Zaburzenia zachowania

Kiedy mówimy o zaburzeniach zachowania?

O zaburzeniach zachowania mówimy wtedy, gdy dziecko (lub nastolatek) podejmuje powtarzające się zachowania i działania, które nie mieszczą się w przyjętych normach społecznych. Podtypem zaburzeń zachowania o nieco mniejszym nasileniu, który częściej dotyczy dzieci, są zaburzenia opozycyjno-buntownicze.

Jak często występują zaburzenia zachowania?

Zaburzenia zachowania występują u 2–10% dzieci i młodzieży, częściej u chłopców.

Jakie są objawy zaburzeń zachowania?

Dzieci między 2 a 4 rokiem życia często bywają nieposłuszne, buntują się przeciw zasadom ustalanym przez opiekunów, łatwo wpadają w złość i mają „humory”. Jest to etap prawidłowego rozwoju dziecka – jego sposób na zbadanie granic (na co i na ile opiekunowie pozwolą), sprawdzenie cierpliwości i miłości opiekunów, a także „walki” o swoją odrębność i niezależność. W 5 roku życia takie zachowania stopniowo ustępują.

Zaburzenia opozycyjno-buntownicze rozpoczynają się zwykle około 6. roku życia. Ich główną cechą jest wchodzenie w konflikty i bunt dziecka wobec osób reprezentujących autorytet (rodziców, opiekunów, nauczycieli, wychowawców), a także zachowania prowokacyjne, wrogie i niszczycielskie, które nie mieszczą się w normach właściwych dla jego etapu rozwojowego. Dziecko wówczas:

• przeciwstawia się zasadom ustalonym przez opiekunów, nie spełnia ich poleceń i próśb,
• wykłóca się i „dyskutuje” z dorosłymi,
• dokucza innym osobom, celowo ich drażni, prowokuje,
• rozmyślnie sprawia innym przykrość,
• łatwo je rozdrażnić,
• łatwo je urazić, o czym dziecko nie potrafi zapomnieć i dąży do odwetu,
• słabo toleruje frustrację (gdy coś jest nie po jego myśli), często traci panowanie nad sobą, wpada w złość,
• obwinia innych za swoje złe zachowania i zły nastrój,
• zdarza się, że dziecko przejawia takie zachowania wobec osób i w środowiskach, które zna, natomiast w nowych miejscach i wobec nieznajomych zachowuje się poprawnie.

Jeśli dziecko znacznie przekracza normy społeczne – wchodzi w konflikty z prawem lub jest agresywne wobec innych w sposób znacznie naruszający ich nietykalność (przemoc fizyczna, zastraszanie, itp.), to mówimy już o „właściwych” zaburzeniach zachowania.

Zaburzenia zachowania, przebiegające z poważnym naruszaniem norm społecznych i prawnych, występują częściej u nastolatków (ale zdarzają się też u dzieci). Niekiedy poprzedzają je zaburzenia opozycyjno-buntownicze. Stwierdzono, że ich występowanie w dzieciństwie zwiększa ryzyko pojawienia się zaburzeń zachowania w późniejszym okresie.

U młodego człowieka z zaburzeniami zachowania występują objawy charakterystyczne dla zachowań opozycyjno-buntowniczych. Oprócz tego podejmuje on działania naruszające prawo i nietykalność innych osób, do których należą:

• zachowania agresywne wobec innych: dokuczanie, zastraszanie, pogróżki, fizyczne znęcanie się, wszczynanie bójek, używanie potencjalnie niebezpiecznych narzędzi (kamieni, ostrego szkła, noży, broni palnej), kradzież w konfrontacji z zaatakowaną osobą (wyrwanie torby lub portfela, wymuszenie, napaść z użyciem broni), zmuszanie innych do zachowań seksualnych.
• znęcanie się nad zwierzętami,
• włamania i kradzieże,
• kłamstwa stosowane w celu uzyskania korzyści bez podejmowania zobowiązań,
• przejawy poważnego nieposłuszeństwa wobec zasad: wagary (przed 13 rokiem życia), nie wracanie do domu po zmierzchu (przed 13 rokiem życia), ucieczki z domu na noc,
• celowe niszczenie własności innych, umyślne podpalenia.

W obrazie zaburzeń zachowania u chłopców dominuje agresja fizyczna, dlatego łatwiej jest dostrzec ich problemy. Dziewczęta częściej przejawiają agresję słowną (wyzywanie innych, dokuczanie przykrymi docinkami, obmawianie), manipulują (oczerniają, nakłaniają innych do odrzucania wybranych przez siebie „ofiar” i dokuczania im), niszcząc przyjaźnie swoje własne i innych osób, dokonują drobnych kradzieży, niektóre oferują usługi seksualne w zamian za korzyści (pieniądze, prezenty, przywileje). Takie zachowania trudniej jest zauważyć „zewnętrznym obserwatorom” – członkom rodziny, nauczycielom, wychowawcom.

