  • Wyjątkowe sytuacje. Kiedy chorujesz na COVID-19
    Czy chory na COVID-19 może wyjść ze szpitala na własne żądanie? Jak zapewnić sobie prawo do niezastosowania intubacji. Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.