Patologia perinatalna to identyfikacja przyczyn powikłań ciąży, w tym poronienia, poronień nawracających, porodu przedwczesnego, ograniczenia wzrastania płodu, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego u płodu i/lub noworodka, a także diagnostyka przyczyn obumarcia wewnątrzmacicznego płodu lub zgonu noworodka – mówi dr Martyna Trzeszcz, patomorfolog, pionierka placentologii i patologii perinatalnej w Polsce.
Dr n. med. Martyna Trzeszcz. Fot. arch. pryw.
Jolanta Grzelak-Hodor: Placentologia – dziedzina medycyny, którą się Pani zajmuje, była do niedawna właściwie nieznana. Dziś budzi coraz większe zainteresowanie, ale także nadzieje, że umożliwi znalezienie odpowiedzi na pytanie „dlaczego?”: „Dlaczego straciłam dziecko?”, „Dlaczego moje dziecko jest chore?”. Czym jest patologia perinatalna i placentologia, w których się pani wyspecjalizowała jako pierwsza w Polsce?
Dr n. med. Martyna Trzeszcz: Patologia perinatalna to subdziedzina patologii, czyli – używając polskiej terminologii – patomorfologii, zajmująca się identyfikacją chorób związanych z ciążą – chorób płodu, noworodka i łożyska. Placentologia jest natomiast dyscypliną skoncentrowaną na specjalistycznej ocenie łożyska. W codziennej pracy najwięcej przeprowadzam właśnie specjalistycznych badań placentologicznych.
Pracuję we Wrocławiu w Zakładzie Patomorfologii i Cytologii Klinicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego, w którym jesteśmy pionierami w Polsce w tej dziedzinie. Należę do bardzo wąskiego grona patologów perinatalnych w Polsce (obecnie tworzymy jedyny ośrodek oferujący tego typu świadczenia medyczne), legitymujących się ukończeniem koniecznych specjalistycznych, dostępnych tylko za granicą szkoleń w tym zakresie. Cieszy mnie natomiast, że ta dziedzina wiedzy istotna ze względu na możliwość ustalania etiologii różnych powikłań ciążowych zaczyna budzić coraz większe zainteresowanie ginekologów i neonatologów. I słusznie. Patologia perinatalna to rutynowy element diagnostyki w najlepszych ośrodkach medycyny perinatalnej na świecie.
A jakie są możliwości diagnostyczne patologii perinatalnej?
Patologia perinatalna pozwala na identyfikację przyczyn powikłań ciąży, w tym poronień (głównie późnych), poronień nawracających, porodów przedwczesnych, ograniczenia wzrastania płodu, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego u płodu i/lub noworodka. Zajmuje się także diagnostyką przyczyn tych najcięższych niepowodzeń ciąży, czyli obumarcia płodu lub zgonu noworodka.
Badanie placentologiczne obejmuje szczegółową ocenę morfologiczną – makro- i mikroskopową pępowiny, błon płodowych i dysku łożyska. Często mówiąc o zmianach łożyskowych, myśli się właśnie o dysku, lecz ocena placentologiczna dotyczy nie tylko samego łożyska. Stosunkowo częste są też zmiany pępowinowe, takie jak hiperskrętność pępowiny, należy więc pamiętać, że także one mogą być przyczyną powikłań. W III trymestrze ciąży powikłania pępowinowe znajdują się na wysokim, trzecim miejscu wśród wszystkich rozpoznań łożyskowych etiologii ciężkich powikłań ciąży. Łożysko jest kluczowe dla prawidłowego rozwoju płodu i nietrudno sobie wyobrazić, że zaburzenia jego czynności mają fundamentalny wpływ na dobrostan dziecka. W ramach procedur z zakresu patologii perinatalnej oprócz badania łożyska wykonuje się badanie autopsyjne płodu (w tym wczesne – już od 12. tc.) lub noworodka (do 28. dnia życia), poszukując odpowiedzi na pytanie, jakie były przyczyny zgonu dziecka – matczyne, łożyskowe czy płodowe. W praktyce najczęściej są one złożone.
