1. Omdlenie – co to jest i jakie są przyczyny?
Omdlenie jest objawem a nie chorobą samą w sobie. Jest to krótkotrwała utrata przytomności spowodowana niedokrwieniem mózgu. Zwykle ustępuje samoistnie. Najczęściej spowodowane jest nieprawidłową reakcją ciśnienia krwi lub rytmu serca na czynniki wyzwalające omdlenie (długotrwałe stanie w ciasnych, dusznych pomieszczeniach, pobieranie krwi, inne). Zamiast wzrostu ciśnienia krwi i przyspieszenia akcji serca, co zapewnia dobre ukrwienie mózgu, dochodzi do spadku ciśnienia i/lub zwolnienia rytmu serca, przez co serce nie pompuje tyle krwi do głowy, ile potrzeba i dochodzi do utraty przytomności. Omdlenie takie nazywa się omdleniem odruchowym i zwykle nie jest objawem ciężkiej choroby. Czasami jednak omdlenie jest spowodowane innymi przyczynami i może być objawem groźnej choroby serca takiej jak arytmia lub wada serca.
W czasie omdlenia dochodzi do krótkotrwałej utraty przytomności. Jeżeli jest to omdlenie odruchowe, to zwykle poprzedzają je objawy zwiastujące takie jak spocenie się lub nudności. Następnie dochodzi do osunięcia się czy też upadku. Jeśli omdlenie wystąpiło nagle, to upadek może być gwałtowny i spowodować uraz ciała. Dalszy przebieg omdlenia zależy od przyczyny oraz od tego, jak szybko serce zacznie pracować prawidłowo i pompować krew do głowy, aby odpowiednio ukrwić mózg. Jeżeli przerwa w pracy serca będzie trwała więcej niż 8-10 sekund, to oprócz początkowego zblednięcia twarzy może pojawić się jej zasinienie, drgawki przypominające napad padaczki oraz może dojść do bezwiednego oddania moczu i stolca. Im dłużej trwająca utrata przytomności, tym częściej wystąpią powyższe objawy. Jednak z definicji omdlenie jest objawem samoustępującym i jeśli nie mija do 30-40 sekundach, to może się okazać, że nie jest to niegroźne omdlenie, ale zatrzymanie krążenia czyli stan bezpośredniego zagrożenia życia, wymagający podjęcia czynności resuscytacyjnych. Po ustąpieniu omdlenia może być obecne splątanie, ból głowy, zmęczenie, nudności lub wymioty ale generalnie objawy te ustępują dość szybko.
2. Omdlenie – jak często występuje?
Omdlenia odruchowe czyli łagodne występują dość często, również u zdrowych ludzi. Ocenia się, że 40% kobiet i 20% mężczyzn przynajmniej raz w życiu dozna omdlenia odruchowego. Notuje się dwa szczyty występowania omdleń. Pierwszy pomiędzy 15 a 25 rokiem życia i wtedy u olbrzymiej większości osób jest to łagodne omdlenie odruchowe oraz drugi szczyt po 65 roku życia. Wtedy utrata przytomności może być również objawem chorób serca, których częstość występowania rośnie wraz z wiekiem.
3. Omdlenia – jak lekarz stawia diagnozę?
W razie wystąpienia omdlenia bezwzględnie należy zasięgnąć porady lekarskiej. Na podstawie zebranego wywiadu (okoliczności omdlenia, inne dolegliwości), badania pacjenta oraz badań dodatkowych lekarz po pierwsze musi odpowiedzieć na pytanie, czy to rzeczywiście było omdlenie a nie inna forma utraty przytomności (np. cukrzyca, padaczka, choroba neurologiczna). Już tylko po objawach towarzyszących i okolicznościach, w których wystąpiło omdlenie, można domyśleć się, czy jest to łagodne omdlenie odruchowe czy potencjalnie groźne omdlenie spowodowane arytmią serca (tabela 1). W pierwszym przypadku ewentualne dalsze badania dodatkowe można wykonywać bez pospiechu i bez konieczności leżenia w szpitalu natomiast w drugim przypadku konieczne jest szybkie przeprowadzenie diagnostyki, najczęściej w warunkach szpitalnych.
