Karbidopa + lewodopa (opis profesjonalny)

Działanie - Karbidopa + lewodopa

Mechanizm działania
Lewodopa jest prekursorem dopaminy uzupełniającym endogenną dopaminę w mózgu, której brak stanowi istotę choroby Parkinsona. Obecnie stosowana jest wyłącznie z dodatkiem inhibitora pozamózgowej dekarboksylazy aromatycznych aminokwasów (karbidopa), co powoduje znaczne zwiększenie dostępności lewodopy dla mózgu, wydłuża jej t_1/2, pozwala zmniejszyć dawkę i ograniczyć występowanie działań niepożądanych. Lewodopa łagodzi osiowe objawy zespołu Parkinsona: sztywność i wzmożone napięcie mięśniowe, bradykinezje, w mniejszym stopniu drżenie. Lek nie powstrzymuje naturalnego postępu choroby, najbardziej skuteczny jest w pierwszych latach stosowania, później skuteczność stopniowo maleje.

FarmakokinetykaPodana p.o. wchłania się w 66–74%, dostępność biologiczna wynosi ok. 100%, stężenie maks. osiąga po 1 h. t_1/2 wynosi 45 min–1 h. Postacie o przedłużonym uwalnianiu zapewniają powolne uwalnianie składników, bardziej równomierne stężenie dobowe lewodopy we krwi i mózgowiu, a także zmniejszają ryzyko występowania działań niepożądanych w sferze ruchowej lub nawet łagodzą ich nasilenie. Dostępność biologiczna tych preparatów wynosi ok. 70% dostępności biologicznej postaci standardowej, po ok. 2 h osiągane jest stężenie maks. w osoczu, mniejsze o ok. 60% niż w przypadku dawkowania standardowego. Lewodopa metabolizowana jest przez dekarboksylację i O-metylację oraz pobocznymi szlakami (transaminacja i utlenianie). Do zahamowania dekarboksylacji lewodopy na obwodzie konieczne jest 70–150 mg/d karbidopy. Karbidopa w dawce <75 mg/d nie zmniejsza częstości występowania działań niepożądanych w następstwie stosowania terapeutycznych dawek lewodopy. Wydalanie obu składników leku odbywa się głównie przez nerki.

Wskazania do stosowania - Karbidopa + lewodopa

Leczenie choroby Parkinsona
Podstawowy lek z wyboru w leczeniu idiopatycznej choroby Parkinsona. Najkorzystniejszy wpływ obserwuje się u chorych z postacią akinetyczną choroby. Parkinsonizm na tle miażdżycy, po zapaleniu mózgu, toksyczny z wyjątkiem polekowego.

Przeciwwskazania stosowania - Karbidopa + lewodopa

Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu lub na leki sympatykomimetyczne, jaskra z zamykającym się kątem przesączania, czerniak złośliwy lub podejrzenie, niezdiagnozowane zmiany sugerujące czerniaka, dzieci i młodzież do 18. rż., ciąża, okres karmienia piersią, ciężka nadczynność tarczycy, ciężka niewydolność wątroby, nerek, serca, zaburzenia psychiczne z objawami psychotycznymi, częstoskurcz, guz chromochłonny nadnerczy.

Inhibitory MAO
Nie podawać w skojarzeniu z nieselektywnymi inhibitorami MAO, z jednocześnie stosowanymi selektywnymi IMAO-A i IMAO-B lub rezerpiną. Można stosować w skojarzeniu z selektywnym IMAO B (np. selegiliną) w zalecanych przez producenta dawkach.

Kobiety w wieku rozrodczym
Nie stosować u kobiet w wieku rozrodczym, które nie stosują skutecznej antykoncepcji.

Zmiana na inny preparat o tym samym składzie
Przed rozpoczęciem stosowania preparatów skojarzonych lewodopy z karbidopą o natychmiastowym uwalnianiu u chorych leczonych uprzednio lewodopą lub preparatami lewodopy z inhibitorem dekarboksylazy lewodopy należy zachować odstęp co najmniej 12 h, w przypadku osób leczonych lewodopą o przedłużonym uwalnianiu – 24 h; przed rozpoczęciem stosowania preparatów lewodopy z karbidopą o przedłużonym uwalnianiu u chorych leczonych uprzednio lewodopą należy zachować odstęp co najmniej 8 h, w przypadku osób leczonych lewodopą o przedłużonym uwalnianiu – 12 h. Dawka lewodopy z karbidopą powinna wynosić 20% dawki lewodopy w monoterapii.

Znieczulenie ogólne
Odstawić lek 12–24 h przed planowanym znieczuleniem ogólnym. W czasie znieczulenia ogólnego ze wskazań nagłych nie stosować halotanu i cyklopropanu.

Jaskra
Stosować ostrożnie u chorych z jaskrą z otwartym kątem przesączania (wykonywać regularne pomiary ciśnienia wewnątrzgałkowego).

