Migotanie przedsionków – objawy, przyczyny, diagnostyka i leczenie

Migotanie przedsionków jest najczęściej występującym zaburzeniem rytmu serca (arytmią), w którym dochodzi do szybkiego, niemiarowego bicia serca, często powodującego uczucie kołatania serca. Przedsionki wówczas się nie kurczą prawidłowo i nie wypychają odpowiedniej porcji krwi do komór. Leczenie zależy od rodzaju migotania i może być farmakologiczne lub zabiegowe. U niektórych osób migotanie przedsionków może przebiegać bezobjawowo.

Przedsionki serca – co warto o nich wiedzieć?

Przedsionki to jamy serca, do których trafia krew, a które kurcząc się, wypychają krew do komór serca, a te następnie wypychają ją na tzw. obwód, czyli do naczyń krwionośnych rozprowadzających krew po całym organizmie.

Co to jest migotanie przedsionków?

Migotanie przedsionków jest najczęściej występującym zaburzeniem rytmu serca (arytmią). Charakteryzuje się szybkim, niemiarowym biciem serca, często powodującym uczucie kołatania w klatce piersiowej.

W prawidłowo pracującym sercu skurcz przedsionków i komór następuje w odpowiedzi na powtarzające się impulsy elektryczne, powstające w tzw. węźle zatokowym (czyli grupie komórek należących do układu przewodzącego serca). Węzeł ten stanowi naturalny rozrusznik serca, a generowane w nim impulsy rozprzestrzeniają się w sposób uporządkowany, jak w domino. W migotaniu przedsionków impulsy elektryczne powstają w różnych miejscach, poza węzłem zatokowym. Powoduje to chaos elektryczny, na skutek którego przedsionki się nie kurczą, a jedynie „drgają”, „migoczą”. Do komór przewodzone są natomiast losowe pobudzenia, które powodują ich skurcz.

W migotaniu przedsionków występuje szybka (350–700/min), nieskoordynowana aktywacja przedsionków, której towarzyszy niemiarowy rytm komór.

Z praktycznego punktu widzenia najważniejsze cechy migotania przedsionków to:

• szybka, niemiarowa praca serca, często powodująca dyskomfort i odczuwana jako kołatanie serca
• brak aktywności skurczowej przedsionków, co oznacza, że przedsionki się nie kurczą prawidłowo i nie przepychają odpowiedniej porcji krwi do komór.

Rodzaje migotania przedsionków

Migotanie przedsionków może być:

• napadowe, kiedy pojawia się nagle i trwa krócej niż 7 dni (często krócej niż 48 h) i ustępuje samoistnie lub po leczeniu kardiowersją
• przetrwałe, kiedy trwa ponad 7 dni i ustępuje po leczeniu kardiowersją
• utrwalone, kiedy mimo zastosowanego leczenia nawraca, występuje stale, jest dobrze tolerowane przez pacjenta i zaakceptowane przez lekarza prowadzącego, a pacjent przyjmuje na stałe leki zapobiegające powikłaniom migotania przedsionków.

Czy migotanie przedsionków jest częste?

Migotanie przedsionków jest najczęstszą utrwaloną arytmią serca i częstość hospitalizacji z jego powodu jest znacznie większa niż z powodu innych zaburzeń rytmu.

Częstość występowania migotania przedsionków zwiększa się wraz z wiekiem i jest większa u mężczyzn. Oszacowano, że w Polsce tylko w populacji w wieku od 65 lat migotanie przedsionków występuje aż u 1,25 mln osób.

W 20–30% przypadków jest to migotanie przedsionków napadowe, w 20–30% – przetrwałe, a w 40–50% – utrwalone.

Należy mieć świadomość, że migotanie przedsionków często przebiega bezobjawowo (tzw. ciche AF) i w wielu przypadkach rozpoznaje się je dopiero po wystąpieniu powikłań, takich jak udar mózgu lub niewydolność serca.

Migotanie przedsionków - przyczyny

Przyczyny migotania przedsionków mogą być sercowe, czyli dotyczyć samego serca lub pozasercowe, czyli dotyczyć chorób innych narządów, które wpływają na serce.

