Migotanie przedsionków

Co to jest migotanie przedsionków?

Migotanie przedsionków jest najczęściej występującym zaburzeniem rytmu serca (arytmią). Charakteryzuje się szybkim, niemiarowym biciem serca, często powodującym uczucie kołatania w klatce piersiowej.

W prawidłowo pracującym sercu skurcz przedsionków i komór następuje w odpowiedzi na powtarzające się impulsy elektryczne, powstające w tzw. węźle zatokowym (czyli grupie komórek należących do układu przewodzącego serca). Węzeł ten stanowi naturalny rozrusznik serca, a generowane w nim impulsy rozprzestrzeniają się w sposób uporządkowany, jak w domino. W migotaniu przedsionków impulsy elektryczne powstają w różnych miejscach, poza węzłem zatokowym. Powoduje to chaos elektryczny, na skutek którego przedsionki nie kurczą się, a jedynie „drgają”, „migoczą”. Do komór przewodzone są natomiast losowe pobudzenia, które powodują ich skurcz.

Z praktycznego punktu widzenia najważniejsze cechy migotania przedsionków to:

• szybka, niemiarowa praca serca, często powodująca dyskomfort i odczuwana jako kołatanie serca
• brak aktywności skurczowej przedsionków.

Jakie są przyczyny migotania przedsionków?

Migotanie przedsionków dotyczy około 1–2% populacji ogólnej, częściej mężczyzn, a u osób po 80. roku życia – nawet ponad 10%. Zazwyczaj migotanie przedsionków występuje u osób, u których doszło do uszkodzenia mięśnia sercowego w przebiegu chorób przewlekłych, takich jak nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, cukrzyca, wady zastawkowe czy otyłość. Wszystkie te choroby z biegiem lat uszkadzają komórki odpowiedzialne za generowanie i przewodzenie impulsów elektrycznych w sercu, co sprzyja powstawaniu zaburzeń rytmu. Napad migotania przedsionków może być spowodowany zaburzeniami elektrolitowymi (obniżeniem stężenia potasu i/lub magnezu we krwi), epizodem niedokrwienia mięśnia sercowego (np. zaostrzenie choroby wieńcowej), a także zaburzeniami niezwiązanymi bezpośrednio z układem sercowo-naczyniowym, na przykład nadczynnością tarczycy.

Migotanie przedsionków może być:

• napadowe, kiedy pojawia się nagle i trwa krócej niż 7 dni (często krócej niż 48 h) i ustępuje samoistnie lub po leczeniu kardiowersją,
• przetrwałe, kiedy trwa ponad 7 dni i ustępuje po leczeniu kardiowersją,
• utrwalone, kiedy mimo zastosowanego leczenia nawraca, występuje stale, jest dobrze tolerowane przez pacjenta i zaakceptowane przez lekarza prowadzącego, a pacjent przyjmuje na stałe leki zapobiegające powikłaniom migotania przedsionków.

Jakie są objawy migotania przedsionków?

Najczęstszymi objawami związanymi z migotaniem przedsionków jest uczucie kołatania serca lub niemiarowego bicia serca. Ponadto może wystąpić pogorszenie tolerancji wysiłku, uczucie braku tchu czy „zatykania” w klatce piersiowej, pojawiające się przy wykonywaniu czynności, które wcześniej nie sprawiały większych trudności, a także poty. Napady migotania przedsionków mogą być także przyczyną zawrotów głowy, omdleń, a czasem krótkotrwałych utrat przytomności. Rzadziej występują mniej charakterystyczne objawy, jak kaszel lub problemy z połykaniem. Wiele osób nie odczuwa żadnych dolegliwości w związku migotaniem przedsionków, a rozpoznaje się je dopiero po wystąpieniu powikłań, takich jak udar niedokrwienny mózgu lub niewydolność serca, które są poważnymi zagrożeniami.

Jakie są powikłania migotania przedsionków?

