Ablacja przezskórna polega na kontrolowanym miejscowym uwalnianiu energii (najczęściej cieplnej) poprzez cewnik-elektrodę wprowadzoną do serca w celu zniszczenia fragmentu mięśnia sercowego odpowiedzialnego za powstawanie lub podtrzymywanie arytmii.
1. Opis metody
Ablacja w leczeniu zaburzeń rytmu serca jest zabiegiem inwazyjnym wykonywanym w pracowni elektrofizjologii (pracownia cewnikowania serca przeznaczona do leczenia arytmii serca). W znieczuleniu najczęściej miejscowym nakłuwa się żyłę w pachwinie (czasem również pod lub nad obojczykiem), a zależnie od potrzeby także i tętnicę, wprowadzając tą drogą do serca cewniki-elektrody. Służą one do rejestracji sygnałów EKG z wnętrza serca i do stymulacji serca, aby wyzwolić arytmię, która dotychczas występowała u pacjenta spontanicznie. Ten pierwszy etap zabiegu nazywamy badaniem elektrofizjologicznym i ma on za zadanie dokładnie określić arytmię i wskazać miejsce w sercu, które należy „wypalić”. W dalszej części zabiegu lekarz stosując miejscowo prąd o częstotliwości radiowej (RF) wywołujący efekt cieplny niszczy miejsce odpowiedzialne za powstawanie lub podtrzymywanie leczonej arytmii (ryc. 10.5-1 w książce Kardiologia). W niektórych przypadkach do zniszczenia podłoża arytmii stosuje się krioaplikacje o temperaturze -60 do -80 stopni.
.2. Jak się przygotować do badania?
Zabieg wykonuje się najczęściej w trakcie hospitalizacji. Chory pozostaje na czczo, otrzymuje lek uspakajający, czasem przeciwbólowy, wyjątkowo wymaga znieczulenia ogólnego. Najczęściej zaleca się odstawieniu leku antyarytmicznego na 2-3 dni przed zabiegiem.
Jeśli planuje się ablację migotania przedsionków, wówczas zaleca się wcześniejsze stosowanie przez 6 tygodni leku obniżającego krzepliwość krwi (warfaryna lub acenokumarol z utrzymywaniem wskaźnika INR w zakresie 2,0-3,0 lub coraz częściej któregoś z tzw. nowych leków przeciwkrzepliwych - dabigatran lub rywaroksaban). Wobec odmiennych schematów postępowania w tym zakresie w poszczególnych pracowniach elektrofizjologii konieczne jest przestrzeganie lokalnie otrzymanych zaleceń.
3. Wskazania do ablacji
Ablacja jest metodą, którą można zastosować w leczeniu większości zaburzeń rytmu serca, szczególnie gdy nieskuteczne są leki antyarytmiczne. Pamiętać jednak należy, że jest to działanie inwazyjne, związane z ryzykiem czasem poważnych powikłań. Ablację należy zaproponować prawie każdemu pacjentowi z napadowym częstoskurczem nadkomorowym lub trzepotaniem przedsionków, gdyż skuteczność ablacji jest w tych arytmiach bardzo duża i daje ona szansę na trwałe wyleczenie. U chorych z migotaniem przedsionków decyzje są trudniejsze. Jednak u stosunkowo młodego pacjenta z napadowym migotaniem, przebiegającym z istotnymi objawami, szczególnie gdy próba leczenia farmakologicznego nie przynosi oczekiwanego rezultatu, należy podejmować decyzje o ablacji.
W przypadku pacjentów z komorowymi zaburzeniami rytmu serca, lecz bez choroby strukturalnej serca udana ablacja prowadzi do wyleczenia i często jest preferowaną metodą leczenia U chorych z częstoskurczem komorowym występującym na podłożu zmian strukturalnych w sercu (np. po zawale serca) ablacja jest zazwyczaj jedną ze stosowanych jednoczasowo metod obok wszczepionego kardiowertera-defibrylatora serca i leków antyarytmicznych. Zaleca się ją przede wszystkim w sytuacjach, gdy te obie metody są niewystarczające.
Decyzja pacjenta o ablacji zawsze powinna być poprzedzona uzyskaniem od lekarza (najlepiej od specjalisty – elektrofizjologa) informacji na temat samego zabiegu, jego przewidywanej skuteczności i ewentualnym ryzyku wystąpienia powikłań.
4. Przeciwwskazania
Przeciwwskazań jest niewiele. Bezwzględne to niemożność wprowadzenia cewników do serca i obecność skrzepliny (szczególnie świeżej) w sercu. Ciąża jest jedynie względnym przeciwwskazaniem, gdyż nowoczesne wyposażenie pracowni elektrofizjologii w niefluoroskopowe systemy elektroanatomiczne pozwala przeprowadzić zabieg bez lub z niewielkim użyciem promieniowania rentgenowskiego.
5. Możliwe powikłania w trakcie badania lub po badaniu
Ablacja przezskórna jest stosunkowo bezpiecznym zabiegiem inwazyjnym. Śmiertelność jest <0,1-0,2%, a ryzyko innych powikłań wynosi 0,5-3% (najczęściej <1%) i zależy od rodzaju leczonej arytmii i wykonywanej ablacji. Ryzyko jest większe w przypadku ablacji migotania przedsionków lub arytmii komorowych związanych z poważną chorobą serca. Możliwe powikłania są:
- Związane z wprowadzeniem cewników-elektrod do naczyń (krwiak, tętniak rzekomy, przetoka tętniczo-żylna, głębokie zapalenie żył, przebicie aorty, krwawienie pozaotrzewnowe, odma opłucnowa, krwiak opłucnej)
- Wynikiem manewrów elektrodami sercu (przebicie serca, skrzeplina/zator, uszkodzenie struktur serca lub tętnicy wieńcowej)
- Wynikiem zastosowania energii ablacyjnej (blok przedsionkowo-komorowy, przebicie serca, kurcz lub zamknięcie tętnicy wieńcowej, udar).
6. Jakie stany występujące po badaniu powinny skłonić do kontaktu z lekarzem?
Po zabiegu ablacji, ze względu na nakłucie dużych naczyń, wskazane jest kilkudniowe ograniczenie aktywności fizycznej. W tych miejscach najczęściej jest nieduże zasinienie, a okolica jest trochę bolesna. Jeśli po badaniu wystąpi lokalnie duża bolesność, krwiak, obrzęk kończyny lub duszność, konieczny jest kontakt z lekarzem. Najlepiej, gdy będzie to osoba z ośrodka, gdzie wykonywano ablację. Kolejnym powodem do kontaktu z lekarzem jest nawrót arytmii.