Sercowe przyczyny i choroby współistniejące z migotaniem przedsionków:

• nadciśnienie tętnicze
• wady zastawkowe nabyte (przede wszystkim wady zastawki mitralnej)
• choroba niedokrwienna serca
• kardiomiopatie, czyli choroby mięśnia sercowego
• wady wrodzone serca
• zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia
• przebyte operacje serca
• dysfunkcja węzła zatokowego
• zespół preekscytacji
• choroby układowe z zajęciem serca – sarkoidoza, amyloidoza, hemochromatoza dziedziczna
• nowotwory serca – pierwotne i przerzutowe.

Migotanie przedsionków występuje bardzo często (do 40%) u chorych z niewydolnością serca, niezależnie od jej przyczyny.

Przyczyny pozasercowe:

• nadczynność tarczycy (najczęściej)
• niedoczynność tarczycy
• ostre zakażenie
• znieczulenie ogólne
• choroby płuc
• obturacyjny bezdech senny
• guz chromochłonny
• otyłość
• cukrzyca
• zespół metaboliczny
• przewlekłe choroby nerek
• uprawianie sportu (dyscypliny wytrzymałościowe)
• różne substancje – alkohol, tlenek węgla, kofeina, niektóre leki (np. β₂-mimetyki).

U osób starszych częstą przyczyną migotania przedsionków jest zwłóknienie przedsionków. Wykazano także istnienie migotania przedsionków uwarunkowanego genetycznie.

W 5–10% przypadków migotania przedsionków nie stwierdza się choroby strukturalnej ani żadnej uchwytnej przyczyny i tę postać nazywa się izolowanym migotaniem przedsionków.

Napad migotania przedsionków może być spowodowany:

• zaburzeniami elektrolitowymi (obniżeniem stężenia potasu i/lub magnezu we krwi)
• epizodem niedokrwienia mięśnia sercowego (np. zaostrzenie choroby wieńcowej)
• zaburzeniami niezwiązanymi bezpośrednio z układem sercowo-naczyniowym, na przykład nadczynnością tarczycy.

Migotanie przedsionków – objawy

Najczęstszymi objawami związanymi z migotaniem przedsionków jest uczucie kołatania serca lub niemiarowego bicia serca. Ponadto może wystąpić pogorszenie tolerancji wysiłku, uczucie braku tchu czy „zatykania” w klatce piersiowej, pojawiające się przy wykonywaniu czynności, które wcześniej nie sprawiały większych trudności, a także poty. Napady migotania przedsionków mogą być także przyczyną zawrotów głowy, omdleń, a czasem krótkotrwałych utrat przytomności. Rzadziej występują mniej charakterystyczne objawy, jak kaszel lub problemy z połykaniem. Wiele osób nie odczuwa żadnych dolegliwości w związku migotaniem przedsionków, a rozpoznaje się je dopiero po wystąpieniu powikłań, takich jak udar niedokrwienny mózgu lub niewydolność serca, które są poważnymi zagrożeniami.

Kiedy objawy migotania przedsionków wymagają pilnej pomocy lekarskiej?

Migotanie przedsionków może przebiegać bezobjawowo, ale może powodować też różne objawy. Pilnej pomocy lekarskiej wymagają pacjenci, którzy maja następujące objawy:

• ból w klatce piersiowej
• duszność
• omdlenie
• utrata przytomności.

Jakie są powikłania migotania przedsionków?

Migotanie przedsionków a udar mózgu i inne powikłania zakrzepowo-zatorowe

Udar niedokrwienny mózgu to najpoważniejsze i niestety najczęstsze powikłanie nieleczonego lub leczonego nieskutecznie migotania przedsionków. Uważa się, że migotanie przedsionków odpowiedzialne jest za około 20% przypadków udarów mózgu. Przebieg udaru mózgu – m.in. ryzyko zgonu oraz stopień trwałego upośledzenia pewnych funkcji (niedowłady, zaburzenia mowy itp.) – jest również cięższy u pacjentów z migotaniem przedsionków.