Udar niedokrwienny mózgu to najpoważniejsze i niestety najczęstsze powikłanie nieleczonego lub leczonego nieskutecznie migotania przedsionków. Uważa się, że migotanie przedsionków odpowiedzialne jest za około 20% przypadków udarów mózgu. Przebieg udaru mózgu – m.in. ryzyko zgonu oraz stopień trwałego upośledzenia pewnych funkcji (niedowłady, zaburzenia mowy itp.) – jest również cięższy u pacjentów z migotaniem przedsionków. W przebiegu migotania przedsionków zakłócony zostaje prawidłowy przepływ krwi wewnątrz serca. Turbulencje sprzyjają powstawaniu zakrzepów (skrzeplin). Skrzeplina „wypchnięta” przez serce do naczyń krwionośnych staje się materiałem zatorowym (czopem), który wędruje z prądem krwi dopóki nie natrafi na naczynie o zbyt małej średnicy. W przypadku skrzeplin powstających w lewym przedsionku może dojść do udaru niedokrwiennego mózgu lub zatoru innych tętnic obwodowych (np. tętnicy udowej, co powoduje ostre niedokrwienie kończyny dolnej lub tętnicy krezkowej, co z kolei może prowadzić do martwicy jelit). W przypadku obecności materiału zatorowego (skrzepliny) w prawym przedsionku serca może z kolei dojść do zatoru tętnicy płucnej.

Inną konsekwencją migotania przedsionków jest ryzyko wystąpienia objawów niewydolności serca. Brak skurczu przedsionków upośledza całkowitą wydolność mięśnia sercowego o około 15%. Jeżeli migotanie przedsionków występuje u osoby z prawidłową funkcją skurczową serca, takie upośledzenie może być niemal niezauważalne. W przypadku osób z istotnie uszkodzonym sercem, na przykład w wyniku zawału, obniżenie wydolności serca o 15% może uniemożliwić choremu normalne funkcjonowanie lub nawet stanowić zagrożenie życia.

Jak lekarz rozpoznaje migotanie przedsionków?

Jeżeli lekarz po zebraniu wywiadu i zbadaniu fizykalnym (m. in. osłuchaniu serca, zmierzeniu tętna) podejrzewa migotanie przedsionków, wykona badanie EKG (elektrokardiografię), które stanowi podstawę rozpoznania. W badaniu tym można stwierdzić rodzaj i charakter zaburzeń rytmu serca. Ponadto lekarz może zlecić badanie holterowskie, czyli monitorowanie zapisu EKG przez 24 h. Badanie to polega na ciągłym zapisie pracy serca na niewielkim urządzeniu, przyczepionemu do pasa i podłączonemu elektrodami do klatki piersiowej.

Inne badania dodatkowe, które może zlecić lekarz to elektrograficzna próba wysiłkowa, echokardiografia i inne badania, np. laboratoryjne, w celu wykrycia potencjalnych przyczyn migotania przedsionków, takich jak np. nadczynność tarczycy lub zaburzenia elektrolitowe.

Jakie jest leczenie migotania przedsionków? Co to jest kardiowersja?

Przywracanie prawidłowego rytmu serca, przez lekarzy definiowanego jako „rytm zatokowy” (czyli generowany przez węzeł zatokowy), nazywa się „kardiowersją”. Zabieg ten można przeprowadzić za pomocą leków (kardiowersja farmakologiczna) lub odpowiednio zsynchronizowanych z zapisem EKG pacjenta impulsów elektrycznych (kardiowersja elektryczna).

Kardiowersję elektryczną wykonuje się w asyście anestezjologa. Pacjent poddawany jest krótkotrwałemu znieczuleniu ogólnemu, co oznacza, że w trakcie zabiegu śpi i nie czuje bólu. Do klatki piersiowej pacjenta przykleja się lub przykłada dwie elektrody (najczęściej do mostka i lewego boku, rzadziej do mostka i okolicy międzyłopatkowej na plecach). Elektrody generują impuls elektryczny zsynchronizowany z zapisem EKG pacjenta. Kardiowersja elektryczna w ponad 90% przypadków pozwala przywrócić prawidłowy rytm serca. Niestety, u wielu pacjentów migotanie przedsionków z czasem powraca.