Ustalenie przyczyny omdlenia odruchowego jest zwykle łatwe i lekarzowi wystarcza wynik badania przedmiotowego, ocena wywiadu i EKG, aby postawić rozpoznanie. Powinien zawsze zmierzyć ciśnienie w pozycji leżącej i stojącej chorego, a u niektórych po 40 roku życia powinien wykonać masaż zatok szyjnych czyli 5-10 sekundowy ucisk palcem w okolicy bocznej szyi, gdyż czasem w tym miejscu jest zlokalizowana przyczyna omdlenia. Jeśli po tej ocenie wstępnej rozpoznanie jest niejasne, lekarz zaleca dodatkowe badania takie jak ultrasonografia serca, test pochyleniowy, test wysiłkowy (szczególnie, gdy omdlenia występują podczas lub po wysiłku) lub różne formy monitorowania EKG (tzw. Holter lub dłuższe, kilkudniowe monitorowanie). Czasami konieczne jest wszczepienie pod skórę rejestratora EKG, który nawet ponad 2 lata może rejestrować EKG albo wykonanie innych, specjalistycznych badań. Te badania są szczególnie istotne, gdy lekarz podejrzewa kardiologiczną przyczynę omdlenia (najczęściej arytmię serca) a nie łagodne omdlenie odruchowe.
4. Omdlenia – jak im przeciwdziałać (działania przewlekłe)?
Ponieważ omdlenie odruchowe jest najczęściej spowodowane spadkiem ciśnienia krwi i/lub zwolnieniem akcji serca, istnieje kilka sposobów przewlekłego postępowania mającego na celu przeciwdziałanie omdleniom. Podsumowane są one w tabeli 2. Po pierwsze, należy unikać sytuacji, które sprzyjają wystąpieniu omdlenia. Prawie każdy z własnego doświadczenia wie, czego się wystrzegać. Do najczęstszych sytuacji należą przebywanie w pozycji stojącej w ciasnych, dusznych lub gorących, zamkniętych pomieszczeniach (autobus, stanie w kolejce w sklepie), nagłe powstanie z pozycji leżącej (szczególnie w nocy w celu oddania moczu – często omdlenie w łazience), przy pobieraniu krwi, w czasie emocji (nabożeństwo w kościele, połączone ze staniem lub klęczeniem) lub po wysiłku (ale nie w czasie wysiłku). Jeśli powyższych sytuacji nie da się uniknąć (a często tak się zdarza), trzeba przestrzegać poniżej podanych zaleceń.
Po drugie, należy zawsze mieć dobrze nawodniony organizm. Im więcej wypijemy płynów, tym mniejsza tendencja do spadku ciśnienia i omdlenia. I tak w zimie należy wypijać co najmniej 2-3 litry płynów na dobę, a w gorące lato – nawet do 5-6 litrów, o ile oczywiście nie ma do tego przeciwwskazań jak np. nadciśnienie czy niewydolność serca. Warto też dodatkowo wypić płyny przed planowanym dłuższym staniem czy inna sytuacja sprzyjającą omdleniu. Ponadto, jeśli nie ma nadciśnienia, nie należy ograniczać soli w diecie, gdyż zatrzymuje ona wodę w organizmie, poprawia wypełnienie krwią żył i tętnic i w ten sposób podwyższa ciśnienie. Należy pamiętać, aby ograniczyć picie kawy, czasem też herbaty oraz nie nadużywać alkoholu. Należy rzucić palenie papierosów.
Po trzecie, wskazane jest spanie z głową ułożoną wyżej czyli uniesienie wezgłowia łóżka lub dodanie drugiej poduszki. Udowodniono, że zmniejsza to tendencję do występowania omdleń odruchowych w ciągu dnia.
Kolejnym sposobem przeciwdziałania omdleniom odruchowym jest noszenie pończoch uciskowych takich jakich używa się również w przypadku żylaków kończyn dolnych. Pończochy te uciskając na żyły nóg zapobiegają gromadzeniu się krwi w żyłach i powodują, że większa objętość krwi powraca żyłami do serca, przez co serce pompuje więcej krwi do mózgu, co zapobiega omdleniu. Pończochy te nie są niestety zbyt estetyczne, a ponadto są dość grube, więc nie są chętnie noszone przez młode osoby w lecie. Ale w innych sytuacjach jest to postępowanie godne polecenia i wykonalne przez większość ludzi podatnych na omdlenia.