W przebiegu migotania przedsionków zakłócony zostaje prawidłowy przepływ krwi wewnątrz serca. Turbulencje sprzyjają powstawaniu zakrzepów (skrzeplin). Skrzeplina „wypchnięta” przez serce do naczyń krwionośnych staje się materiałem zatorowym (czopem), który wędruje z prądem krwi dopóki nie natrafi na naczynie o zbyt małej średnicy.

W przypadku skrzeplin powstających w lewym przedsionku może dojść do

• udaru niedokrwiennego mózgu lub
• zatoru innych tętnic obwodowych (np. tętnicy udowej, co powoduje ostre niedokrwienie kończyny dolnej lub tętnicy krezkowej, co z kolei może prowadzić do martwicy jelit).

W przypadku obecności materiału zatorowego (skrzepliny) w prawym przedsionku serca może z kolei dojść do zatoru tętnicy płucnej.

Migotanie przedsionków a niewydolność serca

Inną konsekwencją migotania przedsionków jest ryzyko wystąpienia objawów niewydolności serca. Brak skurczu przedsionków upośledza całkowitą wydolność mięśnia sercowego o około 15%. Jeżeli migotanie przedsionków występuje u osoby z prawidłową funkcją skurczową serca, takie upośledzenie może być niemal niezauważalne. W przypadku osób z istotnie uszkodzonym sercem, na przykład w wyniku zawału, obniżenie wydolności serca o 15% może uniemożliwić choremu normalne funkcjonowanie lub nawet stanowić zagrożenie życia.

Jak lekarz rozpoznaje migotanie przedsionków?

EKG i Holter – podstawowe badania przy podejrzeniu migotania przedsionków

Jeżeli lekarz po zebraniu wywiadu i zbadaniu podmiotowym (m. in. osłuchaniu serca, zmierzeniu tętna) podejrzewa migotanie przedsionków, wykona badanie EKG (elektrokardiografię), które stanowi podstawę rozpoznania. W badaniu tym można stwierdzić rodzaj i charakter zaburzeń rytmu serca. Ponadto lekarz może zlecić badanie holterowskie, czyli monitorowanie zapisu EKG przez 24 h. Badanie to polega na ciągłym zapisie pracy serca na niewielkim urządzeniu, przyczepionemu do pasa i podłączonemu elektrodami do klatki piersiowej.

Dodatkowe badania pomagające znaleźć przyczynę migotania przedsionków

Inne badania dodatkowe, które może zlecić lekarz to elektrograficzna próba wysiłkowa, echokardiografia i inne badania, np. laboratoryjne, w celu wykrycia potencjalnych przyczyn migotania przedsionków, takich jak np. nadczynność tarczycy lub zaburzenia elektrolitowe.

Migotanie przedsionków - leczenie

Przywracanie prawidłowego rytmu serca, przez lekarzy definiowanego jako „rytm zatokowy” (czyli generowany przez węzeł zatokowy), nazywa się „kardiowersją”. Zabieg ten można przeprowadzić za pomocą leków (kardiowersja farmakologiczna) lub odpowiednio zsynchronizowanych z zapisem EKG pacjenta impulsów elektrycznych (kardiowersja elektryczna).

Kardiowersja – jak się przywraca prawidłowy rytm serca?

Kardiowersję elektryczną wykonuje się w asyście anestezjologa. Pacjent poddawany jest krótkotrwałemu znieczuleniu ogólnemu, co oznacza, że w trakcie zabiegu śpi i nie czuje bólu. Do klatki piersiowej pacjenta przykleja się lub przykłada dwie elektrody (najczęściej do mostka i lewego boku, rzadziej do mostka i okolicy międzyłopatkowej na plecach). Elektrody generują impuls elektryczny zsynchronizowany z zapisem EKG pacjenta. Kardiowersja elektryczna w ponad 90% przypadków pozwala przywrócić prawidłowy rytm serca. Niestety, u wielu pacjentów migotanie przedsionków z czasem powraca.