Jak szeroki jest katalog wskazań do badania placentologicznego?
Zacznijmy od tego, że nie opracowano polskich zaleceń, podobnie jak nie ma oficjalnej nadspecjalizacji w tym zakresie. Powinniśmy się więc posługiwać wskazaniami międzynarodowymi. Katalog jest szeroki, choć jednocześnie, według niektórych aktualnych analiz, wskazania te obejmują tylko połowę przypadków ciąż wysokiego ryzyka, a powinny wszystkie.
Wskazania, podobnie jak przyczyny powikłań, możemy na ogół podzielić na matczyne, płodowe i łożyskowe. Wskazania łożyskowe stanowi każda nieprawidłowość w łożysku, stwierdzona w prenatalnym badaniu ultrasonograficznym lub postnatalnie już na sali porodowej. Wskazania matczyne obejmują obciążony wywiad położniczy, trombofilię, poród przedwczesny, poród po terminie, rozpoznane klinicznie cechy zakażenia, cukrzycę lub nadciśnienie tętnicze ciążowe albo przewlekłe choroby związane z uogólnionym uszkodzeniem naczyń, czyli na przykład toczeń układowy. Do wskazań płodowych należą głównie ograniczenie wzrastania płodu, wady rozwojowe i nieprawidłowy stan urodzeniowy noworodka. Najbardziej podstawowym i bezwzględnym wskazaniem do badania placentologicznego jest obumarcie płodu i zgon noworodka.
Poszukuje Pani przyczyn problemów, ale ich katalog pozostaje zapewne otwarty. W jakim stopniu lekarz i pacjentka mogą wykorzystać uzyskaną od Pani wiedzę?
Identyfikacja przyczyn powikłań aktualnej ciąży pozwala na lepsze planowanie przyszłej, a w niektórych przypadkach umożliwia wdrożenie działań profilaktycznych, które mogą zmniejszyć ryzyko powtórnego wystąpienia powikłania. Co więcej, niektóre jednostki łożyskowe mają charakter nawrotowy. Dla lekarza prowadzącego i przyszłej matki informacja o podwyższonym ryzyku nawrotu danego zaburzenia łożyskowego w następnej ciąży ma kolosalne znaczenie. Niektóre nawrotowe zmiany łożyskowe związane są ze stanem matki. Przykład? Zwiększoną częstość występowania niektórych zmian odnotowuje się u ciężarnych z otyłością. Idźmy dalej: ponieważ łożysko składa się z dwóch części – matczynej i płodowej – w części przypadków zmiany łożyskowe wskażą na chorobę matki, której ta niekoniecznie musi być świadoma. Sytuacja taka może dotyczyć na przykład trombofilii, która jest groźna nie tylko podczas ciąży. Informacja o wykryciu zmiany morfologicznej w łożysku o istotnych implikacjach klinicznych jest więc przydatna w praktyce dla odpowiedniego prowadzenia następnej ciąży – można wdrożyć działania profilaktyczne, a także wzmożony nadzór nad pacjentką i monitorowanie płodu oraz łożyska.
Korzyści płynących z badania placentologicznego może być wiele, co nie znaczy, że jeśli położnik-ginekolog prześle materiał do badania, lekarz mojej nadspecjalności jest w stanie znaleźć odpowiedzi na wszystkie pytania związane ze stwierdzonymi powikłaniami. Medycyna perinatalna jest diagnostyką wielospecjalistyczną: tylko zespołowo, interdyscyplinarnie (we współpracy z neonatologami, ginekologami, radiologami czy genetykami klinicznymi) najpełniej możemy zidentyfikować przyczyny tych powikłań.
W jednym z artykułów poświęconych Pani pracy zasugerowano, by każda kobieta na sali porodowej starała się pamiętać o możliwości przekazania łożyska do badania placentologicznego. Postulat ten jest ciekawy, ale chyba utopijny.