Wyróżnia się:

• zaburzenia zachowania ograniczone do środowiska rodzinnego – gdy dziecko przejawia niepożądane zachowania tylko wobec bliskich,
• zaburzenia zachowania z prawidłowych procesem socjalizacji – gdy dziecko ma prawidłowe relacje z rówieśnikami (choć z dorosłymi są one zaburzone),
• zaburzenia zachowania z nieprawidłowym procesem socjalizacji – gdy dziecko nie potrafi nawiązać i podtrzymać prawidłowych relacji rówieśniczych.

Jakie są przyczyny zaburzeń zachowania?

Nie ma jednej, określonej przyczyny, która odpowiada za występowanie zaburzeń zachowania. Podobnie jak w przypadku innych zaburzeń psychicznych uważa się, że do ich wystąpienia konieczne jest wspólnie działanie czynników biologicznych i psychospołecznych.

Czynniki biologiczne obejmują: nieprawidłowości w budowie anatomicznej mózgu (wrodzone lub powstałe w wyniku powikłań ciąży i porodu, chorób, urazów), które osłabiają zdolność dziecka do uczenia się umiejętności społecznych i wyciągania wniosków z dotychczasowych doświadczeń, zaburzenia poziomu neuroprzekaźników w mózgu; mówi się też o dziedzicznej skłonności do zachowań impulsywnych.

Czynniki psychospołeczne:

• rodzinne – niedostateczna opieka rodzicielska, zaniedbanie lub nadmierna surowość w wychowaniu, zaburzenia psychiczne u opiekunów, przemoc, nadużycie seksualne, alkohol, konflikty w rodzinie,
• socjoekonomiczne – niski status społeczny rodziny, bieda,
• środowiskowe – częste zmiany miejsca zamieszkania lub zmiany szkoły, kontakt z innymi osobami naruszającymi normy społeczne (gangi młodzieżowe, grupy przestępcze).

Jak stawia się rozpoznanie?

Lekarz psychiatra stawia rozpoznanie na podstawie badania psychiatrycznego młodego pacjenta oraz na podstawie wywiadu zebranego od jego rodziców/opiekunów. Bardzo przydatne są też informacje od innych osób zaangażowanych w opiekę nad dzieckiem, szczególnie ze szkoły. Często wskazana jest ocena stanu neurologicznego dziecka, ponieważ zaburzenia zachowania mogą towarzyszyć chorobom neurologicznym lub przebytym urazom czaszkowo-mózgowym.

Jeśli lekarz podejrzewa, że dziecko padło ofiarą przemocy lub nadużycia seksualnego, przeprowadza badanie fizykalne w celu stwierdzenia oznak takich działań (na przykład siniaków, ran, zadrapań, oparzeń, krwawienia z pochwy lub odbytu).

Psycholog przeprowadza badanie, w ramach którego określa poziom intelektualny dziecka oraz jego rozumienie norm społecznych, a także ocenia, czy nie występują jeszcze inne problemy emocjonalne.

Zaburzenia zachowania należy różnicować z innymi zaburzeniami psychicznymi: espół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), zaburzeniami psychotycznymi, chorobą afektywną dwubiegunową (zwłaszcza z epizodem manii lub epizodem mieszanym) i zespołem stresu pourazowego (PTSD).

Jakie inne zaburzenia psychiczne występują razem z zaburzeniami zachowania?

Zaburzenia zachowania często spotyka się u dzieci cierpiących na ADHD (tu szczególnie częste są zaburzenia opozycyjno-buntownicze) oraz u dzieci z obniżonymi możliwościami intelektualnymi. Jeśli razem z objawami zaburzeń zachowania występują zaburzenia lękowe, depresyjne, natręctwa lub inne problemy emocjonalne, często stawia się rozpoznanie mieszanych zaburzeń zachowania i emocji.

Dzieci, a zwłaszcza młodzież z zaburzeniami zachowania, częściej sięgają po alkohol, papierosy lub narkotyki i częściej niż zdrowi rówieśnicy uzależniają się od tych substancji.

Jak się leczy zaburzenia zachowania?

Leczenie zaburzeń zachowania jest długotrwałe i wymaga łączenia różnych metod terapeutycznych, prowadzonych również w środowisku domowym i szkolnym.

Skuteczność leczenia zależy od momentu jego rozpoczęcia – obowiązuje zasada „im szybciej tym lepiej”, aby nie dopuścić do utrwalenia się niekorzystnych wzorców zachowań u dziecka. Wskazane są:

• psychoedukacja rodziców/opiekunów i nauczycieli – szczególnie ważne jest przedstawienie i wyjaśnienie im konieczności wprowadzenia złożonych metod postępowania, systematyczności w ich realizowaniu i konieczności współpracy,
• warsztaty umiejętności rodzicielskich (tzw. szkoła dla rodziców), podczas których opiekunowie uczą się stosowania skutecznych metod wychowawczych (tzw. technik behawioralnych) i egzekwowania ustalonych zasad. Zadaniem opiekunów jest wprowadzenie tych metod w codziennym postępowaniu z dzieckiem. Skuteczność takich interwencji jest największa u dzieci z zaburzeniami opozycyjno-buntowniczymi i niezbyt nasilonymi zaburzeniami zachowania. Jej efektywność zależy też od wieku młodego pacjenta – na behawioralne metody wychowawcze najbardziej podatne są dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym.
• psychoterapia indywidualna dziecka – wsparcie w przypadku trudnej sytuacji życiowej, praca nad poprawą samooceny i samoakceptacją,
• trening umiejętności społecznych, trening panowania nad emocjami i agresją – służą m.in.: nauczeniu się nowych, akceptowanych społecznie sposobów rozwiazywania codziennych problemów i konfliktów,
• terapia rodzinna – pomaga poprawić relacje i komunikację między opiekunami a dzieckiem, rozwiązać rodzinne konflikty i napięcia, ustalić nowe zasady rodzinnego funkcjonowania,
• wspieranie zainteresowań dziecka – warsztaty artystyczne, świetlice środowiskowe, zajęcia sportowe, kluby młodzieżowe – wszelkie formy aktywności, które pomogą dziecku rozwijać jego zdolności i przyniosą mu satysfakcję, a także będą atrakcyjną alternatywą dla spędzania czasu w „złym towarzystwie”,
• współpraca ze szkołą - warto omówić z nauczycielami i pedagogiem szkolnym, jakie interwencje mogliby podejmować w sytuacji problematycznych zachowań dziecka. Należy przy tym pamiętać, że nie powinno się wyłączać dziecka ze społeczności klasowej, ale raczej motywować je do współpracy z klasą i nauczycielami przez stosowanie tzw. pozytywnych wzmocnień (czyli na przykład pochwał, drobnych nagród, przywilejów – przyznawanych, gdy dziecko zachowuje się w oczekiwany sposób),
• pomoc rodzinom z problemami (uzależnienia, choroby, niezaradność opiekunów), które nie zapewniają dziecku odpowiedniego nadzoru i troski – wymaga zaangażowania pracowników opieki społecznej.

Farmakoterapia jest mało skuteczna. Niekiedy stosuje się leki przeciwpsychotyczne lub stabilizatory nastroju, które zmniejszają nasilenie agresji, impulsywności i drażliwości i mogą okazać się pomocne jako uzupełnienie oddziaływań terapeutycznych.

Stosowanie leków może okazać się koniecznie, gdy dziecko przejawia bardzo nasilone zachowania agresywne.

W przypadku współwystępowania innych zaburzeń psychicznych stosuje się leki dla nich właściwe.

Jeśli dziecko przejawia bardzo nasilone zaburzenia zachowania – gdy jego działania zagrażają innym osobom (na przykład biega z nożem po domu i wszystkim grozi, demoluje pomieszczenia, itp.), nie należy się wahać przed poproszeniem o pomoc policji. Rodzice/opiekunowie często powstrzymują się przed wzywaniem policji, bo chcą za wszelką cenę uchronić dziecko przed „popsuciem mu kartoteki” i uruchomieniem postępowania sądowego. W ten sposób jednak pokazują mu, że może się czuć bezkarne i nie musi ponosić odpowiedzialności nawet za najbardziej „ekstremalne wybryki”. Najprawdopodobniej dziecko będzie ponawiało zachowania sprzeczne z prawem i wcześniej czy później ktoś inny zgłosi to policji lub poinformuje sąd rodzinny.

Sąd rodzinny, w zależności od „rozmiaru problemu”, może udzielić dziecku upomnienia, zobowiązać do naprawienia wyrządzonych szkód i krzywd oraz stosowania się do ustalonych zasad lub ustanowić nadzór kuratora. W uzasadnionych przypadkach sąd rodzinny decyduje o umieszczeniu dziecka w odpowiedniej placówce wychowawczej.

Jakie jest rokowanie?

Zaburzenia zachowania u dzieci i młodzieży zwiększają ryzyko rozwoju osobowości antyspołecznej w okresie dorosłości, a także ryzyko występowania innych zaburzeń psychicznych – zaburzeń nastroju, zaburzeń lękowych i uzależnień od substancji psychoaktywnych.

W okresie dorosłości młody człowiek może wchodzić w konflikty z prawem z pełnymi tego konsekwencjami. Na szczęście taki scenariusz dotyczy mniejszości dzieci i nastolatków z zaburzeniami zachowania. Pod tym względem gorzej rokuje wczesny rozwój poważnych zaburzeń zachowania (na przykład już w dzieciństwie), ich duże nasilenie i długi czas trwania.

Im szybciej rozpocznie się kompleksowe leczenie, tym większa szansa na jego sukces.

Same zaburzenia opozycyjno-buntownicze u dzieci rokują korzystnie, pod warunkiem podjęcia odpowiedniego leczenia. W zdecydowanej większości przypadków udaje się wtedy opanować problemy z dzieckiem.