Dostosowywanie dawki
W fazie ustalania dawki należy kontrolować obraz krwi i czynność wątroby.

Cukrzyca
U chorych na cukrzycę należy często sprawdzać wartość glikemii, dostosowując dawki leków przeciwcukrzycowych.

Zaburzenia kardiologiczne
U chorych po zawale serca, z chorobą wieńcową, zaburzeniami rytmu serca w wywiadzie konieczne jest okresowe kontrolowanie układu krążenia i EKG.

Choroba wrzodowa, osteomalacja
Zachować ostrożność u pacjentów z chorobą wrzodową lub osteomalacją w wywiadzie.

Nagłe przerwanie leczenia
Leczenia nie należy nagle przerywać, może to spowodować wystąpienie zagrażającego życiu złośliwego zespołu neuroleptycznego z gorączką, wzmożonym napięciem mięśni, zaburzeniami świadomości, zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej. W razie wystąpienia takich objawów chorego należy hospitalizować.

Senność
W razie wystąpienia napadów snu lub senności należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia.

Parkinsonizm polekowy
Preparatów nie należy stosować do leczenia objawów pozapiramidowych wywołanych przez stosowane leki.

Interakcje - Karbidopa + lewodopa

Inhibitory MAO
W razie równoległego stosowania z nieselektywnymi inhibitorami MAO lub przed upływem co najmniej 14 dni od ich odstawienia prawdopodobne jest wystąpienie ciężkich interakcji (np. przełom nadciśnieniowy). Podobne ciężkie interakcje mogą wystąpić podczas leczenia skojarzonego z dwoma selektywnymi IMAO (A i B). Stosowanie lewodopy z karbidopą z jednym selektywnym inhibitorem MAO (A lub B) nie jest przeciwwskazane, należy ostrożnie dostosowywać dawki lewodopy.

Inne leki stosowane w chorobie Parkinsona
Synergizm z innymi lekami przeciwparkinsonowskimi.

Leki obniżające ciśnienie tętnicze
Nasila działanie leków obniżających ciśnienie tętnicze.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
Stosowana równolegle z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi – nadciśnienie tętnicze i dyskinezy.

Leki cholinolityczne
Leki cholinolityczne mogą wpływać na wchłanianie lewodopy z karbidopą i w ten sposób na efekt terapeutyczny.

Glukonian żelaza, siarczan żelaza
Równoległe przyjmowanie z glukonianem lub siarczanem żelaza powoduje zmniejszenie dostępności biologicznej karbidopy i/lub lewodopy.

Antagoniści receptora dopaminowego D₂
Antagoniści receptora dopaminowego D₂ (pochodne fenotiazyny, butyrofenonu, rysperydon) oraz izoniazyd mogą zmniejszać działanie terapeutyczne lewodopy.

Fenytoina, papaweryna
Fenytoina i papaweryna znoszą korzystne działanie lewodopy w chorobie Parkinsona.

Guanetydyna
Stosowana w skojarzeniu z guanetydyną zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca.

Leki zobojetniające sok żołądkowy, dieta bogatobiałkowa
Leki zobojętniające sok żołądkowy i dieta bogatobiałkowa zmniejszają działanie lewodopy.

Neuroleptyki, pirydoksyna
Antagonizm z neuroleptykami i pirydoksyną, jednak preparat może być podawany z wit. B₆, ponieważ dzięki zawartości inhibitora dekarboksylazy efekt neutralizowania działania lewodopy nie występuje.

Działania niepożądane - Karbidopa + lewodopa

Ośrodkowe: zaburzenia nastroju i psychiczne (pobudzenie, bezsenność, lęk, depresja, skłonność do samobójstw, omamy, zespoły urojeniowe), koszmarne sny, ruchy mimowolne (atetotyczne, pląsawicze), dyskinezy.

Zaostrzenie objawów psychotycznych u chorych psychicznie. Wymioty i nudności (pobudzenie area postrema), brak apetytu. Zespół przełączenia on-off, który charakteryzuje się gwałtownymi zmianami w nasileniu objawów chorobowych. W fazie on pojawiają się ruchy mimowolne, w fazie off – nasila się zespół hipokinetyczny. Występuje on u 50% chorych stosujących lek powyżej 5 lat. Obwodowe działania niepożądane znoszone są w dużej mierze przez karbidopę.

Zmiany w obrębie układu sercowo-naczyniowego: zwiększenie częstotliwości rytmu serca, zaburzenia rytmu, rozszerzenie łożyska naczyniowego, hipotonia ortostatyczna, zwiększenie przesączania kłębuszkowego (wielomocz).

Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: brak łaknienia, nudności, wymioty, biegunka lub zaparcia, bóle brzucha, dyspepsja, suchość w ustach, krwawienia z przewodu pokarmowego u chorych na chorobę wrzodową.