Przede wszystkim o przekazaniu materiału do badań decyduje lekarz i od swojego lekarza prowadzącego pacjentka powinna uzyskać informację o ewentualnych wskazaniach do badania placentologicznego. Świadomość takich możliwości muszą mieć jednak obecni na salach porodowych położnicy, a szczególnie perinatolodzy.
Jesteśmy we Wrocławiu pionierami w dziedzinie placentologii i patologii prenatalnej. Sama staram się krok po kroku wprowadzać tę diagnostykę w Polsce w możliwie pełnym zakresie dostępnym za granicą. Na przykład ostatnio na konferencji w Toruniu prezentowałam standaryzowane przez główne światowe ośrodki diagnostyki perinatalnej postępowanie post mortem (w przypadku zgonu noworodka), bo patologia perinatalna, jak wspomniałam już wcześniej, to także badanie autopsyjne. Wrocław jest pierwszym ośrodkiem w Polsce, który wprowadził obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego zmian ośrodkowego układu nerwowego jako istotny dla identyfikacji przyczyn zgonu standard diagnostyczny w każdym przypadku zgonu noworodka. Taki jest standard za granicą, oczywiście oprócz badania morfologicznego, które w Polsce już się wykonuje.
Wprowadzając nowe metody diagnostyczne i standardy, chciałabym upowszechnić je w całym kraju, nie tylko we Wrocławiu. Patomorfologów, w tym patologów perinatalnych, brakuje wszędzie na świecie, jednak w USA i Wielkiej Brytanii, gdzie pracowałam, każdy przypadek zgonu noworodka czy obumarcia płodu jest analizowany przez patologa perinatalnego lub patologa pediatrycznego. Statystycznie co najmniej 30% takich zgonów wiąże się z patologią łożyska. Niewielka część patologii łożyska może być oczywiście rozpoznana przez ginekologów. Reszta wymaga oceny histopatologicznej, którą może wykonać tylko placentolog, aby przekazać następnie swoje wnioski lekarzowi prowadzącemu i jego pacjentce. Wiele zmian łożyskowych pozostaje bezobjawowych i dopiero w momencie krytycznym jest możliwość zidentyfikowania patologii przez położnika (np. nieprawidłowe przepływy lub wynik badania kardiotokograficznego).
Poza wiedzą potrzebni są ludzie. Jakie są możliwości szkolenia w zakresie patologii perinatalnej z placentologią?
Staramy się uświadamiać polskim lekarzom różnych specjalności istnienie tej stosunkowo nowej dziedziny medycyny. Prowadzę wiele wykładów, lecz moje możliwości, jako jedynego specjalisty w tej dziedzinie, siłą rzeczy są ograniczone. Na razie nie ma żadnych szans na pełne szkolenie w Polsce, a kwalifikacje można zdobyć tylko za granicą. Szkoda, bo dostęp do tego typu świadczeń medycznych powinien być u nas znacznie, znacznie szerszy, powiem więcej – powszechny. W wielu krajach w patomorfologii realizuje się dwuletnie szkolenia nadspecjalizacyjne, czyli po odbyciu szkolenia specjalizacyjnego ogólnego istnieje możliwość wyboru specjalizacji głównej z poziomu patologii pediatrycznej, w ramach której odbywa się staż kierunkowy z patologii perinatalnej. Być może w przyszłości uda nam się coś w tym względzie zmienić.
Skąd u Pani takie zainteresowania? Dlaczego wybrała Pani właśnie patomorfologię? Dla wielu lekarzy jest to jedna z najmniej atrakcyjnych specjalności.
Dobre pytanie. Mój mąż jest ginekologiem, więc w naturalny sposób w patomorfologii wybrałam problematykę położniczo-ginekologiczną. Nawiasem mówiąc, uważam ginekologię i położnictwo za bardzo ciekawą specjalizację, lecz patologia perinatalna jest jeszcze ciekawsza.