Można również nosić specjalny, szeroki pas uciskający brzuch, który zapobiega gromadzeniu się krwi w naczyniach żylnych trzewi i w ten sposób poprawia powrót krwi do serca.
Wbrew temu, co się powszechnie sądzi, aktywność fizyczna u osób z omdleniami nie powinna być ograniczana, chyba, że omdlenia mają związek z wysiłkiem fizycznym. Dowiedziono, że regularne ćwiczenia zmniejszają częstość nawrotów omdleń, z kolei profesjonalni sportowcy są bardziej narażeni na omdlenia, gdy nie trenują np. z powodu kontuzji niż w czasie normalnego, pełnego treningu. Tak więc nie ma żadnych przesłanek, aby zwalniać z zajęć wychowania fizycznego czy też zakazywać uprawiania sportu młodym ludziom, którzy miewają omdlenia odruchowe i u których to rozpoznanie jest pewne, to znaczy wykluczone inne, potencjalnie groźne przyczyny omdlenia.
Ostatnią metodą zmniejszającą narażenie na omdlenia jest tzw. trening ortostatyczny czyli po prostu „stanie przy ścianie”. Wprawdzie z jednej strony zalecamy osobom podatnym na omdlenia odruchowe unikanie sytuacji prowadzących do omdlenia, ale z drugiej strony korzystny może się okazać planowy trening, który ma za zadanie nauczyć nasz organizm prawidłowych reakcji na przedłużoną pionizację. Trening ten polega na staniu w bezruchu, opierając się o ścianę, początkowo 2 x dziennie po 5 minut, zwiększając co tydzień czas stania o 5 minut aż do osiągnięcia 2 x dziennie po 30 minut. Konieczna jest asysta drugiej osoby, która asekuruje ćwiczącego oraz prowadzenie treningu raczej mając pod nogami dywan, a nie twardą podłogę. Nie ma powszechnie akceptowanego protokołu takiego treningu ani informacji, jak długo należy go kontynuować. Wyniki też nie są jednoznaczne, ale przeważa opinia, że jeśli trening będzie sumiennie wykonywany (a o to jest często najtrudniej, szczególnie u młodzieży), to powinien przynieść korzystne efekty. Osobną grupą są osoby, u których omdlenia odruchowe występują wskutek nadwrażliwości okolic tętnic szyjnych. Należy wówczas nie zakładać koszul z ciasnym kołnierzyków, unikać krawatów, gwałtownych skrętów szyi oraz ucisku golarką miejsc po bokach szyi.
5. Omdlenia – co robić, żeby uniknąć omdlenia (działania doraźne).
Jeśli występują objawy zapowiadające omdlenie, a tak się dzieje u większości osób z omdleniami odruchowymi, to jest kilka-kilkanaście sekund na działania mające zapobiec nadciągającej utracie przytomności. Najskuteczniejszym sposobem jest szybkie położenie się i wyższe ułożenie nóg.
Niestety, często osoba mdlejąca znajduje się w takim miejscu, gdzie położenie się jest niemożliwe lub niewskazane (ulica, różne uroczystości, praca). Należy wówczas wykonać kilka prostych manewrów, które powinny zapobiec omdleniu lub przynajmniej je złagodzić do stanu przedomdleniowego. Pierwsza zasada, to nie stać w bezruchu. Należy skrzyżować nogi i napinać mięśnie łydek, ud i pośladków, co powoduje lepszy odpływ krwi naczyniami żylnymi z kończyn do serca, a więc w efekcie prowadzi do zwiększenia ilości krwi pompowanej z serca do mózgu. Dodatkowo należy nieco pochylić głowę, przez co zmniejszy się nieco różnica siły grawitacji między sercem a głową, ułatwiając ukrwienie mózgu. Do tego jeszcze należy dołączyć kolejne manewry przeciwdziałające omdleniu, do których należy mocne rozciąganie ramion lub ściskanie w dłoni gumowej piłeczki lub innego przedmiotu. Wszystkie te sposoby przedstawiono na rycinach 1-8.