Kardiowersję w trybie ostrym wykonuje się tylko w przypadku stanów zagrożenia życia lub u pacjentów, u których mamy absolutną pewność, że napad migotania przedsionków nastąpił nie wcześniej niż przed 48 godzinami oraz u pacjentów przyjmujących na stałe leki przeciwkrzepliwe. W każdym innym przypadku konieczne jest wcześniejsze przygotowanie pacjenta za pomocą leków przeciwkrzepliwych. Zwykle jest to kwestia 3–4 tygodni.

Aby zmniejszyć ryzyko ponownego napadu arytmii, stosuje się odpowiednie leki (najczęściej lek z grupy beta-blokerów lub leki przeciwarytmiczne). U osób, u których migotanie przedsionków nawraca pomimo leczenia, można odstąpić od kolejnych prób przywrócenia rytmu zatokowego, pod warunkiem jednak, że migotanie przedsionków jest przez chorego dobrze tolerowane (nie powoduje istotnych dolegliwości). Migotanie przedsionków określa się wtedy jako utrwalone. W takich przypadkach konieczne jest przewlekłe stosowanie leków zwalniających rytm serca (najczęściej beta-blokerów) oraz leczenia przeciwkrzepliwego.

W niektórych przypadkach stosuje się leczenie inwazyjne, czyli ablację. Jest to zabieg polegający na zniszczeniu komórek generujących nieprawidłowy rytm serca lub nieprawidłowego połączenia przewodzącego impulsy.

Jakie leczenie przeciwkrzepliwe stosuje się w migotaniu przedsionków?

Ze względu na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (przede wszystkim ryzyko udaru mózgu) u niemal każdego pacjenta z migotaniem przedsionków, konieczne jest przewlekłe stosowanie leków przeciwkrzepliwych. Pozwalają one zapobiegać powstawaniu skrzeplin w sercu i zmniejszają ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych arytmii (udar mózgu, zatorowość płucna itd.). Największą skuteczność wykazują doustne leki przeciwkrzepliwe. Klasyczne doustne leki przeciwkrzepliwe (warfaryna, acenokumarol) wymagają częstych kontroli stopnia zahamowania krzepnięcia. Oceny dokonuje się na podstawie wartości wskaźnika INR – im wyższy wskaźnik, tym „rzadsza” jest krew. Jeżeli z powodu migotania przedsionków (napadowego lub utrwalonego) przyjmujesz warfarynę lub acenokumarol, pamiętaj o systematycznych kontrolach wskaźnika INR. Wartość tego wskaźnika powinna wynosić około 2,5 (za terapeutyczne uznaje się wartości pomiędzy 2,0–3,0), chyba że Twój lekarz zalecił inaczej.

Leki te dobrze jest przyjmować w godzinach wieczornych. Dzięki temu przy każdej kontroli wskaźnika INR zanim przyjmiesz kolejną dawkę leku, możesz poczekać na wynik badania. W ten sposób można uniknąć groźnego przedawkowania.

Od kilku lat na polskim rynku dostępne są również doustne leki przeciwkrzepliwe nowej generacji – rywaroksaban, dabigatran, edoksaban oraz apiksaban. Zaletą tych leków jest duża wygoda stosowania – tabletki przyjmuje się raz lub dwa razy dziennie bez konieczności wykonywania rutynowych, kontrolnych badań krwi oraz bez konieczności częstej zmiany dawkowania (jak to ma miejsce w przypadku warfaryny i acenokumarolu). Nowe leki przeciwkrzepliwe są jednocześnie również skuteczne (w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym) oraz bezpieczniejsze (rzadziej powodują ciężkie powikłania krwotoczne) jak warfaryna. Ich „minusem” jest jednak brak specyficznego antidodum (istotne w przypadku przedawkowania) oraz cena – w Polsce wciąż wielokrotnie wyższa od leków starszej generacji.