Tak naprawdę wszystko zaczęło się od mojego stażu w Cincinnati w USA, na którym opieką merytoryczną objął mnie prof. Jerzy Stanek, należący do światowej czołówki patologów perinatalnych. Potem, jako pierwszy patomorfolog w Polsce, zostałam wyróżniona prestiżową nagrodą Giordano Fellowship, ufundowaną przez Europejskie Towarzystwo Patologów (European Society of Pathology), dzięki której mogłam odbyć trzymiesięczny staż w Sheffield, jednym z najważniejszych centrów patologii perinatalnej na świecie. Na co dzień otrzymuję natomiast pełne wsparcie od mojej aktualnej Szefowej w podejmowanych przeze mnie inicjatywach, zwłaszcza we wdrażaniu dotychczas niestosowanych w Polsce metod diagnostycznych.
Dlaczego więc patologia perinatalna? Ta dziedzina patologii, zresztą jak cała medycyna, jest niezwykle ciekawa – to oczywiste, ale dodatkowo całkowicie nieodkryta w Polsce. Bycie pionierem daje mi niewątpliwie satysfakcję. Najistotniejsze jest jednak to, że pomagam kobietom w emocjonalnie trudnych, często najtrudniejszych sytuacjach, i wiem, że ma to dla nich ogromne znaczenie.
Na wybór specjalizacji wpłynęło jeszcze kilka dodatkowych przesłanek. Po pierwsze – przyczyny zdrowotne uniemożliwiające mi pracę dyżurową w godzinach nocnych. A po drugie – patomorfologia jest dla mnie substytutem hobby – zawsze rysowałam, malowałam, do dziś malarstwo jest moją pasją, a patomorfologia zajmuje się analizowaniem obrazów, co prawda abstrakcyjnych, ale w dalszym ciągu fascynujących. Na pewno patolodzy zgodzą się ze mną, że trzeba posiadać określone predyspozycje do wyboru tego kierunku. Analiza obrazu mikroskopowego może stanowić duże wyzwanie i nie każdemu taka forma pracy diagnostycznej będzie odpowiadać, co jest całkowicie naturalne i zrozumiałe. A ja pracę z obrazem po prostu bardzo lubię.
Rozmawiała Jolanta Grzelak-Hodor
Dr n. med. Martyna Trzeszcz – pracuje jako specjalista patolog perinatalny w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu oraz jako konsultant patologii perinatalnej i ginekologicznej w Centrum Zdrowia Kobiety Corfamed. Absolwentka Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej we Wrocławiu. Odbyła liczne szkolenia oraz staże specjalistyczne w zakresie patologii perinatalnej oraz patologii i cytopatologii ginekologicznej, w tym ukończone egzaminami na Wydziale Podyplomowym Uniwersytetu Harvarda w Bostonie, a także z wyróżnieniem w Cincinnati Children’s Hospital Medical Center (USA), gdzie została także włączona w pracę badawczą poświęconą korelacjom kliniczno-łożyskowym. Zaangażowana przez Centrum Zaawansowanych Szkoleń Europejskiego Towarzystwa Patologów [European Society of Pathology (ESP)] w Shefffield Children’s Hospital NHS Foundation Trust (Wielka Brytania) do realizacji audytu klinicznego świadczeń medycznych z zakresu patologii perinatalnej jako jedna z liderów projektu. Pierwszy polski patolog nagrodzony prestiżowym stypendium ESP Giordano Fellowship. Członkini Zarządów Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy (PTKiPSM) oraz Sekcji Cytologii Klinicznej Polskiego Towarzystwa Patologów (PTP), a także członkini grupy roboczej ESP ds. Patologii Perinatalnej. Obecnie, wspólnie z zespołem radiologów pediatrycznych i neonatologów, wprowadza rezonans magnetyczny ośrodkowego układu nerwowego jako standard diagnostyki autopsyjnej we wszystkich przypadkach zgonów noworodków – tym samym ośrodek wrocławski jest pierwszym w Polsce oferującym świadczenia tego typu.