Podczas długotrwałego stosowania zaburzenia hormonalne: zwiększenie wydzielania hormonu wzrostu, a zmniejszenie prolaktyny. Inne: zaburzenia widzenia, rozszerzenie lub rzadziej zwężenie źrenic, zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, przejściowe zmiany w wynikach badań laboratoryjnych: zmiany morfologii krwi (niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość, leukopenia, agranulocytoza), zwiększenie stężenia mocznika, bilirubiny i kwasu moczowego, zwiększenie stężenia glukozy w surowicy krwi, aktywności fosfatazy zasadowej i aminotransferaz, LDH, zmiany skórne: osutka, świąd skóry, obrzęki, zaczerwienienie, nadmierne pocenie się, wypadanie włosów; zwiększenie masy ciała, osłabienie słuchu; zatrzymanie lub nietrzymanie moczu, krwiomocz, priapizm.

Przedawkowanie
Objawy przedawkowania: bezsenność, ruchy mimowolne, splątanie, rzadziej zaburzenia rytmu serca, nudności i wymioty. Postępowanie: opróżnić żołądek, ocenić wydolność oddechowo-krążeniową, monitorować EKG, leczenie objawowe (można podać neuroleptyki).

Ciąża i laktacja - Karbidopa + lewodopa

Kategoria C.

Nie stosować w okresie karmienia piersią.

Dawkowanie - Karbidopa + lewodopa

Preparaty o standardowym uwalnianiu
Chorzy nieleczeni dotychczas lewodopą: najczęściej początkowa dawka wynosi 1/2 tabl. 250/25 1–2 ×/d lub 1 tabl. 100/25 3 ×/d. Następnie dawkę zwiększa się o 1/2 tabl. 250/25 lub o 1 tabl. 100/25 codziennie lub co 2. dzień do osiągnięcia pożądanego efektu terapeutycznego. Zwykle w ciągu 7 dni ustala się dawkę optymalną. Dawka optymalna zwykle wynosi 3–6 tabl. 250/25 lub 100/25. Maks. dawka dobowa wynosi 8 tabl. 250/25 lub 100/25.
Chorzy leczeni lewodopą w monoterapii: dawka powinna być tak dobrana, aby stanowiła 20% lub mniej dawki lewodopy stosowanej w monoterapii.
Chorzy leczeni lewodopą w skojarzeniu z innym inhibitorem dekarboksylazy: dawka lewodopy powinna wynosić tyle samo, co w preparatach złożonych stosowanych wcześniej. Następnie dawkę dobową dostosowuje się indywidualnie do 3–6 tabl. 250/25 lub 100/25, maks. dawka dobowa 8 tabl. 250/25 lub 100/25.

Preparaty o przedłużonym uwalnianiu
Preparaty o przedłużonym uwalnianiu stosuje się w przypadku występowania działań niepożądanych, jak fluktuacje, zespół on-off, zespół off, hipokinezje, objawy wyczerpania w trakcie leczenia preparatami krótko działającymi.
Chorzy nieleczeni dotychczas lewodopą początkowo 100/25 (pół tabletki o przedłużonym uwalnianiu) 2 ×/d. Dawkę można zwiększyć do 2 tabletek 200/50 2 ×/d.
Chorzy leczeni lewodopą w monoterapii. Zaleca się 1 tabl. (200/50, preparat o przedłużonym działaniu) 2–3 ×/d, następnie dawki i odstępy między nimi należy zwiększać lub zmniejszać indywidualnie u każdego chorego w zależności od efektu leczniczego nie częściej niż co 3 dni (zwykle dawka waha się w granicach 2–8 tabl. o przedłużonym działaniu, podawanych co 4–12 h w ciągu dnia).
Chorzy leczeni lewodopą z inhibitorem dekarboksylazy lewodopy: zaleca się podawać preparat o kontrolowanym uwalnianiu dostarczający choremu maks. o 10% więcej lewodopy w ciągu dnia niż w przypadku dotychczas podawanego preparatu klasycznego (podaje się co 4–8 h w ciągu czuwania). Jeżeli poszczególne dawki nie są równe, to wieczorem należy podawać mniejsze dawki. Następnie należy indywidualnie dostosowywać dawki, u niektórych chorych może być konieczne zwiększenie uprzednio stosowanej dawki lewodopy o 30%.

Nie należy nagle zaprzestawać podawania preparatów lewodopy ze względu na możliwość wystąpienia groźnego dla życia zespołu podobnego do złośliwego zespołu poneuroleptycznego.

Uwagi dla Karbidopa + lewodopa

Może upośledzać zdolność do prowadzenia pojazdów lub obsługi maszyn. W trakcie stosowania leku mogą wystąpić epizody nagłej senności lub snu (w ciągu dnia).

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych
Stosowanie preparatów zawierających lewodopę i karbidopę wpływa na oznaczenie stężenia mocznika, kwasu moczowego i glukozy w surowicy krwi, a także katecholamin, glukozy i związków ketonowych w moczu.

Preparaty na rynku polskim zawierające karbidopa + lewodopa