Kardiowersję w trybie ostrym wykonuje się tylko w przypadku stanów zagrożenia życia lub u pacjentów, u których mamy absolutną pewność, że napad migotania przedsionków nastąpił nie wcześniej niż przed 48 godzinami oraz u pacjentów przyjmujących na stałe leki przeciwkrzepliwe. W każdym innym przypadku konieczne jest wcześniejsze przygotowanie pacjenta za pomocą leków przeciwkrzepliwych. Zwykle jest to kwestia 3–4 tygodni.

Leki zmniejszające ryzyko ponownego napadu arytmii

Aby zmniejszyć ryzyko ponownego napadu arytmii, stosuje się odpowiednie leki (najczęściej lek z grupy β-blokerów lub leki przeciwarytmiczne). U osób, u których migotanie przedsionków nawraca pomimo leczenia, można odstąpić od kolejnych prób przywrócenia rytmu zatokowego, pod warunkiem jednak, że migotanie przedsionków jest przez chorego dobrze tolerowane (nie powoduje istotnych dolegliwości). Migotanie przedsionków określa się wtedy jako utrwalone. W takich przypadkach konieczne jest przewlekłe stosowanie leków zwalniających rytm serca (najczęściej β-blokerów) oraz leczenia przeciwkrzepliwego.

Ablacja w leczeniu migotania przedsionków – kiedy się ją stosuje?

W niektórych przypadkach stosuje się leczenie inwazyjne, czyli ablację. Jest to zabieg polegający na zniszczeniu komórek generujących nieprawidłowy rytm serca lub nieprawidłowego połączenia przewodzącego impulsy. Ablację stosuje się zwykle u pacjentów z napadowym lub przetrwałym migotaniem przedsionków, które powoduje objawy i gdy leczenie lekami antyarytmicznymi nie przyniosło oczekiwanych efektów.

Jakie leczenie przeciwkrzepliwe stosuje się w migotaniu przedsionków?

Ze względu na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (przede wszystkim ryzyko udaru mózgu) u niemal każdego pacjenta z migotaniem przedsionków, konieczne jest przewlekłe stosowanie leków przeciwkrzepliwych. Pozwalają one zapobiegać powstawaniu skrzeplin w sercu i zmniejszają ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych arytmii (udar mózgu, zatorowość płucna itd.).

Zwykle stosuje się przewlekle tzw. antykoagulant doustny – dabigatran, rywaroksaban lub apiksaban. Tabletki przyjmuje się raz lub dwa razy dziennie bez konieczności wykonywania rutynowych, kontrolnych badań krwi. Leki te są skuteczne i bezpieczne.

U niektórych chorych konieczne jest stosowanie antagonisty witaminy K, czyli tzw. klasycznych doustnych leków przeciwkrzepliwych (warfaryna, acenokumarol), które wymagają częstych kontroli stopnia zahamowania krzepnięcia. Oceny dokonuje się na podstawie wartości wskaźnika INR – im wyższy wskaźnik, tym „rzadsza” jest krew. Jeżeli z powodu migotania przedsionków (napadowego lub utrwalonego) przyjmujesz warfarynę lub acenokumarol, pamiętaj o systematycznych kontrolach wskaźnika INR. Wartość tego wskaźnika powinna wynosić około 2,5 (za terapeutyczne uznaje się wartości pomiędzy 2,0–3,0), chyba że Twój lekarz zalecił inaczej.

Leki te dobrze jest przyjmować w godzinach wieczornych. Dzięki temu przy każdej kontroli wskaźnika INR zanim przyjmiesz kolejną dawkę leku, możesz poczekać na wynik badania. W ten sposób można uniknąć groźnego przedawkowania.

Jak długo można żyć z migotaniem przedsionków?

Rokowanie zależy od rodzaju migotania, leczenia oraz chorób współistniejących.

Migotanie przedsionków, szczególnie u osób z chorobą organiczną serca, obciąża rokowanie, powodując dwukrotne zwiększenie śmiertelności.

U chorych nieotrzymujących właściwego leczenia przeciwkrzepliwego ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu jest zwiększone średnio pięciokrotnie.