Wprawdzie powyższe sposoby są skuteczne w większości przypadków, ale człowiek wykonujący te manewry wygląda trochę dziwnie, więc nie zawsze można je zastosować (np. akademia, inne uroczystości). Można wówczas uciec się do innych sposobów. Na przykład, można udać, że rozwiązało się sznurowadło, kucnąć lub przyklęknąć, pochylić dodatkowo głowę i wiązać sznurowadło, najpierw w jednym a potem w drugim bucie. Takie ćwiczenia zwykle zapobiegają omdleniu, można powoli wrócić do pozycji pionowej, ale warto nadal starać się pracować mięśniami łydek, ud i pośladków – stanie w bezruchu to najgorsze wyjście u osób podatnych na omdlenia odruchowe!
Jeszcze innym sposobem jest przyjęcie podczas siedzenia pozycji jak przy lądowaniu awaryjnym w samolocie – niskie opuszczenie głowy aż między kolana. Warto wówczas pomyśleć o noszeniu przy sobie małego składanego krzesełka (np. takiego, jakiego używają wędkarze), żeby je szybko rozłożyć i usiąść.
Edukacja jak postępować w omdleniach nie dotyczy tylko osób mdlejących ale ich bliskich i znajomych, aby wiedzieli, jak pomóc drugiej osobie w razie utraty przytomności. Pierwszoplanowym działaniem jest zabezpieczenie przed urazem. Należy więc chwycić mdlejącego i asekurować go, tak, aby to było łagodne osunięcie a nie nagły upadek. Następnie należy ułożyć nieco wyżej nogi leżącego oraz poprzez lekki skręcenie głowy i tułowia zapewnienie drożności dróg oddechowych i zabezpieczenie przed ewentualnym zachłyśnięciem się wymiotami, gdyby do nich doszło. Tak jak to było wspomniane, omdlenie odruchowe trwa zwykle kilka-kilkanaście sekund, jeśli po 30-40 sekundach przytomność nie wraca, należy zawołać pomoc i przystąpić do czynności resuscytacyjnych (masaż serca), gdyż może to być nie omdlenie ale groźne dla życia zatrzymanie pracy serca.
6. Omdlenia - leczenie farmakologiczne.
Leki są przeważnie nieskuteczne w zapobieganiu omdleniom odruchowym. Jedynym wyjątkiem jest lek o nazwie midodrin (nazwa handlowa Gutron), który może być pomocny u tych osób, u których główną przyczyną omdleń jest spadek ciśnienia, szczególnie po gwałtownym powstaniu.
7. Omdlenia - leczenie zabiegowe.
W krańcowych sytuacjach można rozważyć wszczepienie rozrusznika serca jednak tylko wtedy, gdy omdlenia są bardzo częste, dotyczą osoby powyżej 40 roku życia i dowiedzione jest, że główną przyczyną utraty przytomności jest chwilowe ustanie pracy serca, a nie tylko spadek ciśnienia. U osób młodych należy się wystrzegać wszczepiania rozrusznika, gdyż istnieje duże prawdopodobieństwo, że za kilka lat „wyrosną” z omdleń. Ponadto rozrusznik może nie być skuteczny w zapobieganiu utratom przytomności. Dodatkowo, jest to metoda inwazyjna, obarczona ryzykiem powikłań zarówno podczas zabiegu, jak i w latach późniejszych, związanych z obecnością samego rozrusznika jak i elektrod, które znajdują się w żyłach i sercu oraz koniecznością wymian urządzenia co kilka-kilkanaście lat.
U osób z nadwrażliwością okolic tętnic szyjnych wszczepienie rozrusznika może pomóc, gdy główną przyczyną dolegliwości jest chwilowe ustanie pracy serca, natomiast jeśli przyczyną jest spadek ciśnienia, to rozrusznik nic tu nie pomoże. Można wówczas zasięgnąć rady chirurga naczyniowego, który może wykonać zabieg odnerwienia tej okolicy, co zwykle jest skuteczne.
Rycina 1. Skrzyżowanie nóg i napinanie mięśni łydek, ud i pośladków.
Rycina 2. Rozciąganie ramion
Rycina 3. Ściskanie piłeczki
Rycina 4. Wszystkie manewry pokazane na rycinach 1-3 wykonywane jednocześnie.
Rycina 5. Kucanie
Rycina 6. Wiązanie sznurowadeł
Rycina 7. Siadanie na małym krzesełku
Rycina 8. U osób z omdleniami spowodowanymi nadwrażliwością zatok szyjnych – unikanie zapinania kołnierzyka, zakładania krawatu i ucisku miejsc na szyi, gdzie zlokalizowane są zatoki szyjne (pokazane palcami).
